曾 霞，吳昊鈞，梁夢萍，張艾林，陳利平

(1.四川大學華西醫(yī)院上錦分院超聲科，四川 成都，610041；2.四川大學華西醫(yī)院膽道外科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報道于1994年[1]，被認為是最具挑戰(zhàn)性的手術之一，隨著手術技術及術后護理技術的進步，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫(yī)生迅速增加，經驗豐富的中心可將并發(fā)癥發(fā)生率、術后死亡率控制在可接受的水平[2]。越來越多的臨床研究證實了LPD的安全性、可行性及與開腹胰十二指腸切除術相似的預后，其適應證也不斷擴大[3-6]。對于術前合并梗阻性黃疸的患者，雖然我國及歐美國家指南均不建議常規(guī)進行術前減黃，但國內外不少學者仍認為重度黃疸患者術前減黃有益，并傾向于選擇經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)[7]。而術后PTCD引流管是否保留鮮有文獻報道。本文回顧性觀察我中心16例LPD術后保留PTCD管患者的臨床資料，初步總結其安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年6月至2022年2月我中心術前PTCD減黃行單純LPD患者的臨床資料，納入標準：(1)術前行PTCD膽道引流；(2)膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位擬行LPD。排除標準：(1)術中改變手術方式，改行姑息性胃腸吻合、膽腸吻合等；(2)中轉開腹；(3)合并門靜脈切除重建；(4)臨床資料不完整?；颊呔私馐中g過程、風險及LPD的優(yōu)勢、中轉開腹的可能性。患者均書面知情同意，經四川大學華西醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 PTCD操作方法

1.2.1 儀器設備 使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，穿刺針使用17G同軸穿刺針，8.5F引流管(巴德豬尾巴引流套管，前端卷曲，有側孔)、超滑導絲(直徑0.035 in，前端柔軟呈J形)、尖刀片(11號刀片)。

1.2.2 穿刺靶膽管的選擇 (1)掃查應容易顯示靶膽管，距皮膚較近，進針路徑短；(2)管徑相對較粗，迂曲較少，且方向利于將引流管送入膽總管內；(3)導管不易扭曲，容易固定，便于術后患者活動；(4)避開大血管、腫瘤、膈肌及周圍臟器。

1.2.3 Seldinger技術PTCD操作步驟 均選擇左支作為穿刺膽管，患者取仰臥位，超聲確定進針途徑后常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因注射液局部麻醉達肝包膜，用尖刀于皮膚定位處做約2 mm切口，超聲引導下采用徒手穿刺法將17 G同軸穿刺針迅速刺入預先選好的靶膽管，拔出針芯，用注射器回抽見膽汁流出后將導絲引入膽管內，適當調整導絲走向，置于膽總管內，確認導絲到位后用平頭金屬針鞘沿導絲置入引流管，使用支撐管支撐導管后沿導絲置入引流管(硬質頭端的擴張管沿導絲逐級擴張針道后置入引流管)，膽汁引流通暢后拉動引流管滑線，使引流管末端卷曲呈“豬尾巴”狀，接引流袋，固定引流管于皮膚，無菌紗布覆蓋固定。

1.3 手術方法 我中心施行的LPD學習借鑒彭兵等[8-9]流程化、模塊化的手術流程，見圖1。術中離斷膽管時注意保護PTCD管，若引流管斷端可見，直視下剪斷引流管滑線。手術結束后明確PTCD穿刺管在位，根據(jù)情況使用可吸收線將PTCD管固定于肝被膜。見圖2。

圖1 LPD手術流程(A：下降結腸肝曲；B：kocker操作；C：離斷遠端胃；D：離斷胰腺；E：骨骼化肝十二指腸韌帶、離斷膽管；F：離斷空腸；G：離斷胰腺鉤突；H：胰腸吻合；I：膽腸吻合；J：胃腸吻合)

