辛 寧，張 梅，袁 耒，唐 華，鄒志強

(1.中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南，250031；2.上海長征醫(yī)院胸外科)

盡管食管切除加淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是創(chuàng)傷最大的胃腸道手術(shù)之一[1-2]，但食管次全切除加二野或三野淋巴結(jié)清掃仍是早中期食管癌的主要治療手段[3-5]。自1992年Cuschieri[6]首次報道內(nèi)鏡下食管切除術(shù)治療食管癌，食管癌的微創(chuàng)治療開始受到胸外科醫(yī)生的關(guān)注。近年，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)作為更微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有切除更徹底、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)點[7]，在食管癌的治療中得到快速發(fā)展。傳統(tǒng)MIE胸部需做3～4個切口、腹部需4～5個切口。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高，單孔手術(shù)已在胸外科肺切除術(shù)中得到應(yīng)用，而在食管手術(shù)中的應(yīng)用甚少。因此，我們嘗試將單孔技術(shù)應(yīng)用于食管癌的微創(chuàng)治療中，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年7月至2021年12月接受3D胸、腹腔鏡MIE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌；(2)3D胸腔鏡+腹腔鏡MIE；(3)R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受過新輔助放化療；(2)有胸部或腹部手術(shù)史；(3)病例資料不完整。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均按照胸部、腹部、頸部的順序進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 3D多孔胸腹腔鏡MIE 全身麻醉，單腔氣管插管。胸腔部分：患者取左側(cè)俯臥位，雙上肢上舉。術(shù)者與扶鏡手立于患者腹側(cè)，扶鏡手立于術(shù)者足側(cè)，一助立于患者背側(cè)。取右側(cè)腋前線第7肋間做1 cm切口為觀察孔，建立人工氣胸，壓力維持在8 mmHg，置入10 mm 3D胸腔鏡。另取第4肋間腋前線1 cm、第7肋間腋后線1 cm、第9肋間肩胛下線0.5 cm切口為操作孔。首先打開食管上三角縱隔胸膜，同時清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離奇靜脈弓，以Hem-o-lok多重結(jié)扎奇靜脈后切斷。系統(tǒng)游離胸段食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，同時清掃食管旁淋巴結(jié)。將食管牽向前方，清掃隆突下淋巴結(jié)及左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。觀察孔放置胸腔引流管，縫合其他切口，胸腔部分結(jié)束。腹腔部分：患者取平臥位，左上肢外展，右上肢置于身體一側(cè)。術(shù)者與扶鏡手立于患者右側(cè)，一助立于患者左側(cè)。臍上做1 cm切口為觀察孔，建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入10 mm 3D腹腔鏡。右側(cè)肋緣下鎖骨中線做0.5 cm切口，此切口與臍上切口連線中點位置做1 cm切口，此切口左側(cè)對稱位置做0.5 cm切口，正中線劍突下做0.5 cm切口為操作孔。首先游離胃大彎側(cè)，自幽門至胃底，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管，然后游離胃小彎側(cè)，Hem-o-lok多重結(jié)扎胃左動靜脈后切斷，繼續(xù)游離至膈肌食管裂孔，與胸部游離會師。然后延長劍突下切口至3～4 cm。通過此切口制作管狀胃及空腸造瘺，空腸造瘺管通過左下腹切口引出體外。

