姜愛萍，李星寰

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650102)

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries，TGA)包括完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(dextrotransposition of the great arteries，D-TGA)與矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(congenitally corrected TGA，CC-TGA)；D-TGA發(fā)病率約為每10 000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中2例[1]，CC-TGA發(fā)病率約為每33 000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中1例[2]。目前，D-TGA的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法為大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(arterial switch operation，ASO)；CC-TGA由于合并多種心臟畸形，病理生理改變復(fù)雜，臨床癥狀多樣，需要接受個(gè)體化外科治療。本院自2017年9月-2022年7月共收治TGA患者10例，其中D-TGA患者4例，均為兒童，CC-TGA患者6例，3例為兒童，3例為成人，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性研究，納入2017年9月-2022年7月在云南省阜外心血管病醫(yī)院接受外科治療的TGA患者共10例，其中D-TGA患者4例，CC-TGA患者6例，患者術(shù)前基本資料見表1。

表1 接受外科治療的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者術(shù)前臨床資料

1.2 外科手術(shù)方法

4例D-TGA患者均接受ASO手術(shù)。

6例CC-TGA患者中，3例為兒童，2例患兒一期行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，以期在緩解癥狀的同時(shí)鍛煉左心室功能，再擇期完成雙心室解剖矯治；其中1例患兒由于肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)后脈搏氧飽和度難以維持在75%以上，同期行雙向Glenn手術(shù)(上腔靜脈與肺動(dòng)脈端側(cè)吻合連接手術(shù))。另外1例患兒由于就醫(yī)年齡較大，左心室退化明顯且已失去心肌重塑性，無雙心室矯治可能，本次入院一期行雙向Glenn手術(shù)，將最終完成全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)(單心室矯治)。另外3例患者為成人，均接受了解剖三尖瓣(功能二尖瓣)置換手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪

記錄患者住院死亡率、早期死亡率(術(shù)后30 d內(nèi)死亡)、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)等情況。所有患者出院后1、3、6和12個(gè)月常規(guī)回院復(fù)查，之后每年復(fù)查一次，復(fù)查時(shí)評(píng)估一般情況和超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié)果

患者無住院死亡與早期死亡。2例患者術(shù)后接受再次手術(shù)干預(yù)，其中1例D-TGA患兒術(shù)后第一天夜間由于循環(huán)難以維持，床旁超聲提示疑似左心房血塊壓迫，急診行開胸血腫清除術(shù)，其后臨床過程平穩(wěn)；1例CC-TGA患兒行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)加雙向Glenn手術(shù)，術(shù)后第一天夜間缺氧癥狀加重，考慮肺動(dòng)脈環(huán)縮帶過緊導(dǎo)致肺血流過少，急診行肺動(dòng)脈環(huán)縮擴(kuò)大術(shù)并拆除雙向Glenn手術(shù)，其后臨床過程平穩(wěn)?；颊咝g(shù)中術(shù)后信息見表2，所有患者出院后在隨訪期間內(nèi)尚未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表2 接受外科治療的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者術(shù)中術(shù)后臨床資料

3 討論

3.1 D-TGA的外科治療

D-TGA的特征為心室-大動(dòng)脈連接不一致：左室發(fā)出肺動(dòng)脈，右室發(fā)出主動(dòng)脈；如果沒有合并額外的心臟畸形，為室間隔完整的(TGA-intact ventricular septum，TGA-IVS)，如果合并其它的心內(nèi)心外畸形，則是復(fù)雜D-TGA，包括合并室間隔缺損(TGA-VSD，約占病例總數(shù)的45%)、合并左室流出道狹窄(約占病例總數(shù)的25%)、合并主動(dòng)脈弓縮窄(約占病例總數(shù)的5%)[3]。ASO通過解剖學(xué)矯治重建心室-大動(dòng)脈連接的一致性，已成為TGA-IVS 與TGA-VSD的標(biāo)準(zhǔn)外科治療術(shù)式，心房調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Mustard術(shù)或Senning術(shù))作為一種歷史性的治療方式僅用于非常有限的患者。

