余佩武，李政焰

陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普通外科 全軍普通外科中心，重慶 400038

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率居高不下。以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科是21世紀胃癌外科的主要方向。自1994年Kitano等[1]首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)以來，腹腔鏡胃癌手術(shù)已逐步廣泛應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床療效。隨著現(xiàn)代科技及手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，胃癌機器人手術(shù)以及腹腔鏡或機器人-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)的逐步推廣，胃癌微創(chuàng)外科的治療水平也不斷進步。本文對近年來胃癌微創(chuàng)外科的應(yīng)用進展進行評述，以期為未來發(fā)展提供參考。

一、腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床研究不斷深入

經(jīng)過近30年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃癌的外科治療并取得了較好的臨床療效。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，3D及4K腹腔鏡逐步應(yīng)用于臨床。相比于傳統(tǒng)2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以克服傳統(tǒng)二維成像在空間定位和辨認解剖結(jié)構(gòu)方面的不足，視覺體驗更接近立體真實視覺，術(shù)中操作更精準，發(fā)生錯誤更少，學(xué)習曲線更短。一項納入1 456例胃腸手術(shù)病例的薈萃分析結(jié)果顯示，相比于2D腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，3D腹腔鏡手術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量[2]。在完成腔鏡下縫合、吻合及消化道重建時，3D腹腔鏡提供的立體視野優(yōu)勢更加明顯。一項納入18項研究的薈萃分析結(jié)果顯示，相比于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以顯著縮短手術(shù)時間，并能顯著減少與縫合相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。相比于傳統(tǒng)2D腹腔鏡，4K腹腔鏡具有超高清、寬色域及超高分辨率的優(yōu)勢。4K腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)，使術(shù)者對神經(jīng)、血管、系膜與淋巴結(jié)等的辨識度增加，可以減少術(shù)中出血量，保護重要神經(jīng)功能，進一步提升了手術(shù)精確性[4]，《胃癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標準專家共識(2020版)》的制定推動了4K腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[5]。

近年來，吲哚菁綠(ICG)標記的近紅外熒光腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌手術(shù)。通過此技術(shù)，可在腹腔鏡下完成對胃腫瘤精確定位、早期胃癌前哨淋巴結(jié)標記、進展期胃癌淋巴結(jié)引流導(dǎo)航等操作[6-7]。日本的一項單中心回顧性研究結(jié)果顯示，采用該技術(shù)對胃腫瘤位置進行標記能夠顯著降低切緣陽性率[6]。我國的一項單中心前瞻性隨機對照試驗(RCT)研究結(jié)果顯示，該技術(shù)可顯著增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目并減少送檢淋巴結(jié)的非符合率[8]。但目前該技術(shù)對腫瘤淋巴結(jié)顯示尚無特異性，臨床療效還需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實。

消化道重建是腹腔鏡胃癌手術(shù)中的重點和難點。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建逐漸由早期以小切口輔助為主向完全腹腔鏡轉(zhuǎn)變。國內(nèi)外多項研究已證實完全腹腔鏡消化道重建的安全性及可行性。我國的一項多中心回顧性研究結(jié)果顯示，相比于腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)的輔助切口小，術(shù)后疼痛輕，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。一項納入34 項研究的大宗病例薈萃分析結(jié)果顯示，與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)相比，完全腹腔鏡胃切除手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。目前，針對早期遠端胃癌病人完全腹腔和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)的多中心前瞻性RCT研究(KLASS-07)正在進行當中，以期為完全腹腔鏡胃切除術(shù)的廣泛開展提供更高級別證據(jù)[11]。我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫恕锻耆骨荤R胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南(2018版)》，推動了完全腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范化開展[12]。

腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床療效一直是外科醫(yī)生關(guān)注的熱點和焦點。早期關(guān)于腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床研究多以單中心回顧性為主。近年來，國內(nèi)外一系列高質(zhì)量RCT研究成果陸續(xù)公布。目前，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的手術(shù)安全性已經(jīng)被證實[13-14]。在遠期腫瘤學(xué)療效方面，日本的JCOG0912研究結(jié)果顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療臨床Ⅰ期胃癌的5年無病生存率為95.1%，與開腹組的94.0%相當[15]。韓國的KLASS-01研究同樣表明，對于臨床Ⅰ期胃癌，腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術(shù)具有相當?shù)?年總體生存率(94.2%比93.3%)和腫瘤相關(guān)生存結(jié)果(97.1% 比97.2%)[16]。對于進展期胃癌，韓國KLASS-02研究結(jié)果提示，腹腔鏡行進展期遠端胃癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)療效與開腹手術(shù)相似。我國CLASS-01研究的3、5年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡與開腹進展期遠端胃癌根治術(shù)的3年無病生存率(76.5%比77.8%)和5年總體生存率(72.6%比76.3%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[17-18]。上述研究結(jié)果表明，腹腔鏡行遠端胃癌根治術(shù)安全可行，遠期腫瘤學(xué)療效與開腹手術(shù)相當，可以作為胃癌治療的選擇。

