環(huán)韻峰，劉立鑫，張小文

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650033

目前對肝門部膽管癌的定義為發(fā)于P點(門靜脈右后支起始部)和U點(門靜脈左側(cè)矢狀部)之間的二級膽管、膽囊管開口以上的惡性腫瘤[1]，其占膽管惡性腫瘤的60%～70%，因其解剖位置特殊，易侵犯血管、神經(jīng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，導(dǎo)致整體預(yù)后差。根治性手術(shù)R0切除是目前治療唯一能改善病人長期生存的治療方法[2]。肝門部膽管癌的長期預(yù)后與Bismuth-Corlette類型、腫瘤細(xì)胞分化階段、微血管侵犯、淋巴血管和神經(jīng)周圍侵犯、膽切緣腫瘤細(xì)胞、肝浸潤、膽管壁浸潤深度、腫瘤生長形式有密切關(guān)系，而R0切除是外科醫(yī)生唯一可以改變的對病人有利的預(yù)后因素[3]。因此，對于早期的肝門部膽管癌，根治性手術(shù)切除是首選的治療方法，R0切除病人5年生存率為20%～40%[4]；而對于不可切除的晚期局部肝門部膽管癌，可行放化療、靶向免疫、光動力治療(photodynamic therapy，PDT)，但預(yù)期壽命只有6～12個月[5]。但自梅奧診所首次報道了新輔助治療后行肝移植和根治性切除治療肝門部膽管癌，其相比單純肝移植和姑息性放化療明顯改善了病人生存預(yù)后，5年生存率分別達(dá)到了82%和21%[6]。這為治療晚期局部肝門部膽管癌提供了新證據(jù)，相應(yīng)的指南及治療策略也發(fā)生了改變，本文就目前關(guān)于肝門部膽管癌新輔助治療的研究進(jìn)展做一綜述。

一、新輔助治療的適應(yīng)證及病例的選擇

對于可切除肝門部膽管癌，由于其特殊的解剖位置，相比其他膽管腫瘤切緣陽性可能性更高，而切緣狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)和長期生存高度相關(guān)[7]，因此有指南建議對R1切除的肝門膽管癌病人進(jìn)行輔助放化療[8]，同時BILCAP Ⅲ期隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)膽管癌切除病人進(jìn)行術(shù)后卡培他濱化療與觀察組相比明顯改善了總體生存率，推薦膽管癌手術(shù)切除術(shù)后常規(guī)行口服卡培他濱化療[9]。而不可切除的晚期局部肝門部膽管癌可行新輔助治療腫瘤降期降級后再行根治性切除，但目前大多數(shù)研究對晚期局部不可切除的表述都未統(tǒng)一，使用“不可切除”“邊緣可切除”或“進(jìn)展”等術(shù)語來表示。目前基本的共識是無肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是晚期局部的基本條件。兩項研究[10-11]提出了晚期不可切除的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯單側(cè)門靜脈或肝動脈無法切除重建、剩余肝臟二級膽管受到侵犯、殘肝體積不足無法切除的病人。Kato等[12]和Sumiyoshi等[13]給出了相似且更具體的定義：(1)雙側(cè)肝動脈受累無法重建，(2)雙側(cè)門靜脈受累無法重建，(3)3條肝靜脈受累無法重建，(4)雙側(cè)膽管浸潤無法根治性切除，(5)肝外神經(jīng)、肝固有動脈和肝總動脈廣泛受累，(6)癌侵犯肝靜脈和下腔靜脈，但Kato等[12]認(rèn)為即使門靜脈栓塞(PVE)后，由于剩余肝臟體積(FLV)不足，無法手術(shù)切除的也應(yīng)包括在內(nèi)。既往認(rèn)為Bismuth Ⅴ型、侵犯左右3級膽管，即左側(cè)腫瘤侵犯超越U點(門靜脈左側(cè)矢狀部)，右側(cè)腫瘤侵犯超越P點(門靜脈右后支起始部)的肝門部膽管癌是不可切除的。但隨著術(shù)前評估手段和手術(shù)技術(shù)的精準(zhǔn)化，應(yīng)用“圍肝門切除技術(shù)”即使腫瘤侵犯超越P點和U點的肝門部膽管癌也可達(dá)到R0切除[14-15]。因此對于上述定義中“雙側(cè)膽管廣泛受累無法根治性切除”這一點還需要更加精準(zhǔn)地指出腫瘤廣泛浸潤可切除性的界限。而對于新輔助治療后的肝移植，梅奧診所提出了嚴(yán)格的入組條件：既往化療或放療、未控制的感染、5年內(nèi)惡性腫瘤史、無移植的醫(yī)療條件、遠(yuǎn)處或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)活檢或腫瘤切除的病人被排除在外；影像學(xué)腫瘤直徑>3 cm是入組的禁忌，而血管包繞、邊界不明確的肝門強化不是排除標(biāo)準(zhǔn)[4]。