3.1.1 D-TGA外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

TGA-IVS最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為出生后3周內(nèi)，否則隨著肺循環(huán)阻力下降不可避免的發(fā)生左心室退化。在患兒出生后第1周的末期就可考慮擇期ASO，對(duì)于出生后嚴(yán)重紫紺的患兒，為避免球囊房間隔造口術(shù)甚至可以在出生后幾小時(shí)內(nèi)接受ASO[3]。患兒最晚應(yīng)該在出生后2個(gè)月內(nèi)接受ASO，大于2個(gè)月的患兒建議一期行左心室訓(xùn)練，待左心室心肌質(zhì)量大于(35±5)g/m3的安全閾值后二期再行ASO。對(duì)于錯(cuò)過最佳手術(shù)年齡的患兒，若術(shù)中測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓不足主動(dòng)脈的1/2，一期采用肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)同時(shí)擴(kuò)大房間隔缺損，將主肺動(dòng)脈近心端收縮壓提升至主動(dòng)脈收縮壓的70%左右，以此鍛煉左心室，為保證吸入氧濃度FiO260%～70%時(shí)患兒脈搏氧飽和度達(dá)到75%以上，必要時(shí)可同期加行體肺分流術(shù)增加肺循環(huán)供血[4]。隨著外科技術(shù)發(fā)展與嬰幼兒ECMO技術(shù)不斷成熟，國(guó)外經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在有ECMO支持的背景下，可以把TGA-IVS一期ASO的治療時(shí)間窗延長(zhǎng)到出生后6個(gè)月[5]。對(duì)于TGA-VSD，由于合并室間隔缺損存在心內(nèi)分流，患兒不容易發(fā)生左心室退化，但當(dāng)不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，肺循環(huán)血量過多最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。TGA-VSD患兒的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為出生后6個(gè)月，合并重度肺動(dòng)脈高壓將嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后甚至成為手術(shù)禁忌癥。對(duì)于大于6個(gè)月的患兒，可先通過藥物治療(如內(nèi)皮素受體拮抗劑和西地那非等)或行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)限制肺血后，二期行ASO。本院收治的4名D-TGA患兒均一期完成ASO，目前預(yù)后良好，其中：2例TGA-IVS患兒入院時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但術(shù)中測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為主動(dòng)脈根部壓力的1/2～2/3，充分評(píng)估后認(rèn)為患兒左室功能尚且保留，可耐受一期ASO，手術(shù)過程順利；2例TGA-VSD患兒，1例符合一期ASO指征，另1例入院時(shí)已合并中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)前接受規(guī)律藥物治療后右心導(dǎo)管檢查提示吸氧后肺循環(huán)阻力明顯下降，故一期行ASO治療，目前恢復(fù)良好。

3.1.2 ASO的預(yù)后

ASO手術(shù)在我國(guó)開展了20多年，相關(guān)大樣本量長(zhǎng)期隨訪的臨床研究較為有限。2017年青島阜外心血管病醫(yī)院報(bào)道了2006年6月-2012年12月在該院接受ASO手術(shù)患者的隨訪，結(jié)果顯示，納入的156例TGA患兒均在新生兒期接受ASO手術(shù)，術(shù)中無死亡病例，92例(58.97%)由于心肌水腫延遲關(guān)胸，21例(13.46%)發(fā)生術(shù)后感染，8例(5.13%)發(fā)生新建肺動(dòng)脈狹窄，18例(11.54%)發(fā)生低心排綜合征，17例(10.90%)發(fā)生呼吸道異常，13例(8.33%)發(fā)生心律失常，10例(6.41%)發(fā)生吻合口出血，其他并發(fā)癥9例(5.77%)；術(shù)后5年死亡率18.59%，再手術(shù)率12.82%；冠狀動(dòng)脈異常、低心排綜合征是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素[6]。2020年廣東省心血管病研究所通過雙向隊(duì)列研究，納入了1997年至2016年接受ASO的患者共571例，報(bào)道的術(shù)后總死亡率和住院死亡率分別為 16.3%和15.1%，5年、10年和15年的累積生存率分別為83.3%、82.8%和82.8%[7]。國(guó)外開展ASO手術(shù)早于我國(guó)近20年，目前國(guó)外大型醫(yī)療中心報(bào)道的ASO早期術(shù)后死亡率約3%，若合并室間隔缺損，住院期間死亡率可能達(dá)到6.4%；10年生存率為88%～94%，10年內(nèi)無需二次手術(shù)患者約占82%，其中96.7%的患者可繼續(xù)存活至術(shù)后25年，期間二次干預(yù)率為3.8%；患者成年后主要面臨的術(shù)后晚期并發(fā)癥包括：冠狀動(dòng)脈阻塞，進(jìn)行性的新建主動(dòng)脈的擴(kuò)張，進(jìn)行性的新建肺動(dòng)脈的狹窄和右室流出道梗阻[8]。歐洲一項(xiàng)最近發(fā)表的回顧性研究納入了490名ASO術(shù)后患者并進(jìn)行了43年的隨訪。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于順利出院的ASO患者，10年總體生存率為97.9%，20年為94.5%，30年和40年均為94.5%，總體預(yù)后良好[9]。隨著我國(guó)復(fù)雜先心病早期篩查與診療體系的穩(wěn)步完善，越來越多的患兒將在手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)就診，ASO手術(shù)預(yù)后將逐漸達(dá)到國(guó)際水平。

