劉明啟，張家墉，王少輝，曹忠強(qiáng)，袁虎豹

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外二科，陜西 咸陽(yáng) 712000

胃癌有著較高的復(fù)發(fā)率及病死率，其治療方向是以外科手術(shù)為主、輔以內(nèi)科治療的綜合醫(yī)治。目前，因多種因素的影響，我國(guó)胃癌病人的早期診治率仍遠(yuǎn)低于韓國(guó)、日本等國(guó)家[1]，多數(shù)病人確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，此時(shí)若不能在術(shù)前或術(shù)中確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床醫(yī)師及病人的最好選擇。目前常用的胃癌TNM分期是指導(dǎo)臨床醫(yī)師評(píng)估手術(shù)方式、治療方案及病人預(yù)后的重要參考依據(jù)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異，深刻影響著胃癌病人的預(yù)后，而術(shù)中檢獲足夠的淋巴結(jié)數(shù)量是明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的基礎(chǔ)，故臨床醫(yī)師應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、合理地清掃胃周淋巴結(jié)。此研究將擬行腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)的75例病人分別行術(shù)前與術(shù)中納米碳混懸注射液注射，以探究?jī)煞N方法的應(yīng)用效益及前景。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年1月至2021年1月間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外二科就診的胃癌病人，總計(jì)119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人年齡在80周歲以下；(2)術(shù)前經(jīng)胃鏡及活檢診斷確定為胃癌，腫瘤直徑≤2 cm且位于胃竇周圍；(3)腹部增強(qiáng)CT未見明顯轉(zhuǎn)移征象；(4)臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期，術(shù)前未接受其他相關(guān)治療者；(5)肝、腎、心、肺等臟器功能可以耐受并愿意接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，確診為Ⅳ期胃癌病人。本次臨床研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：SZFYIEC-YJ-2021年149號(hào))，病人及家屬知情同意并簽署了知情同意書。采用拋硬幣法將最終符合條件的75例病人隨機(jī)分為術(shù)前組(39例)和術(shù)中組(36例)。兩組病人間一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程

為75例準(zhǔn)入病人完善相關(guān)術(shù)前檢查，同時(shí)給予腸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前組在術(shù)前24 h行胃鏡下注射納米碳混懸注射液，在距腫瘤周邊1 cm處根據(jù)腫瘤形狀各選取5個(gè)點(diǎn)，于胃黏膜下進(jìn)針0.5 cm后緩慢均速等量注射0.2 mL，注射時(shí)間約30 s/點(diǎn)；進(jìn)針時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，避免藥物注射到胃黏膜下血管中。術(shù)中組在給予腹腔鏡腹腔探查、并確認(rèn)無(wú)周圍及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移后，用同樣的注射過(guò)程完成胃漿膜層注射，每個(gè)注射點(diǎn)結(jié)束后用紗布輕壓，防止藥物滲出，每例病人從注射開始到開始手術(shù)均用時(shí)6 min。75例病人計(jì)劃行腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)，若手術(shù)期間中轉(zhuǎn)開腹則屬于脫落病例，術(shù)后給予常規(guī)支持對(duì)癥治療。

三、觀察內(nèi)容

觀察兩組病人平均淋巴結(jié)檢出數(shù)、D2淋巴結(jié)平均檢出數(shù)及黑染率，平均淋巴結(jié)檢出時(shí)間、直徑≤5 mm淋巴結(jié)的檢出率以及檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無(wú)明顯納米碳相關(guān)不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、淋巴結(jié)檢出情況

術(shù)前組淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著高于術(shù)中組(P<0.05)，術(shù)前組淋巴結(jié)檢出時(shí)間顯著低于術(shù)中組(P<0.05)；術(shù)前組共檢獲D2淋巴結(jié)650枚，術(shù)中組共檢獲D2淋巴結(jié)424枚，術(shù)前組D2淋巴結(jié)檢出數(shù)明顯高于術(shù)中組(P<0.05)。詳見表2。

二、淋巴結(jié)直徑及黑染情況

淋巴結(jié)直徑≤5 mm者術(shù)前組檢出率為59.51%，高于術(shù)中組的45.33%；術(shù)前組D2黑染淋巴結(jié)459枚(70.62%)，高于術(shù)中組186枚(43.87%)；上述兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

術(shù)前組共檢出1 235枚淋巴結(jié)，經(jīng)病檢后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)256枚(20.73%)；術(shù)中組共檢出953枚淋巴結(jié)，同樣方法得到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)142枚(14.90%)；術(shù)前組檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于術(shù)中組(χ2=12.279，P<0.05)。表4可見，隨著兩組病人TNM分期的增加，病人轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率也逐漸增加；而兩組的Ⅰ、Ⅲ期病人檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組Ⅱ期病人檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

四、病人中轉(zhuǎn)開腹及納米碳相關(guān)不良反應(yīng)情況

75例病人均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生，腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)全程順利結(jié)束；術(shù)中75例及術(shù)后6個(gè)月隨訪到的病人均未見明顯納米碳相關(guān)不良反應(yīng)情況發(fā)生。