圖2 A、B：為手術開始時PTCD管的情況；C：術中斷膽管可見PTCD管；D：手術結束時PTCD管的情況

1.4 觀察指標 患者一般資料、手術時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術發(fā)生率及死亡率。并發(fā)癥包括術后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。術后出血定義為：引流管可見血性液或便血所致的術后輸血或二次手術；膽漏定義為：術后5 d以上引流管內仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標3倍以上[10]；胰瘺定義參考國際胰瘺研究組發(fā)布的2016版定義及分級標準[11]。統(tǒng)計PTCD術前引流時間、術后帶管時間、術中情況及相關并發(fā)癥情況等。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1 術前情況 共16例單純LPD患者術前行PTCD，其中男6例，女10例，平均(52.4±6.1)歲。13例(81.3%)患者為ASAⅡ級，余者為ASA Ⅲ級。1例(6.3%)術前PTCD引流時間大于1個月，11例(68.8%)為2周內?；颊逷TCD均為單側引流，其中引流左肝管14例(87.5%)。PTCD穿刺前最高中位總膽紅素為296.1(259.4，377.6)μmol/L，LPD術前中位總膽紅素為179.8(165.7，185.6)μmol/L。減黃期間未發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級[12]以上PTCD相關并發(fā)癥。

2.2 術中情況 術中觀察PTCD穿刺處有組織粘連6例(37.5%)，其中形成完整竇道2例(12.5%)。打開膽總管后9例(56.3%)可見穿刺管；2例(12.5%)可見膽管內陳舊性血凝塊。1例(6.3%)行術中加固穿刺管，無術中PTCD管滑脫。

2.3 術后情況 術后住院期間患者PTCD管均引流通暢，1例(6.3%)患者術后住院期間PTCD滑脫，治療過程中未出現(xiàn)堵塞、出血、膽管炎等穿刺管相關并發(fā)癥。5例(31.3%)于術后1個月內拔除穿刺管，余者術后帶管時間均超過1個月。術后發(fā)生并發(fā)癥5例(31.3%)，其中消化道出血4例(25%)；胰瘺3例(18.8%，2例為消化道出血患者)，均為A級胰漏，無>Clavien-Dindo Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生。術后中位住院時間10(8，10.8)d，無30 d內死亡病例及再入院病例，術后90 d內死亡1例(6.3%)，為74歲女性，病理診斷胰腺癌，術中無特殊，術后并發(fā)消化道出血，內科治療好轉，于術后第12天出院；術后41 d因便血急診再次入院，入院后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，復蘇失敗死亡。術后病理結果胰腺導管腺癌7例，膽管癌6例，十二指腸乳頭腺癌3例。

3 討 論

黃疸患者行根治性胰十二指腸切除術前常規(guī)減黃仍存有爭議。截至目前，我國及歐美國家指南均不建議行常規(guī)術前減黃。2010年van der Gaag等[13]提出，總膽紅素在40～250μmol/L的胰頭癌患者不應常規(guī)術前減黃，此后關于合并梗阻性黃疸的壺腹周圍腫瘤患者術前減黃的指征與目標一直處于爭議狀態(tài)。部分學者認為術前減黃不降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，反而延長住院時間，甚至可能提高術后感染的風險[14-15]。但另一部分學者認為，對于部分術前膽紅素較高的患者，術前減黃是具有臨床意義的。部分研究顯示，術前血清膽紅素水平較高可能是術后并發(fā)癥的獨立預測因素，肯定了術前減黃的意義[16-17]。因此臨床上部分醫(yī)師仍傾向于對黃疸較重的患者行術前減黃。我們發(fā)現(xiàn)LPD術后保留PTCD管的中重度黃疸患者住院期間恢復順利，并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間并未顯著高于目前相關研究報道[9]。

我中心對于擬行LPD的患者，如果總膽紅素在200 μmol/L以上均行減黃，本研究中最高中位膽紅素為296.1(259.4，377.6)μmol/L，術前中位總膽紅素為179.8(165.7，185.6)μmol/L。減黃時間以2周內最多(11例，68.8%)。減黃終點一般為膽紅素降至200 μmol/L以下，也會結合患者引流膽汁性狀、膽紅素下降速率、一般情況改善情況等綜合評估。

