莫阿里，王三貴，張 橋，張偉橋，陳偉強(qiáng)

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江，524023；2.中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 中山市人民醫(yī)院普外一科； 3.東莞市膽囊疾病研究所 廣東省東莞市南城醫(yī)院肝膽外科)

隨著人類社會的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，人類的預(yù)期壽命也有了大幅度提升。據(jù)《世界人口展望》報告顯示，2019年至2050年，全球80歲以上人口的數(shù)量將從1.43億增加至4.26億，我國也將在人口老齡化方面面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。伴隨80歲以上人口數(shù)量的增加，超高齡膽總管結(jié)石病的發(fā)病率也在不斷上升[1]。同時，超高齡患者所具有的病程周期長、基礎(chǔ)疾病多、病情變化快、手術(shù)耐受力差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高的特點，給臨床帶來了巨大的壓力與挑戰(zhàn)[2]。在外科手術(shù)微創(chuàng)化的今天，隨著加速康復(fù)外科理念的深入人心，對于超高齡膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)策略有[3]：腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC。盡管以往大量研究已證明了兩種微創(chuàng)策略在高齡人群中的安全性與有效性，但在臨床具體微創(chuàng)方式的選擇上仍存在爭議，仍是臨床需要研究的重點[4-6]。本研究對比分析了我院近年采用不同微創(chuàng)手段治療的80歲以上超高齡膽總管結(jié)石患者的臨床指標(biāo)，以期為臨床醫(yī)生提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2021年1月中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的1 046例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的81例患者，按微創(chuàng)治療策略分為LCBDE組(n=45)與ERCP組(n=36)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，包括腹部B超、腹部CT、磁共振胰膽管造影等明確診斷為膽總管結(jié)石；(2)≥80歲；(3)行ERCP或LCBDE，且病歷保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在膽總管良、惡性占位性病變；(2)單純行ERCP檢查或保守治療；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查證實合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)有膽道手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 LCBDE組：行腹腔鏡膽總管探查一期縫合(laparoscopic common bile duct exploration with primary suture，LBEPS)+LC?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻后四孔法進(jìn)腹，探查腹腔粘連情況、膽囊大小、膽總管擴(kuò)張程度等。游離膽囊三角，可吸收夾夾閉膽囊動脈，可吸收夾距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，夾閉膽囊管膽囊側(cè)并離斷，向上游離膽囊，順行法切除膽囊。電鉤縱行打開膽總管前壁約2 cm，置入膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管，用高彈網(wǎng)籃取出結(jié)石。膽道鏡再次確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢。4-0 可吸收縫線行LBEPS。常規(guī)于右肝下放置腹腔引流管，觀察4～5 d無膽汁樣液體引出，且連續(xù)兩天引流液小于20 mL時拔除引流管。ERCP組：行ERCP/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)/內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)+內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+LC?；颊呷∽髠?cè)臥位，靜脈基礎(chǔ)麻醉后，經(jīng)口插入電子十二指腸鏡，先行ERCP(圖1)，探查膽總管解剖形態(tài)、擴(kuò)張程度及結(jié)石部位、數(shù)量、大小等。根據(jù)探查情況行EST，采用退刀法，于十二指腸乳頭開口11～12點方向逐步切開乳頭至近基底部。根據(jù)術(shù)中情況選擇具體取石方式，結(jié)石直徑≤1 cm時，選用單純球囊取石術(shù)或網(wǎng)籃取石術(shù)；結(jié)石直徑>1 cm時，先行EPBD，再經(jīng)機(jī)械或網(wǎng)籃碎石后取石(圖2)。再次膽道造影確認(rèn)結(jié)石無殘留，常規(guī)行ENBD。病情穩(wěn)定，患者于術(shù)后5～7 d再行LC，這與Ding等[7]的研究基本一致。

