楊宏波，潘家華，張戈軍，唐永研，高建斌，郭 濤

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 結(jié)構(gòu)病區(qū)，云南 昆明 650102)

房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)是最常見的成人先天性心臟病，占到了總先心病負(fù)擔(dān)的15.4%，且出生發(fā)生率在逐年增加，從0.452‰(1970-1974年)增加到了2.858%(2010-2017年)，在低收入國家形勢更加嚴(yán)峻[1]。1974年King等[2]首先使用封堵器介入技術(shù)成功，隨著介入技術(shù)及封堵器的不斷改進(jìn)，尤其是1997年Apltazer封堵器的使用，介入封堵因?yàn)槠涑晒β矢摺?chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，很快取代外科修補(bǔ)成為了ASD治療的首要方法[3-6]。復(fù)雜ASD是指繼發(fā)性型ASD具有直徑大、邊緣不足、低齡低體重、多孔中的一個(gè)或者多個(gè)特征[7]，通常不適合行介入治療而建議行外科修補(bǔ)手術(shù)，但不同封堵技術(shù)的涌現(xiàn)和合理應(yīng)用，介入封堵成為了復(fù)雜ASD的一個(gè)選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2018年1月-2019年12月在云南省阜外心血管病醫(yī)院介入封堵的924例ASD患者，其中256例復(fù)雜ASD患者，基本情況見表1。

表1 ASD患者一般情況[n(%)]

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)雜ASD具有如下特征之一[8-10]：(1)兒童年齡小于1歲或者體重<10 kg；(2)超聲測得任一個(gè)徑線直徑≥25 mm；(3)多孔房缺；(4)缺損后緣/下緣短或者柔軟(同時(shí)具有多個(gè)特征按此順序規(guī)定優(yōu)先級進(jìn)行分類)。

非復(fù)雜ASD：(1)年齡≥2歲；(2)繼發(fā)孔型ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36 mm的左向右分流ASD；(3)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

屬于以下分類或者合并疾病：(1)原發(fā)孔ASD；(2)合并嚴(yán)重肺動脈高壓或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(3)缺損直徑>44 mm。

介入手術(shù)患者均在術(shù)前取得患者或者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 超聲

所有患者均進(jìn)行經(jīng)胸或者經(jīng)食道超聲檢查評估，經(jīng)胸超聲窗好或者兒童不使用經(jīng)食道超聲[11]。經(jīng)胸包括胸骨旁短軸、心尖四腔和劍下切面，經(jīng)食道超聲可以對缺損數(shù)目、直徑、邊緣和毗鄰關(guān)系、房間隔總長和膨出瘤的評估[12]。

1.2.2 介入封堵

成人患者在局麻下、年齡<10歲在全麻下行介入手術(shù)，給予肝素100 μ/kg，穿刺右股靜脈并置入5F血管鞘，經(jīng)0.035″導(dǎo)絲引導(dǎo)多功能管至左上肺靜脈或者上腔靜脈，交換260 cm加硬導(dǎo)絲并送入輸送鞘，封堵器經(jīng)輸送鞘送至左房后，回撤系統(tǒng)順序釋放左房盤和右房盤，在射線下左前斜位確認(rèn)封堵器形態(tài)和牽拉試驗(yàn)，超聲再次評估無殘余分流、封堵器形態(tài)和位置合適后釋放[13]。

1.2.3 特殊技術(shù)

常規(guī)釋放方法不能成功，可考慮使用特殊技術(shù)或者3D打印輔助診斷，封堵器不能成型的常見原因有ASD位置靠上、邊緣不足、左房過小、心臟轉(zhuǎn)位等。

1.2.3.1 肺靜脈釋放法

左房盤在肺靜脈里打開并保持未展開形態(tài)，回撤輸送鞘至右房盤釋放出并回貼至房間隔，快速從肺靜脈牽拉出左房盤，即刻在X線下左前斜位觀察封堵器形態(tài)[14，15]。

1.2.3.2 頂左房壁釋放法

左房盤不進(jìn)入肺靜脈，而是頂房壁釋放，且右房盤成型可跨房間隔或者右房內(nèi)，快速回撤系統(tǒng)使封堵器夾住房間隔[7]。

1.2.3.3 輸送鞘預(yù)塑形

包括預(yù)先對輸送外鞘頭端進(jìn)行斜切或者對頭端進(jìn)行塑彎，特殊情況下可經(jīng)頸靜脈使用可調(diào)彎鞘、特殊硬鞘和側(cè)孔鞘輔助技術(shù)[16-19]。