1.2.2 3D單孔胸腹腔鏡MIE 全身麻醉，雙腔氣管插管，左側(cè)單肺通氣。胸腔部分：患者取左側(cè)俯臥位，雙上肢上舉(圖1A)。術(shù)者與扶鏡手立于患者腹側(cè)，扶鏡手立于術(shù)者頭側(cè)，一助立于患者背側(cè)。右側(cè)腋中線第5肋間做4～5 cm切口，放置切口保護(hù)套。10 mm 3D胸腔鏡置于切口背側(cè)，使用單孔肺手術(shù)器械進(jìn)行胸腔操作(圖1B)。首先打開食管上三角縱隔胸膜，同時清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離奇靜脈弓，以Endo-GIA切斷奇靜脈。系統(tǒng)游離胸段食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，同時清掃食管旁淋巴結(jié)。將食管牽向前方，清掃隆突下淋巴結(jié)(圖1C)及左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。切口背側(cè)放置胸腔引流管，縫合切口(圖1D)，胸腔部分結(jié)束。腹腔部分：患者取平臥位，左上肢外展，右上肢置于身體一側(cè)。術(shù)者與扶鏡手立于患者右側(cè)，一助立于患者左側(cè)。臍上正中線做4～5 cm縱行切口，置入TriPortTM切口保護(hù)套(最下方通道接氣腹，壓力維持在12 mmHg，左側(cè)及右側(cè)通道為術(shù)者操作孔，上方通道為助手操作孔，見圖2A)，另于左側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm建立1 cm輔助操作孔。首先游離胃大彎側(cè)，自幽門至胃底，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓，然后游離胃小彎側(cè)，以Endo-GIA切斷胃左動靜脈，繼續(xù)游離至膈肌食管裂孔(圖2B)，與胸部游離會師。然后通過臍上切口制作管狀胃及空腸造瘺，空腸造瘺管通過輔助操作孔引出體外。頸部：兩組患者頸部操作相同。取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)緣3～4 cm切口，游離頸段食管，荷包縫合后切斷食管，近端置入吻合器抵釘座，遠(yuǎn)端縫扎牽引線。將胃及胸腹部食管沿腹部切口拉至體外，以直線切割閉合器沿胃大彎側(cè)裁剪管狀胃(2～3 cm寬)，切除腫瘤，將管狀胃經(jīng)腹腔、食管床牽拉至頸部，與食管近端殘端行管狀吻合器器械吻合，后縫合頸部切口。

圖1 單孔3D胸腔鏡食管癌切除術(shù)胸腔部分(A：患者體位及切口；B：器械擺放，左側(cè)為患者背側(cè)；C：使用吸引器與超聲刀清掃隆突下淋巴結(jié)；D：切口縫合及引流管放置，左側(cè)為患者背側(cè))

圖2 單孔3D胸腔鏡食管癌切除術(shù)腹腔部分(A：腹部切口及TriPortTM安放；B：游離膈肌食管裂孔)

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為胸腔鏡+腹腔鏡操作時間。次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流時間、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月切口美觀度評分(由患者進(jìn)行評分，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則切口越美觀)。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸或開腹。兩組患者臨床資料具有可比性，見表1。單孔組腔鏡操作時間長于多孔組，患者切口美觀度評分高于多孔組；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流時間、術(shù)后胸部及腹部引流量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2～表5。單孔組術(shù)后胸部疼痛VAS評分低于多孔組。兩組術(shù)后心律失?；颊呔谒幬锉Ｊ刂委熀蠛棉D(zhuǎn)；肺部感染患者中3例經(jīng)機械通氣等綜合治療后恢復(fù)，余者經(jīng)藥物等保守治療恢復(fù)；吻合口漏患者中，多孔組1例為胸腔瘺，經(jīng)機械通氣、充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持等治療后，因重度肺部感染、呼吸衰竭死亡，余者為頸部瘺，經(jīng)過開放引流后恢復(fù)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 兩組患者結(jié)局指標(biāo)的比較

表3 兩組患者胸腔結(jié)局指標(biāo)的比較

表4 兩組患者腹腔結(jié)局指標(biāo)的比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

自1985年“微創(chuàng)外科”概念提出以來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MIE已被證實提供了更好的手術(shù)質(zhì)量、更少的術(shù)后并發(fā)癥[7]。傳統(tǒng)MIE胸部需3～4個切口，腹部需4～5個切口，且上腹仍需3～4 cm切口進(jìn)行管狀胃的塑形及腫瘤的切除。手術(shù)操作時，手術(shù)器械對切口的反復(fù)擠壓導(dǎo)致多處切口的術(shù)后疼痛。因此為尋求更小的創(chuàng)傷、更美觀的切口、更快的恢復(fù)，胸外科醫(yī)生在傳統(tǒng)胸腹腔鏡基礎(chǔ)上，逐步開展了單孔手術(shù)。目前，單孔手術(shù)主要應(yīng)用于肺切除、縱隔占位切除。只有幾家醫(yī)院[8-10]將單孔技術(shù)應(yīng)用于MIE胸腔部分，而單孔技術(shù)應(yīng)用于MIE腹腔部分的報道更少。因此，我們在原有報道的基礎(chǔ)上，對胸部操作進(jìn)行改進(jìn)，腹部借鑒普通外科胃腸手術(shù)中使用的單孔加一技術(shù)[11-14]，進(jìn)行了單孔胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的研究。我們發(fā)現(xiàn)在相同的手術(shù)效果基礎(chǔ)上，單孔3D胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)在不影響手術(shù)切除效果、不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，使切口更美觀，且一定程度上減輕了疼痛。

