朱曉寧 汪 靜 王曉棟 劉菊容 彭孟云 張玉蓉 孫同郊

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科 (四川 瀘州， 646000)

腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，其預(yù)后差[1]，該病歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。孫同郊教授從醫(yī)60余年，主攻肝膽病的中醫(yī)藥防治?！笆晃濉眹?guó)家科技支撐計(jì)劃“孫同郊臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”課題，總結(jié)了孫同郊教授辨治肝硬化經(jīng)驗(yàn)，十余年來，推廣運(yùn)用，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肝主疏泄、主藏血，肝的功能與氣血運(yùn)行密切相關(guān)。目前，乙型和丙型肝炎病毒感染是我國(guó)肝硬化的常見病因[1]。孫同郊教授認(rèn)為，肝炎病毒屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“疫毒”范疇，為濕熱之性[2]。濕熱入侵，阻遏氣機(jī)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，導(dǎo)致肝血瘀阻，瘀結(jié)脅下而成積聚。“見肝之病，知肝傳脾”，肝病及脾，可致肝郁脾虛。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，氣虛血瘀，促使脅下包塊形成，而成積聚。氣血瘀滯，脈絡(luò)滯塞，血行不利，化而為水；脾虛則運(yùn)化水濕功能失常，水濕停聚腹中；終因瘀血水濕停聚中焦，清濁相混而成鼓脹。肝脾久病及腎，腎為水臟，腎失開闔，水道不利，則鼓脹愈甚。故濕熱阻滯是肝炎肝硬化腹水的根本病因，正虛瘀結(jié)水停是本病基本病機(jī)，久病不愈，可致肝脾腎陰陽俱虛。

2 辨證要點(diǎn)

孫同郊教授認(rèn)為，本病的辨證，一要分清受損的臟腑。本病病位在肝，涉及脾、腎。二要分清病情的正虛和邪實(shí)。正虛以脾虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。邪實(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停為主。由于病程冗長(zhǎng)，病機(jī)繁雜，正虛與邪實(shí)常不能截然分開，往往虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，因此治療應(yīng)在遵循基本治法的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪正主次隨證加減用藥[2,3]。

3 分型論治

孫同郊教授臨床將本病主要分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停證，脾氣虛血瘀水停證，肝腎陰虛血瘀水停證，脾腎陽虛水停證4個(gè)證型。

3.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)，水濕內(nèi)停證 癥見腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，或有身、目黃染，雙下肢浮腫，伴口干，口苦，小便黃少，大便秘結(jié)或便溏不爽。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清熱除濕，利水退黃，行氣活血。自擬加味茵陳四苓湯加減治療。方由茵陳、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、陳皮、赤芍、丹參、澤蘭、金錢草、蒲公英、白花蛇舌草、甘草組成。方中茵陳清熱利濕退黃；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾淡滲利水；赤芍、丹參、澤蘭、益母草涼血活血利水；大腹皮、陳皮行氣利水；金錢草、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒除濕；甘草調(diào)和諸藥。臨床隨癥加減，兼脾虛，見脘悶納呆，神疲，便溏，納差等，加黃芪、黨參、山藥、黃精等；兼陰虛，見腹脹，面色晦滯，口干而燥，舌質(zhì)紅少津，苔少或光剝，加墨旱蓮、女貞子、枸杞子、楮實(shí)子等；瘀血甚，見面色晦黯黧黑，脅下癥結(jié)痛如針刺，或見赤絲紅縷，口干不欲飲，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，加益母草、茜草、桃仁等；水濕甚，腹大如鼓，下肢浮腫，小便短少，加桑白皮、白茅根、車錢子、佛手等行氣利水；或加桂枝通陽化氣利水；濕熱明顯，癥見煩熱，口苦，或有面目皮膚黃染，大便秘結(jié)或溏垢，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，加敗醬草、虎杖、薏苡仁、滑石等清熱利濕；肝脾腫大，脅下可捫及包塊，加鱉甲、牡蠣、穿山甲、莪術(shù)、桃仁等軟堅(jiān)散結(jié)。

3.2 脾氣虛血瘀水停證 臨床癥見腹部脹大，腹壁青筋顯露，倦怠乏力，脘悶，納差，便溏，面色晦黯或萎黃，皮膚紅絲赤縷，脅下積塊，脅肋刺痛。舌質(zhì)淡或胖或有瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈沉弱。治以益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。自擬益氣活血利水湯加減治療。方由黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、赤芍、丹參、當(dāng)歸、郁金、澤蘭、桃仁、鱉甲、大腹皮、甘草組成。方中重用黃芪補(bǔ)脾益氣為主藥，氣旺以促血行，配白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥健脾利水，且助黃芪益氣，培土以護(hù)肝木；丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血活血祛瘀；郁金行血中之氣，澤蘭、益母草、白茅根、車前子活血利水；大腹皮行氣消脹；鱉甲咸寒入肝脾，軟堅(jiān)散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。臨床隨癥加減，腹瀉加葛根、白扁豆；右脅隱痛或不適加柴胡、白芍、香附、佛手；濕熱余邪未盡，伴有口干、口苦、苔黃膩，酌加茵陳、虎杖、蒲公英、黃芩、白花蛇舌草；瘀血癥明顯，肝脾腫大加土鱉蟲、穿山甲、王不留行；氣虛及陽，脾腎陽虛，出現(xiàn)面部黧黑、畏寒肢冷者加巴戟天、肉蓯蓉、淫陽藿、菟絲子；氣虛及陰，氣陰兩虛，伴口干、潮熱者加太子參、麥冬、黃精、北沙參、女貞子、枸杞子等。