針對腹腔鏡全胃切除術(shù)，日本JCOG1401研究結(jié)果顯示，臨床Ⅰ期胃上部癌行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)及腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為2.5%，腹腔鏡膿腫及胰瘺發(fā)生率分別為3.7%和2.0%，證明臨床Ⅰ期胃癌行腹腔鏡下全胃切除術(shù)技術(shù)上安全可行[19]。而韓國KLASS-03臨床研究結(jié)果顯示，對于Ⅰ期近端胃癌，腹腔鏡全胃切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為20.6%和0.6%， 與既往報道的開腹手術(shù)結(jié)果相近，表明開展腹腔鏡全胃切除術(shù)安全可行[20]。我國CLASS-02研究的初步結(jié)果顯示：腹腔鏡行早期胃癌全胃切除術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%，與開腹手術(shù)的3.7%和17.4%相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡行早期胃癌的全胃根治術(shù)安全可行[21]。目前正在進行的KLASS-06研究是首個比較腹腔鏡與開腹進展期全胃切除手術(shù)的多中心RCT研究，主要研究終點為3年無復(fù)發(fā)生存率，相信其結(jié)果會對腹腔鏡進展期全胃切除術(shù)的開展提供重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

二、機器人胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用快速發(fā)展

2002年日本Hashizume等[22]首次報道應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)成功實施胃癌根治術(shù)。2010年，我中心率先在國內(nèi)報道了達芬奇機器人胃癌根治術(shù)[23]。近年來，機器人胃癌手術(shù)發(fā)展迅速，取得了較好的臨床療效。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機器人有著更佳的操作穩(wěn)定性、靈活性和清晰放大的3D視野，這些優(yōu)勢有助于術(shù)者更精準地完成胃癌根治手術(shù)。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，機器人胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著多于腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)后淀粉酶及胰瘺發(fā)生率均低于腹腔鏡手術(shù)[24-27]。這些研究結(jié)果均表明，機器人手術(shù)在保證淋巴結(jié)清掃徹底性的同時，對胰腺損傷更輕。除了完成常規(guī)的胃癌根治術(shù)外，國內(nèi)外學(xué)者充分利用機器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢完成了一系列腔鏡下操作困難的手術(shù)，如保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[28-29]、機器人手工吻合完成消化道重建[30-31]、保留迷走神經(jīng)胃癌根治術(shù)[32]及殘胃癌手術(shù)[33-34]等，均取得了滿意療效。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者報道了一系列高質(zhì)量的機器人胃癌手術(shù)的研究成果。針對機器人胃癌手術(shù)的學(xué)習曲線這一熱點問題，韓國一項多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，初步掌握機器人胃癌根治手術(shù)大約需要經(jīng)過25例的經(jīng)驗積累[35]。我們進一步針對機器人胃癌手術(shù)的學(xué)習曲線進行探索，結(jié)果顯示，術(shù)者累積例數(shù)達到22例時能夠掌握機器人遠端胃切除術(shù)；在此基礎(chǔ)上，術(shù)者掌握難度更大的全胃切除術(shù)約需要15例[36]。機器人胃癌手術(shù)的臨床療效一直是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點與研究熱點，一項大宗病例薈萃分析納入了國際上40項對比機器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床研究結(jié)果顯示：機器人組較腹腔鏡組術(shù)中出血少，首次排氣時間短，首次進食時間短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間長，手術(shù)費用高[37]。并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性的重要指標，Lu等[38]報道了機器人胃癌手術(shù)與腹腔鏡胃癌手術(shù)的單中心、前瞻性RCT研究結(jié)果，該研究共納入283例病人，結(jié)果顯示機器人組術(shù)中總體并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(9.2%比17.6%)。Ojima等[39]的前瞻性雙中心RCT研究納入了241例病人，研究結(jié)果顯示機器人組與腹腔鏡組比較，總體并發(fā)癥(≥Grade 2，8.8%比19.7%)及嚴重并發(fā)癥(≥Grade 3a，5.3%比16.2%)發(fā)生率均顯著降低。韓國的一項多中心、前瞻性隊列研究共納入了11個中心的434例病人，研究結(jié)果顯示，機器人胃癌手術(shù)與腹腔鏡胃癌手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(11.9%比10.3%)[40]。日本的多中心前瞻性單臂研究納入了15個中心的330例病人，結(jié)果顯示機器人胃癌手術(shù)組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.45%[41]。

