古乾權(quán) 程 財(cái) 王 波 楊 春

1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院普外科 (重慶， 400000) 2.重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽乳甲外科

原發(fā)性肝癌是起源于肝臟上皮或間葉組織的腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。肝癌患者早期癥狀不明顯，隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦乏力等癥狀，若疾病發(fā)展到晚期，患者可出現(xiàn)腹水、黃疸和惡病質(zhì)等表現(xiàn)，甚至危及生命[1]。據(jù)報(bào)道稱，肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，每年大約有38萬人死亡[2]。絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal1(SPINK1)是一類具有 Kazal 結(jié)構(gòu)域的絲氨酸蛋白酶抑制劑，其可通過MAPK信號(hào)通路，磷酸化 EGF 受體蛋白來刺激細(xì)胞的生長，并在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮自分泌生長因子的作用[3]。王宗艷等[4]發(fā)現(xiàn)胃癌組織中SPINK1高水平表達(dá)可促進(jìn)患者的病程進(jìn)展，也是預(yù)測患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。信號(hào)素-3B(SEMA-3B)屬于信號(hào)素家族成員之一，在多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[5]。目前，關(guān)于聯(lián)合檢測SPINK1、SEMA-3B評(píng)估與肝癌患者預(yù)后狀況的報(bào)告較少。因此，本研究通過檢測肝癌患者血清SPINK1、SEMA-3B表達(dá)水平，分析其與肝癌患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月重慶醫(yī)藥學(xué)等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院普外科收治的原發(fā)性肝癌患者120例(觀察組)，其中男77例，女43例；年齡40～78歲，平均(56.89±7.21)歲。選取同期體檢健康者100例為對(duì)照組，其中男52例，女48例；年齡40～75歲，平均(55.13±9.42)歲。兩組受試者的年齡、性別一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均行肝癌根治性切除術(shù)，并經(jīng)病理確診為肝細(xì)胞癌；②均未行放療、化療等抗腫瘤治療；③均為首次治療；④臨床病理資料完整；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌者；②合并其他器官惡性腫瘤者；③嚴(yán)重心肝腎等器官功能不全者；④存在自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤嚴(yán)重精神疾病，不能配合者。

1.3 臨床資料收集 收集肝癌患者的臨床病理資料，包括腫瘤直徑、病灶數(shù)目、TNM分期、組織分化程度、門靜脈癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.4 血清SPINK1、SEMA-3B檢測 患者入院24 h內(nèi)及術(shù)后1周空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心10 min，分離上層血清，置于-70℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SPINK1、SEMA-3B水平。血清SPINK1試劑盒購自美國R&D公司，血清SEMA-3B試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司。所有操作均按照試劑盒說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.5 隨訪 通過電話或門診等方式對(duì)肝癌術(shù)后患者急性為期3年隨訪，術(shù)后第1年每2個(gè)月隨訪1 次，術(shù)后第2～3年每3個(gè)月隨訪1次，記錄患者術(shù)后生存情況，隨訪期間患者出現(xiàn)死亡即隨訪終止。根據(jù)患者隨訪期間預(yù)后狀況，分為預(yù)后良好組(n=78)和預(yù)后不良組(n=42)。

2 結(jié)果

2.1 受試人群血清SPINK1、SEMA-3B水平比較 見表1。

表1 受試人群血清SPINK1、SEMA-3B水平比較

2.2 不同預(yù)后的肝癌患者臨床臨床資料比較 見表2。

表2 不同預(yù)后的肝癌患者臨床資料比較

2.4 影響肝癌患者不良預(yù)后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期Ⅲ+Ⅳ期、低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清SPINK1升高和SEMA-3B降低是影響肝癌患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響肝癌患者不良預(yù)后的多因素分析

2.5 血清SPINK1、SEMA-3B對(duì)肝癌患者不良預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清SPINK1預(yù)測肝癌患者不良預(yù)后的AUC為0.830(95%CI=0.760～0.917，P<0.001)，截?cái)嘀禐?3.89 mg/L，敏感度和特異度為0.785、0.764；血清SEMA-3B預(yù)測肝癌患者不良預(yù)后的AUC為0.842(95%CI=0.762～0.922，P<0.001)，截?cái)嘀禐?41.26 ng/ml，敏感度和特異度為0.800、0.706；二者聯(lián)合檢測預(yù)測肝癌患者不良預(yù)后的AUC為0.901(95%CI=0.831～0.967，P<0.001)，敏感度和特異度為0.692、0.912。見圖1。

圖1 血清SPINK1、SEMA-3B預(yù)測肝癌患者不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

