靳 茜 李小科 張嘉鑫 張寧怡 曹 旭 郭紫薇 葉永安△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京， 100700) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究院

乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界范圍內(nèi)重要的公共健康問(wèn)題。中國(guó)被列為HBV中度流行區(qū)(5.00%～7.99%)，其中20歲以上HBV感染占比超90%[1]。慢性乙型肝炎(CHB)是HBV持續(xù)感染6個(gè)月以上所引起的肝臟慢性炎癥性疾病[2]。根據(jù)最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)慢性HBV感染者約8 600萬(wàn)例，其中CHB患者約3 232萬(wàn)例[3]。CHB患者罹患HBV相關(guān)并發(fā)癥，例如肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。臨床上，CHB的治療依然面臨著HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低、HBsAg清除率低等問(wèn)題，對(duì)于CHB的研究道阻且長(zhǎng)[5]。本文通過(guò)檢索中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心從建庫(kù)起至2020年12月31日已注冊(cè)的關(guān)于CHB的臨床研究，分析我國(guó)CHB的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)，對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行詳細(xì)分析，以期為日后的臨床及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選 檢索中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(http://www.chictr.org.cn/index.aspx)注冊(cè)的CHB的臨床研究，以“CHB”“HBV”“乙型肝炎”“慢性乙型肝炎”“慢性乙型肝炎病毒感染”“HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎”“HBeAg陰性慢性乙型肝炎”“慢性乙型病毒性肝炎”“病毒性肝炎”為檢索詞，分別檢索“注冊(cè)題目”和“研究疾病名稱”，檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2020年12月31日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為CHB患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版》[2]，年齡為18周歲及以上，性別不限；②研究疾病僅為CHB；③研究類型包括干預(yù)性研究、觀察性研究、診斷試驗(yàn)、基礎(chǔ)科學(xué)研究(臨床試驗(yàn)注冊(cè)中對(duì)于臨床相關(guān)指標(biāo)的研究)、病因?qū)W/相關(guān)因素研究、預(yù)后研究、流行病學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全以及注冊(cè)信息有誤、重復(fù)注冊(cè)的研究。

1.2 資料提取 提取內(nèi)容包括：①注冊(cè)號(hào)、題目、年份、注冊(cè)機(jī)構(gòu)、省份、樣本量；②研究類型(干預(yù)性研究、觀察性研究、診斷試驗(yàn)、基礎(chǔ)科學(xué)研究、病因?qū)W/相關(guān)因素研究、預(yù)后研究、流行病學(xué)研究)；③主要干預(yù)措施、具體藥物、觀察指標(biāo)。依據(jù)注冊(cè)號(hào)和題目，剔除重復(fù)注冊(cè)的研究。

1.3 作圖工具 折線圖和餅圖使用Excel 2010繪制，熱圖使用微生信網(wǎng)站(http://www.bioinformatics.com.cn/)繪制。

2 結(jié)果

2.1 研究項(xiàng)目數(shù)量 共檢索到1 282項(xiàng)研究，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入165項(xiàng)研究。

2.2 研究項(xiàng)目注冊(cè)年份 資料顯示，2006年開(kāi)始出現(xiàn)CHB的臨床試驗(yàn)注冊(cè)，2012年達(dá)到小高峰(年注冊(cè)量為17項(xiàng))，隨后年注冊(cè)量下降，2015年達(dá)低谷(年注冊(cè)量?jī)H2項(xiàng))。從2015年起，CHB的年注冊(cè)量呈平穩(wěn)中有所增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，2019年達(dá)24項(xiàng)，見(jiàn)圖1。

圖1 CHB臨床研究年度注冊(cè)情況

2.3 研究機(jī)構(gòu)的地域分布 納入的165項(xiàng)臨床研究覆蓋全國(guó)18個(gè)省(自治區(qū))、4個(gè)直轄市。其中，注冊(cè)數(shù)量前5位的分別為北京市32項(xiàng)(19.4%)、廣東省27項(xiàng)(16.4%)、上海市25項(xiàng)(15.2%)、浙江省15項(xiàng)(9.1%)和四川省14項(xiàng)(8.5%)，其他省份注冊(cè)數(shù)量則相對(duì)較少，見(jiàn)圖2。

圖2 研究機(jī)構(gòu)地域分布

2.4 研究項(xiàng)目類型 165項(xiàng)研究中，以干預(yù)性研究78項(xiàng)(47.3%)和觀察性研究64項(xiàng)(38.8%)為主，病因?qū)W/相關(guān)因素研究16項(xiàng)，基礎(chǔ)科學(xué)研究4項(xiàng)，預(yù)后研究、流行病學(xué)研究、診斷性試驗(yàn)各1項(xiàng)，占比相對(duì)較少。

