張立宏，張晶晶，楊幫國(guó)，張 戈

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650102)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是急性胸痛癥狀三大可能診斷之一，其發(fā)病率高，發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，死亡率也極高，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)治療，大部分患者將會(huì)快速死亡，故早期診斷十分重要。目前國(guó)內(nèi)確診大多采用超聲影像學(xué)檢查和全主動(dòng)脈多層螺旋CT血管成像(multi-slices CT angiography，MSCTA)[1]；D-二聚體(D-dimer，DD)作為纖維蛋白原降解產(chǎn)物，其濃度的升高代表纖維蛋白溶解的亢進(jìn)，其升高程度也和ADD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2]，是診斷主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層患者，其診斷敏感性已得到公認(rèn)[3]。然而DD升高程度在急性主動(dòng)脈夾層分型中的意義尚不清楚，目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)相關(guān)性研究，故設(shè)計(jì)了本研究。本研究旨在探索DD在急性主動(dòng)脈夾層診斷分型中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

分別選取本院2017年9月-2019年10月住院的急性主動(dòng)脈夾層患者95例，參考《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)(2017版)》急性主動(dòng)脈夾層Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)，分為Stanford A型和B型，按照分型將其分成2組，其中A組為Stanford A型45例，B組為Stanford B型50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以急性胸痛癥狀發(fā)病，通過(guò)超聲影像及MSCTA明確診斷為主動(dòng)脈夾層的患者；(2)首發(fā)癥狀至就診時(shí)間≤14 d的急性主動(dòng)脈夾層患者；(3)入院后2 h內(nèi)抽取血漿DD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；(2)亞急性和慢性主動(dòng)脈夾層患者(發(fā)病時(shí)間>14 d)；(3)外傷性主動(dòng)脈夾層患者；(4)合并有心肌梗死或肺栓塞等其他原因影響血漿DD濃度升高干擾判斷患者。

1.2 資料收集

觀察記錄研究對(duì)象的其它臨床資料，包括：年齡、心率、血壓、既往高血壓病史、吸煙史、血常規(guī)、DD、高敏肌鈣蛋白I(High-sensitivity troponin I，hsTNI)和氨基末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type-natriuretic peptido，NT-proBNP)等相關(guān)指標(biāo)。所有病史資料均來(lái)自于患者入院時(shí)及時(shí)采集(時(shí)間<12 h)，除住院期間最高體溫外，其余生命體征和所有實(shí)驗(yàn)室檢查均為患者入院時(shí)收集的第一次資料?；颊逥D均采用免疫散射比濁法檢測(cè)，SysmexCa7000型全自動(dòng)血凝儀分析，正常值<0.5 μg/mL。

A組患者收縮壓、舒張壓明顯低于B組(P<0.05)，而A組hsTNI顯著高于B組(P<0.05)。2組患者在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、呼吸、心率、入院時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板及住院期間最高體溫等統(tǒng)計(jì)上無(wú)差異，見表1。

表1 2組間一般情況統(tǒng)計(jì)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DD

根據(jù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(即血漿DD≥0.5 μg/mL為陽(yáng)性)，95例患者中81例患者均為陽(yáng)性，占比85.3%。A型夾層患者中DD陽(yáng)性患者顯著高于B型夾層患者(93.3% vs.78%，P=0.035)，且A型夾層患者的DD顯著高于B型夾層患者(3.330 vs.1.07 μg/mL，P<0.002)。

2.2 D-二聚體最佳截點(diǎn)

通過(guò)ROC曲線分析，A型夾層與B型夾層的DD最佳診斷界值為1.875 μg/mL，其敏感性為71.4%，特異性70.0%，AUC面積為0.714，95%可信區(qū)間為0.610-0.819，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者的DD的分析，進(jìn)一步探討了DD在急性主動(dòng)脈夾層分型診斷中的重要意義。本研究結(jié)果顯示：(1)急性A型主動(dòng)脈夾層血漿DD濃度顯著大于B型主動(dòng)脈夾層患者；(2)血漿DD濃度對(duì)于主動(dòng)脈夾層分型具有重要意義，即當(dāng)DD≥1.875 μg/mL時(shí)診斷A型主動(dòng)脈夾層可能性更大。