圖1 ERCP組術(shù)中行膽道逆行性造影

圖2 ERCP組術(shù)中行網(wǎng)籃取石

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前患者基本資料：性別、年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、白蛋白、術(shù)前合并癥(高血壓、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、腦梗塞、慢性腎功能不全)。(2)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間(其中ERCP組手術(shù)時間為兩階段時間之和)、住院總時間、住院總費用、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)情況。(3)手術(shù)并發(fā)癥：消化道出血、膽漏、結(jié)石殘留、肝膿腫、高淀粉酶血癥(術(shù)前排除胰腺炎診斷，術(shù)后血淀粉酶檢測達(dá)正常值3倍以上)、肺部感染(術(shù)前完善胸片排除肺部感染診斷)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前基本資料的比較

2.1.1 一般資料的比較 本研究共納入81例患者，其中LCBDE組45例，ERCP組36例；男35例，女46例；最大96歲。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、術(shù)前肝功能指標(biāo)、術(shù)前炎癥指標(biāo)等一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

2.1.2 術(shù)前合并癥的比較 兩組患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況(高血壓、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、腦梗塞、慢性腎功能不全)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前合并癥的比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期相關(guān)資料的比較 兩組手術(shù)時間、住院總費用、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)病例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LCBDE組住院總時間短于ERCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者在高淀粉酶血癥、消化道出血、膽漏、肺部感染、肝膿腫、結(jié)石殘留等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但LCBDE組總并發(fā)癥發(fā)生率低于ERCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ERCP組中3例患者死亡，1例因肺部感染誘發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全而死亡；2例并發(fā)消化道出血、穿孔，最終因感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡。ERCP組發(fā)生4例結(jié)石殘留，均通過二期手術(shù)取凈結(jié)石后順利出院；6例(16.7%)術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥，其中5例發(fā)生于行EST治療的患者。LCBDE組中1例患者因術(shù)后并發(fā)肝膿腫，感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡，無結(jié)石殘留病例。兩組并發(fā)癥情況見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結(jié)石好發(fā)于老年人群，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[8]。我國即將步入老齡化社會，在臨床就診中，80歲以上超高齡膽總管結(jié)石患者正在逐年增加。隨著年齡的增長，高齡患者身體各器官功能逐漸減退，往往伴隨較多基礎(chǔ)性疾病，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，這些疾病增加了手術(shù)風(fēng)險，影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡[9]。Zhu等[10]的研究表明，高齡膽總管結(jié)石患者術(shù)前合并癥發(fā)生率為47.8%，且多合并兩種或多種基礎(chǔ)疾病。本研究81例患者中39例合并基礎(chǔ)疾病，占48.1%，與上述報道基本相符。納入病例中最大96歲，術(shù)前合并高血壓與腦梗塞，患者行LCBDE+LBEPS+LC，術(shù)后康復(fù)順利。

隨著外科微創(chuàng)膽道技術(shù)與消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上對于超高齡膽總管結(jié)石患者主要采用微創(chuàng)治療手段[11]，其中LCBDE+LBEPS+LC與ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC是應(yīng)用較為廣泛的兩種微創(chuàng)策略。兩種策略各具優(yōu)勢，LCBDE+LBEPS+LC的優(yōu)勢在于[12-14]：(1)可通過單階段手術(shù)切除膽囊并取出膽總管結(jié)石，減少了繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率；(2)具有處理多發(fā)、較大膽總管結(jié)石的能力；(3)術(shù)中行LBEPS，有效避免了留置T管引起的并發(fā)癥；(4)與ERCP/EST+LC相比，不牽涉Oddi括約肌，保證了Oddi括約肌的完整性與生理機(jī)能。ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC的優(yōu)勢在于[15-16]：(1)手術(shù)創(chuàng)傷較小，能快速有效清除膽道結(jié)石，尤其直徑小于10 mm的膽總管結(jié)石，具有良好的取石效果；(2)對于高齡患者，術(shù)中放置鼻膽管引流，可快速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，同時術(shù)中若有病情變化可隨時終止手術(shù)，提高了手術(shù)安全性；(3)對于手術(shù)或內(nèi)鏡取石后殘留、復(fù)發(fā)的復(fù)雜性結(jié)石，可行ERCP多次取石。目前臨床上對于未合并膽囊結(jié)石的高齡膽總管結(jié)石患者，ERCP術(shù)后是否需進(jìn)一步行LC尚存有爭議。Costi等[17]認(rèn)為，對于80歲以上的超高齡膽總管結(jié)石患者，ERCP取石后仍需積極行LC。因膽總管結(jié)石臨床上以繼發(fā)性膽總管結(jié)石居多，而膽囊結(jié)石形成及下移至膽總管被認(rèn)為是繼發(fā)性膽總管結(jié)石的主要原因[18]。因此，我們的經(jīng)驗是，ERCP術(shù)后病情穩(wěn)定的超高齡膽總管結(jié)石患者，應(yīng)爭取早日行LC，以減少繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生。