2.5 干預(yù)措施

2.5.1 干預(yù)措施的分類 對(duì)納入的165項(xiàng)研究中涉及干預(yù)措施及臨床療效的105項(xiàng)研究進(jìn)行深入分析。干預(yù)措施可以分為：針對(duì)“病毒因素為主”的抗病毒療法；針對(duì)“宿主因素為主”的干擾素治療、免疫療法、中西醫(yī)結(jié)合治療；以及二者的聯(lián)合治療。其中，聯(lián)合治療數(shù)量最多(41項(xiàng)，占56%)，其次為針對(duì)“宿主因素為主”(21項(xiàng)，占29%)和針對(duì)“病毒因素為主”(11項(xiàng)，占15%)的治療方案。見(jiàn)圖3。

圖3 不同干預(yù)措施所占比例

2.5.2 不同年份核苷(酸)類似物(NAs)應(yīng)用情況 不同的NAs的研究情況也有所差別。圖中方塊顏色越深，代表藥物在該年份干預(yù)性試驗(yàn)中出現(xiàn)次數(shù)越多。由圖4可知，拉米夫定(LAM)和阿德福韋酯(ADV)在2008～2012年出現(xiàn)頻率較高。恩替卡韋(ETV)作為一線用藥，2009年應(yīng)用后，從2012年至今一直是研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，出現(xiàn)頻率較高的為抗病毒一線用藥ETV、富馬酸替諾福韋酯(TDF)、富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)，2020年對(duì)于NAs的研究聚焦于TAF。

圖4 不同年份NAs使用情況

2.5.3 中醫(yī)治法分類 對(duì)明確提及處方及藥物的16項(xiàng)中西醫(yī)結(jié)合治療研究中涉及的中醫(yī)治法進(jìn)行分析。處方中藥物未詳細(xì)說(shuō)明的研究，參考發(fā)表文獻(xiàn)歸納其主要治法[6-10]。根據(jù)分析結(jié)果，可將CHB的中醫(yī)治則概括為扶正和祛邪兩個(gè)主要方向，這與中醫(yī)治療慢性感染性疾病的思路相符[11]。扶正以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎為主，其中健脾法使用最多；祛邪以清熱、利濕、解毒為主，其中清熱法使用最多。見(jiàn)表1，圖5。

表1 中醫(yī)治法總結(jié)

圖5 中醫(yī)治法分類

2.6 療效指標(biāo)

2.6.1 療效指標(biāo)分類 對(duì)納入的165項(xiàng)研究的療效指標(biāo)進(jìn)行分析，分為以下3類：(1)中醫(yī)證候評(píng)分。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①肝功能(ALT、AST、TBil、Alb、PT、PTA、INR、γ-GT、ALP、AFP等)；②HBV血清學(xué)檢測(cè)：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；③HBV病毒學(xué)檢測(cè)：HBV DNA定量、HBV DNA基因分型、耐藥突變株檢測(cè)等；④HBV新型標(biāo)志物檢測(cè)：HBV RNA定量、乙型肝炎病毒核心相關(guān)抗原(HBcrAg)。(3)影像學(xué)檢查：①腹部超聲檢查；②CT；③MRI。

2.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)療效指標(biāo)中包含肝功能、HBV血清學(xué)檢測(cè)、HBV DNA的144個(gè)臨床研究進(jìn)行分析。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查組合占比

3 討論

臨床試驗(yàn)注冊(cè)是臨床試驗(yàn)領(lǐng)域的重要變革，它是通過(guò)研究者在臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心的網(wǎng)站上公布臨床試驗(yàn)研究?jī)?nèi)容，來(lái)促進(jìn)臨床試驗(yàn)的透明度和增加結(jié)果的可靠性[12]。從注冊(cè)信息來(lái)看，近年來(lái)CHB的臨床注冊(cè)研究逐年增加，年注冊(cè)量呈穩(wěn)中有增的態(tài)勢(shì)。從分布城市來(lái)看，北京市、廣東省、上海市的注冊(cè)量居于前3位，可能與該病種項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)牽頭單位地域分布、人才儲(chǔ)備、科研經(jīng)費(fèi)投入等相關(guān)，故其注冊(cè)量居于前位[13]。從注冊(cè)研究性質(zhì)上看，大部分為多中心研究，這也提示對(duì)于以CHB為代表的，密切關(guān)系民生需求的慢性重大疾病的研究，研究資源多聚焦于優(yōu)勢(shì)團(tuán)隊(duì)組織的全國(guó)性科研。納入的165項(xiàng)研究中以干預(yù)性研究為主，其次為觀察性研究，其他類型的研究則相對(duì)較少。