3.3 肝腎陰虛血瘀水停證 臨床癥見腹大，腹壁青筋暴露，頭暈?zāi)垦?，右脅隱痛，腰膝酸軟，口干不欲飲，形體消瘦，疲乏無力，失眠多夢(mèng)，眼干澀，耳鳴，或有低熱，脅下積塊。舌紅絳少津、少苔，脈虛弦。治以滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。自擬養(yǎng)陰益氣活血利水湯加減治療。方由生地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子、黃芪、黃精、當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤蘭、鱉甲、佛手、炒麥芽、五味子、楮實(shí)子、豬苓、益母草、路路通組成。方中生地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子平補(bǔ)肝、脾、腎，尤以滋肝腎陰為主；當(dāng)歸、赤芍、丹參、丹皮養(yǎng)血涼血活血；澤蘭、楮實(shí)子、豬苓、益母草、路路通活血利水；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；五味子酸甘化陰；黃芪益氣以助陰；黃精益氣養(yǎng)陰；佛手、炒麥芽行氣和胃，柔中兼疏，使養(yǎng)陰而無礙胃之弊。臨床隨癥加減，脅痛明顯加郁金、川楝子；便溏加葛根；神疲乏力加太子參、白術(shù)；納差加神曲、雞內(nèi)金；口苦、苔黃為濕熱余邪未盡，加茵陳、虎杖、蒲公英；肝脾腫大顯著，加生牡蠣、土鱉蟲；陰虛日久，陰損及陽，陰陽兩虛，出現(xiàn)畏寒肢冷，便溏等，加用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、肉從蓉、續(xù)斷、桑寄生、制附片等。

3.4 脾腎陽虛水停證 臨床癥見腹大脹滿，腹水嚴(yán)重，脘悶，納呆，畏寒肢冷，面色蒼黃或白，神疲乏力，少氣懶言，小便清長(zhǎng)或夜尿頻多，大便溏薄，下肢浮腫，腰膝酸軟。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白膩或滑，脈沉弱。治以自擬健脾補(bǔ)腎活血利水湯加減治。方由黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝、熟地、山藥、山茱萸、巴戟天、菟絲子、赤芍、丹參、郁金、鱉甲、益母草、炙甘草組成。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉益氣健脾，淡滲利水；熟地、山藥、山茱萸、巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎，大腹皮、益母草行氣活血利水；桂枝、巴戟天、菟絲子溫陽化氣利水；赤芍、郁金、丹參、鱉甲活血化瘀散結(jié)。臨床隨證加減，陽虛甚加附片、干姜，濕熱未盡加夏枯草、金錢草、蒲公英等，若大量腹水，腹脹、腹痛顯著，古方枳實(shí)消痞丸或中滿分消丸健脾行氣、消痞除滿、利水清熱，是為權(quán)宜之計(jì)，亦應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，41歲。2009年2月12日因“反復(fù)腹脹5年余，加重伴臍疝1月余”初診。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因自覺腹脹，伴身目小便黃染，乏力，于我院治療，診斷為“乙型肝炎肝硬化(失代償期)”，經(jīng)治癥狀好轉(zhuǎn)后出院。后反復(fù)發(fā)作，在我院多次住院。后由于經(jīng)濟(jì)困難，在多處間斷服中西藥治療(用藥不詳)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1月前患者感腹脹癥狀加重，出現(xiàn)臍疝，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(用藥不詳)病情無好轉(zhuǎn)，遂至孫同郊教授門診求治?？滔掳Y：神志清楚，精神差，語言清晰，皮膚及鞏膜輕微黃染，雙下肢水腫，按之凹陷，腹部膨隆，臍疝，大小約8 cm×6 cm×6 cm ，皮膚繃急，色黯紅(見圖1)。自訴腹脹，納差，乏力，小便量少、色黃，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：鼓脹，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，水濕內(nèi)停證。治宜清熱除濕利水，擬方加味茵陳四苓湯加減。藥物組成：茵陳、益母草各30 g，炒白術(shù)、茯苓各10 g，豬苓、澤瀉、赤芍、丹參、淫羊藿、黃精、澤蘭、黃芪、蒲公英、敗醬草、菟絲子各15 g，鱉甲先煎12 g，甘草3 g。水煎服，日1劑，20劑。配以安體舒通40 mg/次，每日3次，呋噻米20 mg/次，每日3次。

