黃 馳，錢 濤，趙正平，顧孝干，馬丙娥，費宗奇，王建華

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲乳外科，江蘇 南京，210028)

隨著外科手術技術的發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術在保證手術質(zhì)量、治愈疾病的前提下，可有效減小切口瘢痕，滿足患者的美容要求，保護頸前區(qū)功能，其安全性、有效性已得到證實[1-2]。其中，經(jīng)口腔前庭入路是在口腔前庭唇后牙前黏膜處做切口，分離至頸闊肌深面顯露甲狀腺。該入路實現(xiàn)了體表無瘢痕，美容效果好。但皮下隧道較長，操作空間有限，標本取出困難，術后疼痛不適[3]。頦下入路是將切口轉(zhuǎn)移至頦下區(qū)域的自然皮紋，分離至頸闊肌下層，從而減少皮下隧道長度，減少組織剝離，可取出較大標本[4]。經(jīng)頦下口腔前庭入路結(jié)合兩種術式的優(yōu)點，最大限度地減少了組織剝離，減輕了術后痛苦，目前相關報道較少。本研究回顧性分析經(jīng)頦下口腔前庭入路與經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術的臨床療效，探討經(jīng)頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2021年4月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲狀腺外科為60例患者行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術的臨床資料，其中30例經(jīng)頦下口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺癌根治術(頦下組)，30例經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺癌根治術(經(jīng)口組)。手術適應證與禁忌證參照《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2018版)》[5]。納入標準：(1)18～60歲；(2)甲狀腺結(jié)節(jié)，術前穿刺病理學證實為甲狀腺乳頭狀癌，且腫瘤最大直徑≤2 cm，無明顯包膜外侵犯；(3)影像學檢查無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處器官轉(zhuǎn)移；中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2 cm，且未融合固定；(4)告知手術方式及風險，并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前抗甲狀腺球蛋白抗體升高；(2)依從性差，未完成隨訪。本研究經(jīng)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 建腔 (1)頦下組：距頦下正中4 cm處做1.5 cm切口(圖1a)，切開皮膚、皮下組織至帶狀肌，分離棒做隧道分離至頸部胸骨上，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，注入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg，碘伏消毒口腔，拉開下唇，顯露口腔前庭，于口腔前庭唇后牙前黏膜，分別在兩側(cè)第一磨牙內(nèi)側(cè)、口腔前庭兩側(cè)黏膜處做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar作為操作孔，超聲刀進行皮下分離建腔。(2)經(jīng)口組：將觀察孔移至口腔前庭唇后牙前黏膜處，做12 mm平行于門齒的橫切口(圖1b)，分離鉗分離下頜皮下，分離棒做隧道分離至頸部胸骨上，穿刺10 mm Trocar，操作孔的建立同上。

圖1 兩組觀察孔(a：頦下組；b：經(jīng)口組)

1.2.2 甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 兩組相同。切開頸白線直達甲狀腺包膜，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡。于患側(cè)甲狀腺上方切開部分胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺，拉鉤擋開頸前肌群，注意保護喉上神經(jīng)外側(cè)支(圖2a)。緊貼患側(cè)甲狀腺上極分離后，超聲刀離斷患側(cè)甲狀腺上極血管分支，向下分離至甲狀腺中部，超聲刀離斷中靜脈，分離患側(cè)甲狀腺下極，超聲刀離斷甲狀腺下血管，將患側(cè)喉返神經(jīng)全程顯露并保留完整(圖2b)。顯露保護患側(cè)上、下甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉、峽部及喉前淋巴結(jié)(圖2c)，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術中監(jiān)測喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)信號(圖2d)，反復沖洗創(chuàng)面，徹底止血，于創(chuàng)面放置1根頸部引流管接負壓吸引，逐層縫合切口。

圖2 關鍵手術步驟(a：喉上神經(jīng)顯露；b：喉返神經(jīng)顯露；c：甲狀旁腺識別；d：神經(jīng)信號監(jiān)測)

1.3 療效判斷標準及觀察指標 術中記錄喉返神經(jīng)監(jiān)測信號及手術時間，術后觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、頦神經(jīng)麻痹、感染等并發(fā)癥，記錄住院時間、引流量，檢測術后第1天甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血鈣水平，術后第1天采用視覺模擬評分法對疼痛程度進行評分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為較強疼痛，尚能忍受，7～10分為無法忍受的疼痛。出院前采用視覺模擬評分法對切口美觀情況進行評分，0分為不滿意，10分為非常滿意，分值越大表示滿意度越高[6]。術后6個月門診隨訪，術后切口情況見圖3；檢測PTH水平，并進行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲、胸部CT等檢查。

圖3 術后6個月切口(a：男性正面仰視；b：男性正面平視；c：女性正面仰視；d：女性正面平視)

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開放。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、術前PTH、術前血鈣水平差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。頦下組手術時間少于經(jīng)口組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組均無喉返神經(jīng)信號丟失。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術中情況的比較見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術中情況的比較