二、新輔助放化療后肝切除

對于晚期肝門部膽管癌，放化療是主要的治療手段，而對于局部晚期肝門部膽管癌，自McMasters等[16]首次報道了5例晚期局部肝門部膽管癌病人采用5-氟尿嘧啶聯(lián)合外照射的方法實現(xiàn)R0切除后，為晚期局部肝門部膽管癌的治療提供了新的方法證據(jù)。Sumiyoshi等[13]2018年的一項回顧性研究報道了8例最初不可切除的肝門部膽管癌病人，在口服替吉奧(S-1)和總劑量為50 Gy的放化療后，6例完成了根治性切除，5例實現(xiàn)R0切除，放化療后行根治性手術(shù)的病人生存時間顯著延長。在另一項回顧性研究中[11]，12例肝門部膽管癌病人接受了新輔助治療，5例接受5-氟尿嘧啶(450 mg/m2)+亞葉酸鈣(20 mg/m2)、5例接受吉西他濱(1 000 mg/m2)、1例接受吉西他濱(1 000 mg/m2)+順鉑治療(70 mg/m2)、另1例接受5-氟尿嘧啶和優(yōu)福定治療，12例病人均接受3D適形放療；新輔助治療組有10例(83.3%)完成了R0切除，高于未接受新輔助治療組(64.4%)，但新輔助治療組的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)優(yōu)勢并不明顯。Kobayashi等[10， 17]的兩項回顧性研究都以3個周期的大劑量吉西他濱(1 000 mg/m2)+50～60 Gy的放療為基礎(chǔ)進(jìn)行術(shù)前降期治療，根治性切除都得到了很高的R0切除率，并減少了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，延長了病人的PFS和OS。也有研究認(rèn)為新輔助治療可以提高膽管癌病人的局部控制率，但并沒有改善病人生存率[18]。從以上研究可以看出，膽管癌的新輔助治療在化療藥物的選擇和劑量上目前并沒有達(dá)成共識，但可以確定的是新輔助治療確實提高了晚期局部肝門部膽管癌的R0切除率，但是否改善了病人的預(yù)后，現(xiàn)證據(jù)并不充分。同時新輔助放化療后病人的白細(xì)胞和血小板減少、肝門部炎癥、門脈系統(tǒng)纖維化、肝門部和肝外管壞死等副作用的發(fā)生，也增加了手術(shù)的難度和降低了病人對手術(shù)的耐受程度。目前韓國正在進(jìn)行的一項免疫抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑的膽管癌新輔助治療Ⅱ期臨床試驗，以及Goetze等[19]正在進(jìn)行的比較新輔助化療后手術(shù)切除與直接手術(shù)切除或術(shù)后化療的膽管癌的首次Ⅲ期臨床隨機(jī)對照試驗，將會補充更多關(guān)于肝門部膽管癌新輔助治療的臨床證據(jù)。

