謝春梅，戴 崢，馬銀紅，宋金蕊，李曉濤，楊 克

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650102)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)或無法進(jìn)行時(shí)的首選治療[1，2]，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、患者舒適度和滿意度高等特點(diǎn)，還可避免體外循環(huán)開胸瓣膜置換術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥[3]。近年TAVR手術(shù)發(fā)展迅速，其適應(yīng)證已向中、低?；颊邤U(kuò)展[4-8]。長期居住于高海拔地區(qū)的人群，心臟病危險(xiǎn)因素不同于平原地區(qū)，如長期缺氧、高鹽高脂蛋白飲食等可能加重瓣膜鈣化程度。本研究總結(jié)本院TAVR手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)在高海拔地區(qū)實(shí)施TAVR手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣疾病的臨床效果進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月-2019年12月共13例在本院行TAVR手術(shù)的患者，其中男性9(69.23%)例，女性4(30.77%)例，平均年齡(72.62±5.27)歲，BMI(23.13±2.25)kg/m2，伴存有多種基礎(chǔ)疾病，患者長期居住地平均海拔(2263.90±526.75)m。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入2018年6月-2019年12月，在云南省阜外心血管病醫(yī)院實(shí)施TAVR手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中僅行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的患者；(2)資料不完整的患者。其中單純AS 7例，單純主動(dòng)脈瓣返流(aortic regurgitation，AR)2例，AS伴AR 4例，12例患者NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，7例患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，見表1。

表1 TAVR患者術(shù)前基本資料

1.2 TAVR手術(shù)及麻醉方法

術(shù)前行心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈+全主動(dòng)脈CT血管造影(multidetector computed angiographic，CTA)等檢查，重點(diǎn)評(píng)估術(shù)前有無心律失常、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、LVEF、流出道有無梗阻、心腔內(nèi)有無血栓、心臟瓣膜功能等，冠狀動(dòng)脈+全主動(dòng)脈CTA評(píng)價(jià)髂血管解剖、主動(dòng)脈瓣膜形態(tài)和瓣環(huán)直徑及鈣化程度、主動(dòng)脈竇及交界直徑、左右冠脈病變及開口距瓣膜距離等。手術(shù)在一體化雜交手術(shù)室進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇手術(shù)入路，再綜合術(shù)中所見判斷選擇合適型號(hào)瓣膜，術(shù)中利用經(jīng)食道超聲及血管造影判斷人工瓣膜位置、瓣周漏及冠脈情況。本院屬剛開展TAVR手術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術(shù)后返回ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡率等臨床效果。

1.4 數(shù)據(jù)來源

所有數(shù)據(jù)均來自住院病例、電話隨訪等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS23.0，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(Q1，Q3)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和麻醉

本研究中TAVR手術(shù)的血管入路，11例經(jīng)股動(dòng)脈，2例經(jīng)心尖。11例患者術(shù)中使用正性肌力藥或血管活性藥，1例置入瓣膜后發(fā)生嚴(yán)重低血壓、室顫，術(shù)中轉(zhuǎn)開胸行冠脈移植術(shù)，1例因嚴(yán)重瓣周漏植入瓣中瓣。中位手術(shù)時(shí)間4 h，中位帶氣管插管時(shí)間18 h，中位ICU停留時(shí)間1 d，中位手術(shù)后住院天數(shù)9 d，2例患者術(shù)中輸血，見表2。

2.2 人工瓣膜置入前和出院時(shí)心臟超聲結(jié)果對(duì)比

主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣最大前向血流速度、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差、N末端B型利鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)在瓣膜置入后均顯著降低，見表3。置入瓣膜前后的LVEDd和LVEF改善不明顯。

表2 TAVR患者手術(shù)及麻醉過程資料 [中位數(shù)(Q1，Q3)，n(%)]

表3 TAVR患者手術(shù)前后對(duì)比資料

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

12例患者成功置入人工瓣膜，6例患者新發(fā)生心律失常[1例高度房室傳導(dǎo)阻滯置入永久起搏器，2例心房顫動(dòng)(1例使用西地蘭后轉(zhuǎn)復(fù)，另1例隨訪心房顫動(dòng)持續(xù)存在)，3例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯]，3例肺部感染，2例下肢靜脈血栓形成，見表4。

表4 TAVR患者術(shù)后并發(fā)癥資[n，%]

2.4 術(shù)后隨訪

最短隨訪時(shí)間3月，最長隨訪時(shí)間18月?；颊咝g(shù)后3月內(nèi)無新發(fā)心房顫動(dòng)、腦卒中、嚴(yán)重血管事件等并發(fā)癥，10例患者NYHA Ⅱ級(jí)，2例NYHA Ⅰ級(jí)，1例患者出院3 d后死亡，1例術(shù)后3月未行心臟超聲。超聲評(píng)估主動(dòng)脈瓣瓣膜功能情況，瓣周漏情況無新發(fā)及進(jìn)展，術(shù)后三月和出院前主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣最大前向血流速度、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差、LVEF相比較，LVEF明顯改善，其他未見明顯改善，見表5。

表5 TAVR手術(shù)患者術(shù)后隨訪資料(n)

3 討論

自2002年Cribier等[9]行首例TAVR以來，全世界已有65個(gè)國家陸續(xù)開展，累計(jì)超過40萬例。我國TAVR手術(shù)發(fā)展較晚，截止2019年，已有200家中心開展TAVR手術(shù)，完成約4000余例[10]。云南省阜外心血管病醫(yī)院于2018年6月實(shí)施第1例TAVR手術(shù)，至2019年12月共13例，隨訪得知其中1例患者出院3 d后死亡。此例患者術(shù)前合并二尖瓣中重度狹窄和中大量反流、三尖瓣少中量反流。有研究報(bào)道[11]，嚴(yán)重AS患者接受TAVR手術(shù)，伴有其他瓣膜病變者較無伴存瓣膜病變患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。

本研究對(duì)13例患者的臨床效果分析得出，TAVR對(duì)高海拔地區(qū)主動(dòng)脈瓣膜病變患者的治療有效，患者出院時(shí)主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣最大前向血流速度、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差及NT-proBNP水平較手術(shù)前有明顯改善，術(shù)后3個(gè)月的LVEF和NYHA分級(jí)較出院時(shí)明顯提高，同對(duì)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院49例TAVR患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP的分析結(jié)果相似[12]。

高海拔地區(qū)與平原地區(qū)對(duì)比，高鹽高脂飲食習(xí)慣導(dǎo)致高血壓、血脂異常的發(fā)病率顯著增加[13]，成為促進(jìn)瓣膜退化性病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)病年齡可能更早，鈣化程度可能更嚴(yán)重，增加TAVR手術(shù)難度；另外高海拔地區(qū)患者缺氧可致交感神經(jīng)興奮及肺血管病變，引發(fā)瓣膜病患者左心功能不全出現(xiàn)早及多伴隨右心功能不全，術(shù)后心功能改善緩慢，固有肺血管病變、肺高壓等可導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增高且更難控制。本研究觀察發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后3例發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，提示在后續(xù)診療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前肺功能鍛煉及評(píng)價(jià)。

4 研究局限性

研究樣本量偏少，患者瓣膜病變復(fù)雜既有狹窄也有關(guān)閉不全病例，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。下一步將增大樣本量，獨(dú)立研究狹窄或反流病例，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步總結(jié)高海拔地區(qū)接受TAVR治療患者的臨床效果。