3.1 治療方案現(xiàn)狀研究 CHB的治療目標(biāo)在于清除病毒和恢復(fù)宿主抗病毒免疫應(yīng)答，故治療方案也分為兩種方向，一種主要從“病毒因素”著手，如抗病毒治療；另一種主要從“宿主因素”著手，包括干擾素治療、免疫療法、糞菌移植治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等。

針對(duì)“病毒因素”的抗病毒治療，其主要藥物為NAs，NAs主要通過(guò)抑制多聚酶等有效抑制HBV DNA復(fù)制，但面臨停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題[14，15]。TAF作為最新一代抗病毒藥物，在保留高耐藥屏障和強(qiáng)效抗病毒作用之外，劑量及副作用較TDF減少，是目前臨床一線的主要用藥，也是現(xiàn)階段臨床研究的焦點(diǎn)。但是，TAF解決的主要是藥物安全性和效率問(wèn)題，對(duì)臨床效果的提升并沒(méi)有質(zhì)的改變。而且在新的藥物出現(xiàn)前，僅從抗病毒(尤其是NAs)單角度的治療，其療效有限。針對(duì)“宿主因素”的藥物主要為干擾素，干擾素可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能，促進(jìn)CHB患者的HBsAg清除或血清轉(zhuǎn)化[16]，但面臨給藥方式不便及副作用等問(wèn)題[17]。由于NAs和干擾素都無(wú)法清除共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA),不能有效抑制病毒蛋白(如HBsAg)的表達(dá)，故很難達(dá)到臨床治愈(HBsAg消失)[18]。

單純使用一種治療手段難以取得理想療效，基于本次研究也可發(fā)現(xiàn)，臨床研究一方面致力于藥物的聯(lián)合治療，以求進(jìn)一步提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率；另一方面，治療從HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換開(kāi)始就屬于臨床難點(diǎn)，必須發(fā)揮“宿主”的重要作用，所以開(kāi)始轉(zhuǎn)換思路，用糞菌移植、免疫療法等治療方案來(lái)發(fā)揮“宿主”的重要作用。

3.1.1 干擾素(IFN-α)和NAs的聯(lián)合治療 IFN-α和NAs的聯(lián)合治療包括起始聯(lián)合和序貫治療(在NAs/Peg-IFN-α基礎(chǔ)上“加用”或“換用”Peg-IFN-α/NAs)。研究表明，與接受Peg-INFα-2a單藥治療的患者相比，Peg-IFNα-2a+ETV和Peg-IFNα-2a+ADV組的患者HBV DNA水平下降程度與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(隨訪6個(gè)月后治療效果無(wú)變化且無(wú)復(fù)發(fā))更高[19]。但是對(duì)于聯(lián)合治療的適用人群、藥物選擇、使用順序、具體用量及療程等尚未明確，尚需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，才有望推廣至臨床。

3.1.2 NAs聯(lián)合免疫療法 CHB是宿主免疫系統(tǒng)與HBV感染的肝細(xì)胞共同作用的結(jié)果，HBV本身不會(huì)引起肝細(xì)胞的損傷，其引起的免疫損傷才是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死的主要原因[3]。因此，近些年免疫療法成為了研究的熱點(diǎn)話題。由研究結(jié)果可知，在干預(yù)措施中，研究較多的為治療性疫苗。治療性疫苗可以調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，NASAV是目前最有潛力的疫苗[20]。但是，由于缺乏對(duì)CHB免疫機(jī)制的全面了解以及更安全有效的免疫治療劑進(jìn)行的臨床試驗(yàn)[21]，所以免疫治療并未大規(guī)模用于臨床。

3.1.3 NAs聯(lián)合調(diào)節(jié)腸道菌群 腸道菌群在對(duì)HBV的免疫中發(fā)揮著重要作用，抗病毒聯(lián)合腸道菌群治療CHB的研究逐漸增多。糞便菌群移植是較為新穎的治療方式，2017年Hepatology上就有相關(guān)報(bào)道[22]。研究表明[23]，長(zhǎng)期抗病毒治療后，糞便菌群移植可使HBeAg陽(yáng)性的患者實(shí)現(xiàn)HBeAg的清除，糞便菌群移植可能是CHB患者的一種潛在的免疫調(diào)節(jié)療法。