3.2 CC-TGA的外科治療

CC-TGA 的特征為心房心室連接不一致，且心室大動(dòng)脈連接不一致，呈現(xiàn)為右心房-左心室-肺動(dòng)脈連接，左心房-右心室-主動(dòng)脈連接。約80%的CC-TGA患者合并其它心臟畸形，包括室間隔缺損(60%～80%)、左室流出道狹窄(25%～50%)、主動(dòng)脈縮窄與弓發(fā)育不良(約10%)、三尖瓣Ebstein 樣畸形(約30%)、右位心和中位心(20%～25%)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常(15%～50%)、內(nèi)臟反位(5%～8%)[10，11]。不合并室間隔缺損與左室流出道狹窄的CC-TGA患者可生存至成年而無須任何治療，在疾病后期由于形態(tài)學(xué)右心室功能減退與解剖三尖瓣(功能二尖瓣)反流，需行解剖三尖瓣(功能二尖瓣)置換手術(shù)。本院完成3例成人CC-TGA患者解剖三尖瓣(功能二尖瓣)置換手術(shù)，一般認(rèn)為該類手術(shù)應(yīng)運(yùn)用在心室射血分?jǐn)?shù)保留(至少>40%)的患者[12]。對(duì)于兒童時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)功能障礙與中度以上三尖瓣反流的患者，如果就診時(shí)年齡較大，心室失去重塑性，一般認(rèn)為此類患者已經(jīng)失去手術(shù)矯治的機(jī)會(huì)，可按照心力衰竭的處理策略治療，必要時(shí)考慮心臟移植。對(duì)于有機(jī)會(huì)接受外科矯治的患者，根據(jù)合并心臟畸形不同、形態(tài)學(xué)右心室與形態(tài)學(xué)左心室功能不同、年齡不同，需選擇個(gè)體化外科治療方案，包括肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，和解剖矯治手術(shù)包括雙心室矯治、“一個(gè)半”心室矯治、單心室矯治。肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)除作為一期手術(shù)進(jìn)行限制肺血或左心室功能鍛煉外，還是一種緩解性治療方法，它通過增加左心室壓力以減少室間隔左移，可以減輕三尖瓣反流并穩(wěn)定右心室、室間隔、左心室和瓣下結(jié)構(gòu)的正常解剖位置。解剖矯治手術(shù)術(shù)式的選擇一般根據(jù)各醫(yī)療中心臨床經(jīng)驗(yàn)決定，可行雙調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)(心房調(diào)轉(zhuǎn)+ASO)、心房調(diào)轉(zhuǎn)+雙動(dòng)脈根部調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)、心房調(diào)轉(zhuǎn)+Rastelli手術(shù)(內(nèi)隧道外管道手術(shù)，建立室間隔至主動(dòng)脈內(nèi)隧道與右心室外管道至肺動(dòng)脈連接)、 心房調(diào)轉(zhuǎn)+Rastelli+雙向Glenn手術(shù)(“一個(gè)半”心室矯治術(shù))，F(xiàn)ontan手術(shù)(單心室矯治手術(shù))。2021年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院回顧了2004年8月-2019年5月在該院完成解剖矯治手術(shù)的120例CC-TGA患兒，其中：49例單純CC-TGA接受雙調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)；33例合并限制性室間隔缺損/左心室流出道狹窄/異位心或右心室功能不良，接受Mustard+Rastelli+雙向Glenn手術(shù)；24例合并非限制性室間隔缺損及左心室流出道狹窄，接受Senning+Rastelli手術(shù)；14例合并遠(yuǎn)離性室間隔缺損及左心室流出道狹窄，接受Senning+雙動(dòng)脈根部調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)[13]。北美地區(qū)一項(xiàng)最新發(fā)表的研究通過收集The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database(STS-CHSD)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析了985例CC-TGA患者外科治療手術(shù)類型與相關(guān)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥[14]。研究結(jié)果顯示，患者主要接受了Fontan手術(shù)、雙調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)、心房調(diào)轉(zhuǎn)+Rastelli手術(shù)、三尖瓣置換或成形、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和心臟移植；其中心房調(diào)轉(zhuǎn)+Rastelli手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均最高，分別為8.4%、71.4%、38.2%，雙調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)為5.7%、61.8%、31.7%，F(xiàn)ontan手術(shù)為2.6%、51.6%、24.1%。總之，CC-TGA的外科治療策略仍在探索中，需要更多的臨床證據(jù)支持。

綜上所述，TGA患者外科治療策略的制定充滿挑戰(zhàn)。對(duì)于D-TGA患者，ASO是外科治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，還需更多臨床循證證據(jù)的累積。而對(duì)于CC-TGA患者，目前尚無外科治療標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化治療策略多根據(jù)各個(gè)醫(yī)療中心臨床經(jīng)驗(yàn)決定，這也是先天性心臟病外科治療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平的體現(xiàn)，更是亟待攻克的難關(guān)。