術后常規(guī)病理均為甲狀腺乳頭狀癌，兩組各有2例出現(xiàn)術后暫時性聲音嘶啞，均于術后6個月內(nèi)恢復，差異無統(tǒng)計學意義。頦下組住院時間少于經(jīng)口組，術后疼痛評分低于經(jīng)口組。兩組下頜、口唇麻木感均于術后1個月消失，無飲水嗆咳。兩組引流量、術后第1天PTH值、術后第1天血鈣水平及美容效果評分差異均無統(tǒng)計學意義。術后隨訪6個月，兩組均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、頦神經(jīng)麻痹、永久性甲狀旁腺功能減退，B超評估未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)殘留或轉(zhuǎn)移情況。術后情況見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

3 討 論

隨著腔鏡技術的發(fā)展，經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術因避免了體表可見的手術瘢痕，近年受到越來越多的關注，多項研究證實了其安全性與有效性[7-9]，具有較好的應用前景[10-13]。盡管如此，該技術還存在一定的局限性，對于>4 cm的腫瘤，通常需要離斷腫瘤標本，經(jīng)10 mm切口取出，從而破壞了腫瘤被膜，被膜破裂對于濾泡性病變而言是一個需特別注意的問題。因為在濾泡性病變中，需要評估完整的腫瘤被膜以確定侵襲證據(jù)來診斷惡性腫瘤。因此，甲狀腺癌患者的結(jié)節(jié)直徑上限為2 cm。經(jīng)頦下切口取出標本，因為分離組織皮瓣較口腔前庭短，且可避開固定、僵硬的下頜凸起，允許更大的腫瘤完整取出，頦下切口更容易向兩側(cè)延長而不用擔心頦神經(jīng)損傷[14]。因此，理論上，經(jīng)頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術可減少建腔與標本取出時間。本研究結(jié)果表明，經(jīng)頦下口腔前庭入路手術時間明顯短于經(jīng)口腔前庭入路。

有報道稱，與其他需更多組織剝離的入路相比，經(jīng)口腔前庭入路可明顯減輕術后疼痛[12]，但考慮到中線觀察孔所需的解剖范圍及器械對下頜凸起的影響，尤其下唇與下頜的中線，部分患者會有殘余的麻木、緊繃或疼痛感，在下頜突出的患者中更為明顯。可能與頦神經(jīng)損傷有關。經(jīng)頦下口腔前庭入路通過縮小所需的皮瓣剝離范圍，只保留口唇側(cè)面的5 mm切口，避免了對下頜前的分離、對頦神經(jīng)中線分支的損傷及術后前頦的感覺損失，術后疼痛麻木可能進一步減少[15]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)頦下組術后疼痛評分小于經(jīng)口組，術后未發(fā)生頦神經(jīng)麻痹。雖然經(jīng)頦下1 cm小切口并未做到完全的體表無瘢痕，但只要將切口置于頦下自然皮膚折紋處，其美容效果并未受到明顯影響，且通過隨訪發(fā)現(xiàn)，有胡須遮擋的男性患者，切口隱蔽效果更佳。此外，整形外科手術的文獻報道，頦下區(qū)域是美容手術常見的切口部位，如吸脂術、頸部除皺術、頸闊肌成形術[16-17]。本研究結(jié)果也顯示，兩組美容效果評分差異無統(tǒng)計學意義。但對于已知有瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕等皮膚愈合障礙的患者，可能更適合經(jīng)口前庭入路。

經(jīng)口腔前庭甲狀腺切除術的并發(fā)癥主要有出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、感染等[18-19]。術中加強對喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護是手術成功的關鍵。本研究術后均未發(fā)生出血與感染，無術中喉返神經(jīng)信號丟失，術后各有2例發(fā)生暫時性聲音嘶啞，均于術后6個月內(nèi)恢復，考慮系術中喉返神經(jīng)牽拉所致。兩組術后引流量、術后第1天PTH及血鈣水平差異均無統(tǒng)計學意義。

單純的經(jīng)頦下腔鏡甲狀腺手術也有報道，Ding等[20]通過在頦下區(qū)使用兩個相鄰的小切口插入10 mm、5 mm Trocar作為觀察孔、操作孔。這種Trocar放置的結(jié)果是，操作器械與鏡頭無法構(gòu)建三角分布，且操作空間狹小。而經(jīng)頦下口腔前庭入路遵循了對腔鏡手術至關重要的三角分布原則，頦下切口更小。

當然本研究也存在一定的局限性，樣本量不足，仍需后期大量病例積累與繼續(xù)研究，才能得出較為科學的結(jié)論。此外，我們在今后的研究中將細化手術步驟并比較各步驟時間，進一步分析經(jīng)頦下口腔前庭入路的優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術是安全、有效的，一定程度上縮短了手術時間與住院時間，減輕了術后疼痛不適，避免口腔前庭中間切口，且起到隱蔽切口的美容效果，可能是經(jīng)口腔前庭入路的有效替代方法。