本研究回顧性分析了我院近年微創(chuàng)治療的80歲以上超高齡膽總管結(jié)石患者的臨床資料，手術(shù)均由腹腔鏡、內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師施術(shù)，兩組患者術(shù)前基本資料具有可比性，術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LCBDE組住院總時間優(yōu)于ERCP組，這與蔣亞新等[19]的研究結(jié)論一致，考慮單階段治療策略節(jié)省了分階段治療的住院時間；此外，高齡患者依從性較差，LCBDE組采用LBEPS，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，避免了導(dǎo)管不良事件的發(fā)生，也利于術(shù)后快速康復(fù)[20-21]。ERCP組總并發(fā)癥發(fā)生率高于LCBDE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Fritz等[22]一項不納入年齡因素的Meta分析顯示，ERCP/EST相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%～11.2%，以高淀粉酶血癥、穿孔、出血、結(jié)石殘留為主；LCBDE相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%～16%，以膽漏、結(jié)石殘留為主。本研究中，ERCP組總并發(fā)癥發(fā)生率為52.8%，明顯高于既往研究，這一結(jié)果考慮與本研究所納入的病例均為80歲以上超高齡患者且術(shù)前合并多種基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。本研究中高淀粉酶血癥、肺部感染是ERCP組兩種主要并發(fā)癥，其中6例患者并發(fā)高淀粉酶血癥，5例術(shù)中行EST，考慮EST操作破壞了Oddi括約肌功能，且術(shù)后出血、水腫，進(jìn)一步增加了胰管及膽道的壓力，造成術(shù)后高淀粉酶血癥；6例肺部感染均發(fā)生于LC術(shù)后，可能與高齡患者經(jīng)歷兩次手術(shù)打擊及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)，其中1例因肺部感染誘發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全而死亡。此外，ERCP組4例患者結(jié)石殘留，術(shù)中留置ENBD，3例通過二期ERCP、1例通過LCBDE取凈結(jié)石。LCBDE組總并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，考慮到本研究所納入患者的年齡因素，其結(jié)果略優(yōu)于既往研究，這也與腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展與臨床醫(yī)師技術(shù)、理念的提升密切相關(guān)；1例患者術(shù)后并發(fā)肝膿腫，考慮細(xì)菌經(jīng)膽管逆行感染所致，因多器官功能衰竭死亡；LCBDE組無結(jié)石殘留發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性：(1)作為回顧性分析可能存在選擇偏倚，以后的研究可采取完全的隨機(jī)對照研究。(2)既往多項研究證實[23]，ERCP應(yīng)用于老年患者是安全、有效的，但本研究中ERCP組顯示出較高的并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石殘留率，今后的研究仍需進(jìn)一步增加病例數(shù)，探尋原因，作出相關(guān)性分析。(3)本研究為小樣本單中心研究，不能完全排除結(jié)果存在偶然性的可能。

綜上所述，在80歲以上超高齡膽總管結(jié)石患者中，應(yīng)用LCBDE+LBEPS聯(lián)合LC的微創(chuàng)治療策略，在有效縮短住院總時間的同時，明顯降低了并發(fā)癥發(fā)生率，是安全、有效的，值得在具有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)院推廣。