由于存在多種術前膽道引流方式，針對不同方式的研究也普遍存在。近期研究表明，對于LPD或胰十二指腸切除術患者，更多學者認為PTCD的安全性、有效性優(yōu)于經內鏡逆行性胰膽管造影術[18-19]。我中心還認為，經內鏡逆行性胰膽管造影術放置鼻膽管或臨時支架管，會明顯加重肝十二指腸韌帶區(qū)域的炎性水腫，影響手術操作。因此本研究中患者采用PTCD術前減黃。超聲可評估擴張肝內膽管管徑及穿刺路徑腫瘤、大血管情況，動態(tài)全程觀察穿刺過程，精準進入膽管腔內，操作簡便、安全，因而超聲引導下PTCD現(xiàn)已廣泛應用于臨床。低位梗阻引起膽道梗阻時，左右支膽管均可作為靶膽管。左支膽管因無肋骨遮擋，遠離胸腔，離體表較近，更利于操作，常選擇左支膽管作為目標穿刺點。本研究中PTCD經左膽管穿刺也明顯多于右側。

LPD不同于開腹手術，術中不牽拉胸廓、不翻動肝臟，手術操作幾乎不會造成PTCD管移位、脫落。術中需要注意的是，PTCD管末端可能位于膽管橫斷面附近，術中先離斷膽管前壁探查，注意保護。如膽管斷端可見PTCD引流管，應剪斷PTCD管滑線，避免膽腸吻合時誤縫，影響術后PTCD管的拔除。既往文獻報道，PTCD相關并發(fā)癥發(fā)生率為3%～30%[20]，引流管堵塞(7.6%)、脫位(5.7%)、膽管炎(3.7%)是最常見的相關并發(fā)癥[21]。本研究中PTCD管均在位，其中1例術中再次加固。竇道形成2例，均是減黃時間較長的病例。術后PTCD脫出1例(6.3%)，引流由膽汁變?yōu)楦顾话楦骨怀鲅澳懧?。文獻報道，PTCD術后膽道出血發(fā)生率為4.6%[22]。本研究中消化道出血發(fā)生率為25%，表現(xiàn)為黑便、血色素下降，住院期間未發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級以上并發(fā)癥，其中1例出院后消化道出血復發(fā)，未及時就診，術后第41天急診就診，搶救無效死亡。消化道出血無一例行術后胃鏡檢查，因此無法確定出血原因。筆者認為，PTCD開展較早、操作量較大的中心，PTCD引流管并發(fā)癥發(fā)生率可能更低，術后保留引流管是安全的。

本研究中術后總并發(fā)癥發(fā)生率為31.3%，其中胰瘺發(fā)生率為18.8%，均為A級；無膽漏、胃癱發(fā)生。這與某些對PTCD持積極態(tài)度的研究結果相似，如El Nakeeb等[23]認為，術前引流可顯著減少術后胰瘺、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。早期Sewnath等[24]報道，在開放手術中，術前減黃對機體的積極作用可能被其消極作用所掩蓋，微創(chuàng)的手術方式及不斷改進優(yōu)化的PTCD穿刺材料、技術，可能大幅降低PTCD的消極作用，使術后保留PTCD管的積極作用更加突顯。本研究中術后中位住院時間為10(8，10.8)d，與近期其他LPD研究報道相近[25-26]。出院時均拔除腹腔引流管，13例(81.3%)僅保留PTCD管，術后1個月內拔除PTCD管5例，余者拔PTCD管時間超過1個月，隨訪無明確PTCD相關并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎、膽道內出血、腹腔內出血、感染等發(fā)生。

綜上，為擬行標準化、流程化LPD的中重度黃疸患者施行PTCD術前減黃，并于術后保留PTCD管，是安全、有效的?？赡芙档托g后并發(fā)癥發(fā)生率，不會顯著增加術后住院時間。本研究納入病例相對較少，并非是高質量的前瞻性隨機對照試驗，為明確術后保留PTCD管受益情況，仍需后續(xù)研究證實。