至于肝切除的方式，半肝切除聯(lián)合尾狀葉切除已是共識，此切除方式的R0切除率和生存率明顯優(yōu)于其他術(shù)式切除術(shù)的病人[20]；近年來又提出了“肝門整體切除”即半肝或擴(kuò)大半肝切除+門靜脈或肝動脈切除重建的術(shù)式，Mizuno等[21]的最新研究和幾項Meta分析[22-24]顯示，與未行血管切除重建術(shù)的病人相比，血管切除重建的病人生存率并未提高，但是比未行手術(shù)的病人有所改善，所以對血管重建可行的病人推薦聯(lián)合血管切除。但是半肝切除或擴(kuò)大半肝切除有時因FLV太小而不能進(jìn)行，所以又提出一種“圍肝門切除”或“中肝葉切除”的方法[14-15，22]，與半肝切除相比，術(shù)后并發(fā)癥及生存率沒有顯著差異，但是此術(shù)式缺乏隨機(jī)對照試驗，其可行性和安全性還待進(jìn)一步研究。

三、新輔助放化療后肝移植

早期的研究中認(rèn)為肝門部膽管癌是肝移植的適應(yīng)證，但因為移植后的高復(fù)發(fā)率(53%～84%)，只行肝移植的結(jié)果令人沮喪，因此，肝門部膽管癌成為肝移植的禁忌證[26]。但在內(nèi)布拉斯加大學(xué)[27]和梅奧診所[6]報道了肝門部膽管癌病人接受新輔助治療再行肝移植明顯改善了病人預(yù)后的結(jié)果后，Ethun等[28]也發(fā)現(xiàn)相同條件下(影像學(xué)腫瘤直徑<3 cm，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)新輔助治療后肝移植的肝門部膽管癌病人生存率明顯好于根治性切除組(5年生存率：41%比27%)，又重新確立了肝移植治療肝門部膽管癌的地位。內(nèi)布加拉斯大學(xué)[27]采用總劑量60 Gy的近距離放射+靜注5-氟尿嘧啶(300 mg/m2/d)的方案，11例病人完成肝移植，其中5例術(shù)后無病生存時間為7.5年。梅奧診所[6]采用總劑量45 Gy的外放射+靜注5-氟尿嘧啶(500 mg/m2)，2～3周后行總劑量20～30 Gy的內(nèi)放射方案，38例接受了肝移植，與同期行根治性切除的病人相比，5年生存率(82%比21%)和復(fù)發(fā)時間(平均40個月比21個月)都有顯著的優(yōu)勢。美國12個大型移植中心對214例肝門部膽管癌病人完成新輔助治療后進(jìn)行肝移植，65%的病人存活了5年[26]。Tan等[29]對221例肝門部膽管癌病人在新輔助治療后進(jìn)行肝移植，采用劑量為45 Gy的外放射+靜注5-氟尿嘧啶，1周后再行劑量為9.3～16 Gy的內(nèi)放射治療，意向治療分析(從新輔助治療開始，包括未接受移植的病人)得出1年、5年和10年生存率分別為80%、51%和46%；移植后1年、5年和10年的存活率分別為91%、69%和62%。Tan等[30]報道了另一項74例肝門部膽管癌新輔助治療后接受肝移植的病人與172例因其他疾病接受肝移植的病人的對比研究，新輔助治療組接受先給予45 Gy外放射+5-氟尿嘧啶(500 mg/m2)靜脈放射增敏治療，再給予20～30 Gy的內(nèi)放射，再繼續(xù)接受卡培他濱維持化療(2 000 mg/m2/d)直到肝移植；術(shù)后1、3、5、10年生存率分別為84.9%、69.9%、66.5%和55.6%，復(fù)發(fā)率為12.3%。研究發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌組血管并發(fā)癥明顯高于因其他疾病接受肝移植治療組，特別是晚期肝動脈并發(fā)癥是后者的4倍多(18.9%比4.1%)，這可能與放療對病人的影響有關(guān)。不同于根治性R0切除的新輔助治療方案的未達(dá)成共識，肝移植的新輔助治療方案趨于統(tǒng)一，即多數(shù)研究都采用了靜脈注射5-氟尿嘧啶的增敏外放射治療然后再行內(nèi)放射治療。綜上，肝門部膽管癌病人新輔助治療后行肝移植的生存率遠(yuǎn)大于新輔助治療后的根治性肝切除。因此，對于有條件行肝移植的肝門部膽管癌病人在新輔助治療后首選肝移植治療。