AAD是心血管系統(tǒng)的危重癥疾病，具有發(fā)病率高，病情緊急，病死率高等特點(diǎn)，美國(guó)統(tǒng)計(jì)的主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為7.7/10萬(wàn)[2]。我國(guó)臺(tái)灣統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為4.3/10萬(wàn)[4]，我國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)病率目前暫無(wú)精確統(tǒng)計(jì)，大概發(fā)病率為2～3.4/10萬(wàn)。死亡率也極高，如果不及時(shí)手術(shù)治療，住院期間A型主動(dòng)脈夾層死亡率高達(dá)79.1%，B型主動(dòng)脈夾層死亡率達(dá)57.1%[5]。診斷不及時(shí)耽誤治療是患者早期死亡的主要原因，故盡早診斷，把握先機(jī)，能為外科醫(yī)師爭(zhēng)取時(shí)間，挽救更多患者生命。2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[4]將血漿DD作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷主動(dòng)脈夾層，并作為I B類推薦，在發(fā)病24 h內(nèi)，如DD大于0.5 μg/mL時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%[4]，和本研究相符合。主要原因考慮為：A型主動(dòng)脈夾層撕裂口靠近主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣開放后產(chǎn)生瞬間巨大沖擊力，撕裂假腔范圍往往較B型主動(dòng)脈夾層多，且假腔供應(yīng)范圍內(nèi)部分微循環(huán)出現(xiàn)血液滯流，進(jìn)一步加劇了DD的升高；另外A型夾層靠近心臟，所涉及供血器官更多，除冠狀動(dòng)脈以外的全身供血，甚至累及冠狀動(dòng)脈撕裂時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌梗死，進(jìn)一步加重的全身低灌流情況，也是急性A型主動(dòng)脈夾層DD高于急性B型主動(dòng)脈夾層的原因之一，即急性主動(dòng)脈夾層DD濃度受其解剖累及程度和假腔形成大小等因素有關(guān)[6]。據(jù)此血漿DD在急性主動(dòng)脈夾層患者濃度升高已得到公認(rèn)[2，7]，但A型和B型主動(dòng)脈夾層治療方案存在很大差異，急性A型主動(dòng)脈夾層主要以及時(shí)采取開胸象鼻主動(dòng)脈弓置換治療為主[8，9]，而急性B型主動(dòng)脈夾層確診后主要以血管外科行微創(chuàng)介入支架植入主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療為主，故急性主動(dòng)脈分型診斷對(duì)患者接下來(lái)采取什么樣的手術(shù)方式起到?jīng)Q定性作用[10]；雖然目前診斷仍主要以影像學(xué)檢查[包括主動(dòng)脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、主動(dòng)脈超聲、主動(dòng)脈磁共振檢查]為主[1，11]，但影像學(xué)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，其次部分患者因病情危重低血壓休克等短時(shí)間內(nèi)不宜搬動(dòng)檢查，再者部分患者合并有嚴(yán)重肝腎功能不全不宜再使用造影劑行主動(dòng)脈CTA或磁共振檢查，此時(shí)床旁超聲可能會(huì)起到較好診斷作用，但超聲診斷率較低，40%～94.1%不等[12]，且個(gè)人主觀因素干擾較大，此時(shí)如能有一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合患者臨床癥狀能快速幫助診斷，及時(shí)幫助醫(yī)務(wù)工作者初步明確診斷非常重要。

通過(guò)對(duì)本院95例患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，采用ROC曲線診斷性評(píng)估方法分析得出，血漿DD≥1.875 μg/mL時(shí)診斷急性主動(dòng)脈夾層A型有參考意義，血漿DD<1.875 μg/mL時(shí)診斷急性主動(dòng)脈夾層B型有參考意義；雖然DD升高對(duì)急性主動(dòng)脈夾層診斷意義已得到公認(rèn)，但目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)對(duì)于DD數(shù)值在其分型上研究仍較少，本文雖對(duì)此做了相應(yīng)統(tǒng)計(jì)，初步得出一定的結(jié)論，但終究樣本量仍偏少，僅作為各位醫(yī)務(wù)工作者參考，期望有更大樣本量和關(guān)于DD在主動(dòng)脈夾層分型中的文章發(fā)表。