討 論

胃癌作為國(guó)民健康的巨大挑戰(zhàn)，在癌癥發(fā)病率方面排在前3位，其死亡率在男性和女性中也均居第2位[2]。胃癌的高死亡率與其早期就可擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其早期轉(zhuǎn)移的途徑多見于淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌可有60%以上的淋巴轉(zhuǎn)移率，侵及黏膜下層的早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率也接近20%[3]。另有研究[4-5]認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極大影響著胃癌病人預(yù)后，術(shù)后切除標(biāo)本中發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多少影響病人預(yù)后的好壞。同樣有共識(shí)[6]認(rèn)為，即使未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌病人，根治術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)不少于16枚；對(duì)于進(jìn)展期的病人，術(shù)后也至少取出30枚淋巴結(jié)送檢。因此，D2胃癌根治術(shù)也應(yīng)給與足夠的淋巴結(jié)清掃，從而為術(shù)后病理分期及后續(xù)治療提供幫助。胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃不容輕視，若術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估胃周淋巴結(jié)情況，就要擴(kuò)大胃周淋巴結(jié)的清掃以降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，然而擴(kuò)大清掃并非理想的方案，做到精準(zhǔn)清掃才是第一選擇，為病人減少不必要的損傷。綜上可知，臨床醫(yī)師應(yīng)積極尋求各種方法以實(shí)現(xiàn)術(shù)中準(zhǔn)確、合理地清掃胃周淋巴結(jié)，以增加淋巴結(jié)檢出量，減少遺漏掉轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能。

臨床上為了更好地實(shí)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)的清掃，淋巴結(jié)示蹤劑應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)師們?cè)鴩L試用專利藍(lán)、中華墨汁、亞甲藍(lán)等作為淋巴結(jié)示蹤劑，但上述材料因各有其優(yōu)缺點(diǎn)而未達(dá)到最理想的效果[7-8]。而納米碳作為一種理想的示蹤劑，因其直徑大小處于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙之間，從而防止納米碳進(jìn)入血液、避免出血后污染手術(shù)視野，同時(shí)使得大量碳顆粒滯留于淋巴結(jié)而實(shí)現(xiàn)黑染，方便淋巴結(jié)檢出， 尤其提高微小淋巴結(jié)的檢獲率，對(duì)術(shù)后精確的病理分期、精準(zhǔn)治療起到指引作用[9-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前胃鏡下黏膜注射與術(shù)中漿膜注射納米碳混懸注射液均可指導(dǎo)腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，達(dá)到可觀的染色效果，但兩者效果的比較有明顯差異；對(duì)于此，筆者暫分析其原因應(yīng)該有二：(1)胃黏膜下層內(nèi)含有豐富的淋巴管，直接胃鏡下黏膜注射更易進(jìn)入胃周淋巴結(jié)；(2)術(shù)前24 h注射納米碳混懸注射液使其有充分的時(shí)間進(jìn)入不同區(qū)域的淋巴結(jié)，利于淋巴結(jié)黑染。另外與術(shù)中組比較，術(shù)前組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)、平均淋巴結(jié)檢出時(shí)間、微小淋巴結(jié)的檢獲率均處于優(yōu)勢(shì)地位；關(guān)于淋巴結(jié)黑染及轉(zhuǎn)移情況，術(shù)前組D2淋巴結(jié)黑染率明顯高于術(shù)中組(70.62%比43.87%，P<0.05)，術(shù)前組檢出的淋巴結(jié)其轉(zhuǎn)移率同樣更高(20.73%比14.90%，P<0.05)，說(shuō)明術(shù)前應(yīng)用納米碳混懸注射液可實(shí)現(xiàn)更好的黑染效果，幫助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)常規(guī)手段捕捉不到的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，為術(shù)后病理分期提供更多幫助。

表2 兩組病人淋巴結(jié)檢出情況比較(±s)

表3 兩組病人淋巴結(jié)直徑及黑染情況比較[枚(%)]

表4 兩組病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較[枚(%)]

本次研究也有不足之處，鑒于研究初始未設(shè)計(jì)不用淋巴結(jié)混懸注射液的D2胃癌根治術(shù)空白對(duì)照組，在顯示納米碳混懸注射液的良好示蹤效果方面未做到完善；而程科等[10]在腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用納米碳組對(duì)淋巴結(jié)檢出效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡組。

綜上，納米碳混懸注射液術(shù)前經(jīng)胃鏡黏膜下注射在腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃作用是顯而易見的，其良好的示蹤效果給臨床醫(yī)師提供了幫助，可縮短淋巴結(jié)檢出時(shí)間，減少了額外手術(shù)操作引起的組織損傷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療；同時(shí)使得淋巴結(jié)檢出數(shù)量及轉(zhuǎn)移率檢出增加，可提高手術(shù)效果、指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突