3.1.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HBV屬“濕毒”之邪，因其易于化熱，而為“濕熱疫毒”。CHB的主要病機(jī)為“濕熱羈留殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”，主要證型為“肝郁脾虛”和“肝膽濕熱”[24]。中醫(yī)治療分為扶正與祛邪兩大治則，扶正以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為主，祛邪以清熱、利濕、解毒為主。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院葉永安團(tuán)隊(duì)自2008年開(kāi)始實(shí)踐中藥分階段聯(lián)合NAs的治療方案，提出了中藥“免疫孵育”治療概念[6]。在“十一五”期間，以調(diào)肝健脾和血/調(diào)肝解毒化濕方聯(lián)合ADV，可提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率11.78%[25]。在“十二五”期間，針對(duì)HBeAg陽(yáng)性難治性CHB患者，采用調(diào)肝益脾顆粒和/或調(diào)肝健脾解毒顆粒聯(lián)合恩替卡韋的治療方案，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組提高了10.33%[26]。在“十三五”期間，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療停藥復(fù)發(fā)率高的臨床瓶頸，正在開(kāi)展中藥“調(diào)肝補(bǔ)虛解毒方”提高NAs標(biāo)準(zhǔn)治療達(dá)標(biāo)后停藥成功率的研究[27]。中醫(yī)藥治療CHB有其自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、聯(lián)合治療，可提升治療效果[28]，臨床上可通過(guò)中醫(yī)藥早期介入與全程干預(yù)來(lái)提高治療效果。穴位貼敷、耳穴等中醫(yī)特色療法進(jìn)一步使中西醫(yī)結(jié)合治療CHB的手段多元化，提高中西醫(yī)結(jié)合治療的療效，發(fā)揮中醫(yī)中藥療法在治療CHB中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.1.5 其他 除上述常見(jiàn)治療方案外，一些新的治療手段與方法也在探索當(dāng)中，如：粒-巨細(xì)胞集落刺激因子、特異性CTL細(xì)胞、白細(xì)胞介素2、重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白注射液、自體DC-CIK細(xì)胞、自體γδT細(xì)胞等。這些治療方案大多從宿主免疫角度發(fā)揮治療作用，但限于既有研究規(guī)模，其證據(jù)尚不充分，目前亦未在臨床大規(guī)模使用，但前景值得期待。

3.2 療效指標(biāo) 臨床研究中將肝功能、HBV血清學(xué)檢測(cè)與HBV DNA定量三者聯(lián)合作為療效指標(biāo)的項(xiàng)目最多。肝功能可以較為全面地反映肝臟生理狀態(tài)；Alb與TBil可以反映肝臟的合成與代謝功能[29]。HBV DNA定量可以準(zhǔn)確反映病毒復(fù)制，是抗病毒適應(yīng)證和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。HBsAg、HBeAg與HBV DNA定量共同反映病毒復(fù)制情況，若HBeAg陰性但HBV DNA定量較高，則提示可能存在病毒變異。三者聯(lián)合作為療效指標(biāo)可以較為全面地反映病毒復(fù)制和宿主免疫情況，用于判斷患者慢性HBV感染自然病程的分期[2]和有效提高CHB的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)[30]。

3.3 總結(jié)及展望 本研究對(duì)CHB的臨床研究注冊(cè)進(jìn)行了比較全面地分析。目前對(duì)于CHB的治療主要集中在針對(duì)“病毒因素為主”的抗病毒療法和針對(duì)“宿主因素為主”的干擾素治療、免疫療法、糞便菌群移植治療，中西醫(yī)結(jié)合治療等。在治療藥物上，新的藥物及療法的出現(xiàn)不斷豐富著CHB的治療，有利于抗病毒方案的優(yōu)化以及治療方案的多元化。在治療理念上，針對(duì)HBV感染這一長(zhǎng)期、慢性且遷延難愈的疾病，應(yīng)正確看待抗病毒治療的效果邊界，正確理解NAs治療的優(yōu)勢(shì)和局限性，并強(qiáng)調(diào)宿主因素的調(diào)控，發(fā)揮中醫(yī)藥在治療慢性乙型肝炎中的優(yōu)勢(shì)，從而使更多患者有機(jī)會(huì)獲得臨床治愈或長(zhǎng)期病情穩(wěn)定，減少終末期肝病的進(jìn)展。