單孔3D胸腔鏡操作部分，由于術(shù)者擁有大量單孔肺相關(guān)手術(shù)的經(jīng)驗，在胸部操作部分并未感覺到明顯的困難，反而借助單孔肺手術(shù)器械的弧度及加持力強，使手術(shù)視野的暴露更加容易。傳統(tǒng)MIE多孔食管癌根治術(shù)，胸部多使用4個孔，除去觀察孔，操作孔只有3個，而單孔胸腔鏡的使用將不再對器械數(shù)量進(jìn)行限制，但一定程度上增加了術(shù)者對器械空間擺放能力的要求。此外，傳統(tǒng)多孔食管癌根治術(shù)會對3～4個肋間的肋間神經(jīng)造成損傷，加重術(shù)后疼痛，而單孔最多造成一條肋間神經(jīng)的損傷，很大程度上減輕了術(shù)后疼痛。Lee等[15]在一項單孔與多孔胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的傾向性匹配分析中發(fā)現(xiàn)，單孔患者術(shù)后1周疼痛評分明顯低于多孔。我們對兩組術(shù)后3 d胸部VAS評分進(jìn)行了比較，單孔組VAS評分明顯低于多孔組，一定上減輕了術(shù)后胸部疼痛，有助于術(shù)后康復(fù)。Dmitrii等[16]采取腋后線與腋中線之間第6肋間，Caronia等[17]采取腋后線第8肋間，由于他們采取Ivor Lewis吻合方式，更低的手術(shù)切口更利于胸內(nèi)吻合，但如需進(jìn)行左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，過低的手術(shù)切口可能給神經(jīng)暴露帶來困難，胸部我們采取腋中線第5肋間切口，與Lee等[15]采取的4、5肋間相同，證實此切口可很方便地清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。不同于傳統(tǒng)多孔食管癌根治術(shù)，由于鏡頭位于切口背側(cè)，視野始終與術(shù)者及器械操作方向相同，術(shù)者所看到的視野與傳統(tǒng)開胸直視下相似，術(shù)者由開放手術(shù)向腔鏡手術(shù)過渡時會感覺更熟悉，學(xué)習(xí)曲線更短。傳統(tǒng)多孔食管癌根治術(shù)使用人工氣胸，術(shù)中出現(xiàn)出血等情況時，如使用吸引器，會使萎陷的肺復(fù)張，遮擋手術(shù)視野，而單孔食管癌根治術(shù)則不存在此類問題。此外，多孔食管癌根治術(shù)中過高的氣腹壓力會對循環(huán)造成一定影響，而單孔食管癌根治術(shù)使用雙腔氣管插管，無需人工氣胸，避免了對循環(huán)的影響。然而由于手術(shù)切口位于腋前線，且患者取左側(cè)俯臥位，助手在背側(cè)輔助操作時舒適度較多孔略差，且新的視野暴露方式也對助手提出了一定的挑戰(zhàn)。Lee等[15]指出，單孔食管癌胸部操作的主要困難是對深部解剖尤其雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時視野暴露困難，我們使用3D胸腔鏡，結(jié)合24倍的放大視野，同時提供實際縱深的優(yōu)點，很好地解決了深部解剖視野不佳的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組總腔鏡操作時間長于多孔組，亞組分析發(fā)現(xiàn)，主要因單孔組胸部操作時間延長所致，我們在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，胸部操作時間延長主要因胸部操作過程中雙腔氣管插管對左主支氣管的支撐作用，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時存在一定困難，如果使用單腔氣管插管聯(lián)合右側(cè)支氣管封堵可能會更好。另外不同于腹部操作，單孔手術(shù)胸部操作過程與傳統(tǒng)多孔手術(shù)差別較大，術(shù)者與助手的配合欠熟練也一定程度上延長了手術(shù)時間。