四、新輔助光動力治療

PDT利用優(yōu)先聚集在腫瘤細(xì)胞的特異性光敏劑在吸收特定波長的光子后與腫瘤細(xì)胞反應(yīng)后產(chǎn)生活性氧(ROS)，通過氧化應(yīng)激反應(yīng)以選擇性局部消融的方式清除腫瘤細(xì)胞和超過可切除邊緣發(fā)育不良膽管上皮細(xì)胞，縮小腫瘤體積，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[31-33]。Wiedmann等[32]較早報道了7例晚期肝門部膽管癌經(jīng)PTD治療后根治性切除的肝門部膽管癌病人，7例病人都到達(dá)了R0切除，未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，也沒有增加手術(shù)死亡率；術(shù)后中位隨訪時間為16個月，除2例病人分別于術(shù)后36個月和9個月死亡外，其余病人截至隨訪時間仍然存活。Wagner等[31]在2015年同樣報道了7例經(jīng)PTD實現(xiàn)R0切除的晚期局部肝門部膽管癌病例，術(shù)后5年生存率為43%，明顯優(yōu)于同期只行R0切除(29%)的病人。兩組病例的腫瘤分期具有可比性，且PDT組淋巴結(jié)陽性率更高。Li等[34]報道了30例PDT+膽道支架與32例僅置入膽道支架的不可切除肝門部膽管癌病人，PDT+支架組的中位生存時間顯著長于僅置入支架組(14.2個月比9.8個月，P=0.003)，而并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.239)。PDT 的抗腫瘤作用源自 3 種相互作用的機(jī)制：對腫瘤細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性作用(凋亡、壞死和自噬相關(guān)的細(xì)胞死亡)、對腫瘤脈管系統(tǒng)的損傷以及強烈炎癥反應(yīng)誘發(fā)的抗腫瘤免疫。PDT導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的壞死引發(fā)炎癥反應(yīng)激活抗腫瘤免疫，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞也是PDT的主要靶點，使腫瘤的供養(yǎng)血管栓塞致腫瘤細(xì)胞壞死又引發(fā)了抗腫瘤免疫；PDT的3種機(jī)制相互作用發(fā)揮了抗腫瘤的作用[35]。而下一代光敏劑如Temoporfin更具有抗腫瘤潛力，可以減輕膽管狹窄和膽汁淤積，減少PDT的次數(shù)，延長腫瘤進(jìn)展時間、生存時間，殺傷更深層的腫瘤細(xì)胞，而且副作用率低[36-37]。PDT聯(lián)合化療也顯示出了良好的耐受性，一項PDT聯(lián)合S-1姑息性治療肝門部膽管癌的試驗顯示，相比單獨使用PDT治療，聯(lián)合組OS和PFS顯著改善[38]。PDT 的優(yōu)勢在于降低了復(fù)發(fā)率，并且對于經(jīng)PDT治療后復(fù)發(fā)的病人不影響其他治療方法的選擇，也沒有放化療的劑量和次數(shù)的限制；其優(yōu)異的局部抗腫瘤活性和抗腫瘤免疫也使轉(zhuǎn)移灶的有效治療成為可能[35]?？傊?，PDT治療腫瘤的潛力還未窮盡，無論是單獨使用還是聯(lián)合其他治療方法，都展現(xiàn)出了巨大的治療價值。