我們報道了國內(nèi)首個機器人胃癌手術(shù)的多中心回顧性研究成果，該研究納入國內(nèi)7家中心5 402例病人，是目前全球最大宗機器人胃癌手術(shù)的報道。研究發(fā)現(xiàn)，機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較，具有術(shù)中出血少(126.8 mL比142.5 mL)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(32.5枚比30.7枚)的優(yōu)勢。在術(shù)后并發(fā)癥方面，機器人手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡手術(shù)(12.6%比15.2%)，二者術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(2.5%比2.9%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種手術(shù)方式的術(shù)后3年及5年無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，機器人胃癌手術(shù)安全可行[42]。這些研究結(jié)果為機器人胃癌手術(shù)的合理開展提供了有力證據(jù)。

為規(guī)范該手術(shù)的適應(yīng)證及操作流程，中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專委會牽頭制定了《機器人胃癌手術(shù)專家共識(2015版)》[43]。近年來，隨著吻合技術(shù)的提高，機器人胃癌切除術(shù)后消化道重建開始由小切口輔助向完全腔內(nèi)吻合轉(zhuǎn)變。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會等學(xué)術(shù)組織牽頭制定了《機器人胃癌切除術(shù)后完全腔內(nèi)消化道重建中國專家共識(2021版)》，進一步規(guī)范了該技術(shù)的適應(yīng)證[44]。

三、內(nèi)鏡技術(shù)在胃癌微創(chuàng)外科中的應(yīng)用價值進一步提升

近年來，隨著微創(chuàng)及精準醫(yī)療理念的發(fā)展，以內(nèi)鏡下染色標記技術(shù)為代表的定位技術(shù)在外科領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛，目前較多應(yīng)用于早期胃癌，療效滿意[45-47]。

對于早期胃癌，治療理念正從標準化根治向以根治為前提的保功能轉(zhuǎn)變。目前證據(jù)表明，對于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低的病人可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療[48-49]。但是ESD并無法解決部分早期胃癌病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題。腹腔鏡或機器人-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)可以更好地對早期胃癌病灶進行局部精準切除，同時能夠完成淋巴結(jié)清掃。與傳統(tǒng)的胃切除手術(shù)相比，這種方法具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[50-51]。前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)(sentinel node navigation surgery，SNNS)的提出，為局部切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療早期胃癌的應(yīng)用提供了理論支撐。近年來，多個研究報道了ESD聯(lián)合SNNS治療早期胃癌的可行性[52-53]。隨著示蹤劑與淋巴結(jié)顯影技術(shù)的不斷進步，SNNS技術(shù)不斷完善。韓國一項關(guān)于腹腔鏡下早期胃癌SNNS的單中心單臂研究結(jié)果顯示：SNNS的術(shù)后生活質(zhì)量評分優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡遠端胃切除術(shù)，前哨淋巴結(jié)陽性組與陰性組3年無復(fù)發(fā)生存率分別為96.6%和100%[54]。韓國SENORITA研究的初步結(jié)果已經(jīng)證實局部切除聯(lián)合前哨淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于早期胃癌手術(shù)的安全性非劣于傳統(tǒng)腹腔鏡胃切除術(shù)[55]。這些研究結(jié)果表明腹腔鏡SNNS是安全可行的。目前SNNS淋巴結(jié)示蹤操作略顯繁瑣且有一定的失敗率，這在一定程度上限制了其在早期胃癌手術(shù)治療中的應(yīng)用。但我們相信，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，該術(shù)式有望成為未來早期胃癌外科治療的發(fā)展趨勢。

四、問題與展望

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)性、安全性及近期療效已經(jīng)得到證實。但是對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠期療效，尤其是進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的遠期療效，國內(nèi)外仍缺乏大宗病例的多中心前瞻性RCT研究。同時，我們?nèi)孕柽M一步推動腹腔鏡胃癌手術(shù)的規(guī)范化開展，使其成為胃癌微創(chuàng)外科治療的標準術(shù)式。雖然機器人胃癌手術(shù)發(fā)展迅速，但是目前開展單位仍相對較少，相關(guān)臨床應(yīng)用研究尚需進一步深入。未來，我們應(yīng)進一步深入開展機器人胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用研究，同時要加速國產(chǎn)機器人的研發(fā)，使機器人胃癌手術(shù)更快地在我國普及。我們相信，機器人胃癌手術(shù)將會成為胃癌微創(chuàng)外科治療的主流。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突