單孔3D腹腔鏡部分，患者取平臥位，左高右低，頭高腳低，利用重力更好地暴露上腹部視野。同時，我們只用臍上4～5 cm縱行切口及左側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm建立1 cm輔助操作孔，較傳統(tǒng)多孔食管癌切除術(shù)減少了3個切口。切口減少增加了術(shù)后的美觀性。但我們的研究發(fā)現(xiàn)腹部切口的減少不同于胸部切口的減少，對患者疼痛并無明顯影響。而且本研究結(jié)果表明，胸部切口疼痛程度明顯高于腹部切口。更好的胸部鎮(zhèn)痛對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，因此，肋間神經(jīng)阻滯很大程度上可能緩解胸腹腔鏡食管癌患者的術(shù)后疼痛。同時，我們的切口更靠近足側(cè)，能更好地暴露胃幽門、胃大彎及小彎側(cè)。術(shù)者可完全按照從幽門向賁門的方向系統(tǒng)游離胃大彎、胃小彎，這更符合解剖方向，且更流暢。由于切口的下移，可更好地觀察中上腹部，無形中增加了手術(shù)空間，視野暴露更全面。術(shù)中，應(yīng)靈活使用TriPortTM切口保護(hù)套的4個通道。Lee等[15]、鄭斌等[18]、王曉奇等[19]在暴露上腹部胃小彎側(cè)時使用縫合懸吊肝臟的方法，而我們實際操作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者游離胃小彎時，助手通過左側(cè)輔助操作孔使用一把腔鏡扇形五葉鉗伸入膈食管裂孔右側(cè)即可很好地暴露視野。同樣的方法也可輔助暴露胃左動靜脈。術(shù)者游離胃大彎時，助手可使用TriPortTM的上方通道或輔助操作孔幫助暴露。此外，由于切口更靠近中腹部，術(shù)者可更好地尋找屈氏韌帶及造瘺位置，方便了空腸造瘺。但由于切口的下移，需要更長的手術(shù)器械實施手術(shù)，因此對于身高較高的患者，目前的手術(shù)器械尚無法滿足單孔手術(shù)的需要。我們也嘗試腹部使用完全單孔進(jìn)行操作，但由于腔鏡與器械幾乎平行，“筷子效應(yīng)”會導(dǎo)致器械之間相互干擾，影響手術(shù)，尤其胃左動脈的游離過程中，難以在完全單孔的情況下充分暴露視野。而輔助操作孔的使用，大大降低了手術(shù)難度，簡化了手術(shù)操作，同時可利用輔助操作孔放置空腸營養(yǎng)管，其實并未增加切口數(shù)量。但單孔組在操作過程中仍會存在一定程度的鏡頭與器械相互干擾的情況，因此合理安排器械位置、使用TriPortTM至關(guān)重要。Lerut[20]指出，單孔食管手術(shù)器械的擺放較單孔肺手術(shù)困難。我們的經(jīng)驗是，術(shù)者的器械到達(dá)需要操作的術(shù)野前，鏡頭應(yīng)與術(shù)野保持較遠(yuǎn)的距離，當(dāng)術(shù)者器械到達(dá)所要操作的部位時，鏡頭再拉近以減少鏡頭對術(shù)者器械的干擾。我們體會，對于具備豐富單孔肺手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者而言，單孔食管癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線并不長。

單孔3D胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)在不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可實現(xiàn)與多孔3D胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)相同的手術(shù)效果，切口更美觀，且一定程度上減輕了疼痛，值得進(jìn)一步推廣。

當(dāng)然，本研究也存在一定不足。首先，我們的研究為回顧性研究，不能提供高級別的證據(jù)支持，其次，樣本量較小，尚不能很好地反映單孔3D胸腹腔鏡食管癌手術(shù)的部分優(yōu)勢。因此，需要更大樣本量的隨機對照實驗進(jìn)一步證明單孔3D胸腹腔鏡食管癌切除的合理性與可行性。