肝癌的發(fā)病率逐年升高，已成為嚴(yán)重危害人們生命健康安全的惡性腫瘤之一[7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，肝癌的治療也較為成熟，但患者仍存在高復(fù)發(fā)率和高死亡率，嚴(yán)重影響患者的生存預(yù)后。因此，準(zhǔn)確地評(píng)估肝癌患者預(yù)后狀況，并對(duì)患者盡早采取合理干預(yù)措施，對(duì)提高患者的生存率具有重要的臨床意義。

SPINK1也稱為腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑(TATI)或胰分泌胰蛋白酶抑制劑(PSTI)，位于5q32染色體上，約7.5 kb長，包含四個(gè)外顯子，是由56個(gè)氨基酸組成的分泌肽，其主要作用是抑制多種胰腺絲氨酸蛋白酶的活性，與炎癥、細(xì)胞增殖以及癌癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。SPINK1與EGF結(jié)構(gòu)相似，可與EGF受體相結(jié)合，激活EGFR/PI3K/Akt 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來參與EMT的發(fā)生[8]。同時(shí)，SPINK1與EGFR協(xié)同通過p38絲裂原活化蛋白激酶(p38 MAPK)-ERK-c-Jun氨基末端激酶(JNK)通路促進(jìn)大鼠正常肝細(xì)胞株的增殖或癌細(xì)胞株的增殖、遷移和侵襲，并調(diào)控甘氨酸、絲氨酸等代謝通路；也可通過MEK-ERK通路下調(diào)上皮鈣黏蛋白，導(dǎo)致EMT，進(jìn)而促進(jìn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。既往研究證實(shí)，敲除SPINK1蛋白可降低惡性腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移[10]。研究發(fā)現(xiàn)，SPINK1可促進(jìn)人肺腺癌細(xì)胞的增殖，且SPINK1表達(dá)升高與患者預(yù)后不良有關(guān)[11]。本次研究顯示，肝癌患者血清SPINK1水平明顯高于健康對(duì)照組，肝癌治療后血清SPINK1水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SPINK1與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，與Zhu等[12]報(bào)道相一致。SEMA-3B是一種分泌型蛋白質(zhì)及腫瘤抑制基因，是在氨基末端含有高度保守的Sema結(jié)構(gòu)域的分泌分子，其可與多種細(xì)胞表面受體如神經(jīng)纖毛蛋白、叢狀蛋白相結(jié)合，參與神經(jīng)元軸突導(dǎo)向的負(fù)向調(diào)控，并促進(jìn)細(xì)胞遷移、腫瘤生長，也可競爭性地抑制VEGF促進(jìn)腫瘤血管生成的功能。同時(shí)，SEMA3B作為一種腫瘤生長抑制劑，在致癌過程中，SEMA3B功能喪失可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞本身中SEMA-3B表達(dá)的降低可能會(huì)增加惡性腫瘤的侵襲性[13]。研究表明，SEMA-3B作為抑癌基因，可通過抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等方式抑制胃癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的生長[14]。Dziobek等[15]報(bào)道稱，SEMA-3B在子宮內(nèi)膜癌組織中呈現(xiàn)低表達(dá)，與子宮內(nèi)膜癌變密切相關(guān)。Li等[16]報(bào)道稱，肝癌患者血清SEMA-3B水平明顯低于健康對(duì)照組，與本次研究相一致。

本次研究結(jié)果顯示，肝癌患者預(yù)后不良組血清SPINK1水平高于預(yù)后良好組，血清SEMA-3B水平低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清SPINK1、SEMA-3B水平變化與肝癌患者的預(yù)后不良密切相關(guān)。嚴(yán)榮榮等[17]報(bào)道稱，肝癌患者血清SPINK1水平明顯升高，并對(duì)肝癌患者的短期不良預(yù)后有較高預(yù)測價(jià)值。多因素Logistic回歸分析示，血清SPINK1升高和SEMA-3B降低是肝癌患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，說明入院時(shí)患者血清SPINK1值越高、SEMA-3B值越低，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期較高的患者通常腫瘤惡性程度較高、侵襲性強(qiáng)、容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后越差[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，TNM分期Ⅲ+Ⅳ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ROC曲線示聯(lián)合檢測血清SPINK1、SEMA-3B預(yù)測肝癌患者不良預(yù)后的AUC為0.901，均高于單獨(dú)檢測，提示聯(lián)合檢測血清SPINK1、SEMA-3B對(duì)評(píng)估肝癌患者的預(yù)后狀態(tài)有較高臨床價(jià)值。

綜上所述，肝癌患者的血清SPINK1水平升高和血清SEMA-3B水平降低，血清SPINK1升高、 SEMA-3B降低是肝癌患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，而二者聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測患者的不良預(yù)后有較高臨床價(jià)值，可以作為肝癌患者術(shù)前評(píng)估的參考指標(biāo)。但是，本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，且為單中心研究，隨訪時(shí)間也較短，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性的數(shù)據(jù)加以研究論證。