二診(2009年3月4日)：精神較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，仍感乏力，納少，口干，小便黃，大便正常。臍疝疝核略有縮小，皮膚略皺縮。辨證為正虛瘀結(jié)，水濕內(nèi)停。治宜益氣活血，養(yǎng)陰利水。擬方益氣活血湯加減。藥物組成：黃芪、山藥、薏苡仁、黃精、女貞子、澤瀉、澤蘭、豬苓、鱉甲先煎、蒲公英、益母草、路路通各15 g，炒白術(shù)、茯苓、佛手各10 g，枸杞子12 g。日1劑，連服1月。間斷服用小劑量安體舒通和呋噻米。

三診(2009年4月15日)：神志清楚，精神尚可，語言清晰，皮膚及鞏膜輕度黃染，臍疝，疝核較前縮小，皮膚略皺縮。雙下肢較多抓痕、結(jié)痂。訴腹脹好轉(zhuǎn)、下肢水腫減輕，但雙下肢瘙癢劇烈。治宜滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。擬方養(yǎng)陰益氣活血利水湯加減。藥物組成：生地、山藥、山茱萸、女貞子、枸杞子、楮實(shí)子、路路通、澤蘭、益母草、赤芍、丹參、蟬蛻、鱉甲先煎、黃芪、五味子各15 g，丹皮、烏梅各10 g。日1劑，20劑。間斷服用安體舒通和呋噻米。

四診(2009年6月1日)：神志清楚，精神尚可，語言清晰，皮膚及鞏膜無明顯黃染，臍疝疝核明顯縮小，呈深褐色(見圖1)。雙下肢可見陳舊性抓痕。諸癥進(jìn)一步改善，雙下肢瘙癢好轉(zhuǎn)。舌紅，少苔，脈沉細(xì)。復(fù)查肝功能示：Alb 28.7 g/L， Glo 51.5 g/L， ALT 123 U/L ，AST 132 U/L ，TBil 43.3 μmol/L，DBil 32.2 μmol/L。效不更方，守上方，加紫草15 g涼血活血。10劑，日1劑。

圖1 患者初診、四診、五診時(shí)臍疝疝核

五診(2009年6月11日)：患者略感腹脹，皮膚瘙癢明顯改善，口干。臍疝疝核進(jìn)一步縮小，皮膚皺縮，呈深褐色(見圖1)。舌脈同前。守上方治療。因腹脹不甚，故去楮實(shí)子、路路通；皮膚瘙癢明顯改善，故去蟬蛻、五味子、紫草。口干為傷陰表現(xiàn)，加黃精15 g養(yǎng)陰。20劑，日1劑。

六診(2009年7月2日)：上方共進(jìn)20余劑，食后略感腹脹，口干、頭昏。臍疝疝核進(jìn)一步縮小，呈深褐色(見圖2)。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。氣行則水行，患者食后略感腹脹，加大腹皮15 g行氣利水，敗醬草、白花蛇舌草各15 g清熱解毒除濕。30劑，日1劑。患者仍間斷服用安體舒通和呋噻米。

圖2 患者六診、八診、九診時(shí)臍疝疝核

七診(2009年8月6日)：無腹脹、頭昏，口干癥狀改善。腹部平坦，無臍疝，臍周皮膚松弛，色素沉著，雙下肢無水腫。舌紅，少苔，脈沉細(xì)。治療守滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀、清熱利濕之法。方守養(yǎng)陰益氣活血利水湯加減。14劑，日1劑。

八診(2009年8月20日)：訴小便量少，輕微腹脹，腰膝酸痛，伴畏寒、口干。腹部豐滿，無臍疝(見圖2)，雙下肢浮腫。舌紅，少苔，脈沉細(xì)。今日復(fù)查B超提示少量腹水(因經(jīng)濟(jì)困難，患者不愿復(fù)查肝功能)。治療在滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀同時(shí)，加菟絲子15 g寓“陽中求陰”之意。14劑，日1劑?；颊呷蚤g斷服用小劑量安體舒通和呋噻米。

九診(2009年9月8日)：無腹脹，口干、畏寒癥狀改善，雙下肢水腫減輕，小便正常。腹部平坦，無臍疝(見圖2)。舌紅，苔少、薄白，脈沉細(xì)。治療守養(yǎng)陰益氣活血利水湯加減鞏固療效。

隨訪6月，患者病情穩(wěn)定，臍疝未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案屬“鼓脹”范疇，病變臟腑為肝、脾、腎，病性為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。邪實(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停為主。正虛以脾虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。治療先以茵陳四苓湯加減清熱利濕為，再以益氣活血利水湯益氣活血，后患者肝腎陰虛癥狀明顯，故守養(yǎng)陰益氣活血利水湯隨癥加減，當(dāng)出現(xiàn)腎陽虧需癥狀時(shí)，再加菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽。治療過程中，謹(jǐn)守病機(jī)，扶正以健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎為主，祛邪主要為疏肝理氣、活血利水、清熱解毒除濕，使氣血陰陽恢復(fù)平衡、肝脾腎功能和調(diào)，故獲良效。