五、靶向及免疫治療

基因測序發(fā)現(xiàn)肝外膽管癌和肝門部膽管癌之間的突變基因沒有顯著差異，突變率最高的基因為KRAS、TP53、ARID1A 和SMAD4，涉及的致癌信號通路主要是RTK-RAS-PI3K、TP53-RB、組蛋白修飾和TGF-β[39-41]。基于這些突變基因及信號通路的靶向治療的臨床研究也不斷涌現(xiàn)。RTK-RAS- MEK-ERK通路突變主要的抑制劑有HER2、EGFR和VGFR抑制劑。兩項厄洛替尼聯(lián)合GEMOX(吉西他濱+奧沙利鉑)[42]、西妥昔單抗聯(lián)合GEMOX治療晚期膽管癌病人的研究顯示[43]，與單純化療相比，聯(lián)合方案并沒有顯著延長病人的總體生存時間(均P>0.05)。而另一項西妥昔單抗聯(lián)合GEMOX方案治療不可切除的晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌的Ⅱ期試驗中，有9例病人在治療后成功接受了降期手術(shù)[44]。VGFR抑制劑貝伐單抗+GEMOX與單獨 GEMOX 治療轉(zhuǎn)移性膽管癌病人的試驗顯示聯(lián)合方案延長了病人PFS，并且沒有明顯的不良反應(yīng)[45]，結(jié)果令人鼓舞。對有MEK突變的膽管癌病人，MEK抑制劑貝美替尼聯(lián)合卡培他濱顯示出良好的腫瘤反應(yīng)性和更長的PFS[46]。對于RTK/PI3k/AKT/mTOR 通路突變，一項關(guān)于mTOR抑制劑依維莫司作為一線治療的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，12周內(nèi)的疾病控制率(DCR)為56%，2例達(dá)到了部分緩解(PR)，中位 PFS 為6個月，中位 OS 為9.5個月[47]。而目前還沒有針對PI3k和AKT突變的靶向藥。對于TP53-RB和TGF-β通路的突變目前也缺乏相關(guān)的靶向藥研究。有研究指出對于同時錯配修復(fù)(MMR)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (MSI) 的腫瘤，免疫治療可能是一種有效的治療選擇[48-49]，MMR和MSI亦可見于膽管癌中。王敬晗等[50]一項關(guān)于程序性死亡蛋白-1(PD-1)抑制劑治療晚期膽管惡性腫瘤的研究中，PD-1聯(lián)合靶向治療組中位PFS和OS均大于PD-1單藥組(5個月比2.5個月，P=0.007；11.0個月比7.5個月，P=0.005)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示靶向聯(lián)合免疫治療是一種極具潛在應(yīng)用價值的方案。Klein等[51]報道了納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療39名接受過化療的晚期膽管癌病人并得到了陽性結(jié)果，客觀緩解率為 23%(n=9)，疾病控制率為 44% (n=17)，中位PFS為2.9個月，OS為5.7個月，但接近一半的病人出現(xiàn)了免疫不良反應(yīng)。以上證據(jù)均為晚期膽管癌病人的姑息性靶向或免疫治療，目前缺乏對于晚期局部肝門部膽管癌新輔助靶向及免疫治療的研究。

六、總結(jié)

對于晚期局部不可切除的肝門部膽管癌，新輔助的降期治療使病人重新獲得了手術(shù)機(jī)會，并且提高了R0切除率，相比于姑息性治療，改善了病人預(yù)后。目前新輔助治療仍以放化療為主，但由于肝門部膽管癌發(fā)病率低，難以進(jìn)行大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗，對新輔助放化療方案及適應(yīng)證未達(dá)成共識。新輔助治療后肝移植的肝門部膽管癌病人生存率明顯好于根治性切除組，表明肝移植或許是治療肝門部膽管癌的最優(yōu)治療方法。但目前肝移植治療肝門部膽管癌最大的障礙是供體器官匱乏以及需要長期的免疫抑制及其副作用。PDT的3種作用機(jī)制顯示了其對膽管癌治療可能更具潛力和價值，特別是隨著新一代光敏劑的應(yīng)用。目前膽管癌的靶向及免疫治療多數(shù)用于晚期不可切除的病人，沒有關(guān)于新輔助靶向及免疫治療肝門部膽管癌的研究證據(jù)，但隨著膽管癌基因譜及分子機(jī)制的完善，靶向免疫治療聯(lián)合化療或許成為膽管癌精準(zhǔn)治療的新起點。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突