1.2.3.4 導(dǎo)管、球囊和封堵器輔助技術(shù)使用

導(dǎo)管、輸送鞘或者測量球囊跨間隔，在輔助下左房盤不會滑回右房，多孔型房缺使用多跟鞘管輔助通過，互相輔助順序釋放封堵器使位置固定形態(tài)良好[20-23]。

1.2.3.5 改良輸送鞘回撤技術(shù)

輸送鞘不直接進(jìn)入左房，而是先上至上腔靜脈，回撤彈入左房，再順序釋放左房盤和右房盤[24]。

1.3 對比分析

分為復(fù)雜ASD與非復(fù)雜ASD組，復(fù)雜ASD又分為低齡低體重、大ASD、多孔ASD和邊緣不足ASD組和是否使用特殊封堵技術(shù)亞組，比較封堵成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量和率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜ASD封堵

低齡低體重組有1例未成功，原因?yàn)榉舛潞笮穆杉纯套優(yōu)镮II°房室傳導(dǎo)阻滯；大ASD組常規(guī)封堵有2例未成功，均為合并嚴(yán)重肺動脈高壓；多孔ASD組9例殘余分流；邊緣不足特殊技術(shù)組有1例封堵未成功，原因?yàn)楹?下緣邊短軟，復(fù)雜ASD封堵與非復(fù)雜ASD組相比，體重、邊緣、缺損大小和封堵器大小有差異(P<0.05)，術(shù)中心律失常在復(fù)雜ASD封堵過程中明顯(P<0.001)，但術(shù)后相當(dāng)，常規(guī)封堵組發(fā)生1例封堵器脫落，圍術(shù)期最常發(fā)生的并發(fā)癥是術(shù)后頭暈、惡心(12.87%)，但各亞組間無明顯差異，見表2。

表2 ASD封堵數(shù)據(jù)

2.2 特殊技術(shù)應(yīng)用

特殊技術(shù)使用最多的是改良輸送鞘回撤技術(shù)(56.76%)，見表3。

表3 特殊技術(shù)應(yīng)用[n(%)]

3 討論

既往對于復(fù)雜ASD介入的研究少，部分研究也只納入其中一種類型，本研究統(tǒng)計(jì)了所有類型的復(fù)雜ASD封堵手術(shù)，采取了多種介入方法，有效的比較了介入在此類患者中施行的安全和有效性。對于低齡低體重的病例，根據(jù)缺損大小、邊緣及體重綜合考慮，目前多推薦在體重>8 kg、封堵器/體重<1.5且邊緣充足的情況下嘗試，封堵后要重點(diǎn)觀察二尖瓣有無受影響和是否發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯(0.22%～1%)[25]。對于大ASD常常合并邊緣不足，缺損距離大動脈側(cè)的邊緣為0 mm，封堵器可以呈八字型抱住大動脈，但潛在的大動脈瘺風(fēng)險(xiǎn)(0.05%～0.46%)[26]，在邊緣不足、范圍不同時(shí)累及下和后緣的情況下，成功率同中央型ASD，超聲在大動脈短軸上對大動脈對側(cè)邊緣的評估可以判斷下腔邊緣不足累及的范圍。大封堵器可能引起嚴(yán)重緩慢型心律失常(0.2%～0.43%)[27]，也可能引起房顫概率增加(11%)[28]，因此應(yīng)加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)行起搏器治療或者增加抗凝治療。

封堵不成功的原因多為對缺損大小和邊緣判斷，因此建議在封堵前超聲醫(yī)生和術(shù)者再次行超聲檢查，必要時(shí)經(jīng)食道超聲檢查或者3D打印輔助診斷。封堵前常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，對于肺高壓患者需謹(jǐn)慎封堵，或者使用帶孔封堵器，封堵試驗(yàn)作用有限。

本研究局限于來源為單中心且數(shù)據(jù)少，同時(shí)復(fù)雜先心病具有多個(gè)特征相互影響，對亞分類和技術(shù)與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系討論不夠。

復(fù)雜ASD使用合適的技術(shù)封堵是安全、有效的，特殊技術(shù)單用或復(fù)合使用值得推廣。