陳書，魏晟宏，葉再生，曾奕，魏丞，陳路川

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科 福建省腫瘤早篩早診前沿技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350014

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指橫跨食管遠(yuǎn)端和胃近端賁門交界處區(qū)域的腺癌性病變。作為一類不同于食管癌和胃癌的獨(dú)立疾病，與胃腺癌的發(fā)病率逐年降低的趨勢(shì)不同，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示自1970年以來美國AEG的發(fā)病率增加了2.5倍，尤其以男性為主[1]。日本資料(日本國立癌癥中心)顯示，AEG在胃癌中的比例40年間由2.3%升至10.0%[2]。而我國的單中心數(shù)據(jù)(四川大學(xué)華西醫(yī)院)顯示：1988-2012年的24年間AEG發(fā)病率由22.3%上升至35.7%[3]。

傳統(tǒng)的AEG經(jīng)腹腔手術(shù)主要為全胃切除術(shù)，優(yōu)勢(shì)為徹底的腹腔淋巴結(jié)清掃及避免了反流的發(fā)生，缺點(diǎn)是胃的四大重要生理功能(存儲(chǔ)食物、消化吸收、分泌功能、防御功能)徹底喪失，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等[4-5]。AEG的保功能手術(shù)為近端胃切除術(shù)。目前隨著國內(nèi)外內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和人群大規(guī)模篩選的推廣與普及，早期胃癌比例不斷升高，胃癌治療模式在保證根治度的同時(shí)，越發(fā)注重兼顧功能保留。改善病人治療后的生活質(zhì)量成為外科醫(yī)生新的追求方向，胃腸外科手術(shù)向著縮小化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化、微創(chuàng)化發(fā)展，但根治性切除仍然是根本，胃保功能手術(shù)的概念是在確保手術(shù)根治度和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的前提下，減少胃的切除范圍以維持一定殘胃功能容量，保留幽門和(或)賁門，讓獲得長期生存的病人最大限度保留胃的正常解剖和生理功能。故AEG病人近端胃手術(shù)的適應(yīng)證的選擇成為研究一個(gè)重要方向。近端胃切除術(shù)由于保留了部分胃，胃的四大重要生理功能均得到了一定程度的保留，病人擁有更好的營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量，但近端胃切除術(shù)后直接的食管殘胃吻合導(dǎo)致反流性食管炎發(fā)生率極高(21.8%～71.6%)[6]，故近端胃切除后消化道重建方式的選擇成為研究的另一個(gè)重要方向。本文即對(duì)以上兩個(gè)研究方向進(jìn)行探討。

一、AEG的近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證探討

AEG手術(shù)分為經(jīng)腹食管裂孔(abdominal transhiatal approach，TH)及經(jīng)胸入路，經(jīng)TH是胃腸外科的手術(shù)入路。入路的選擇是食管胃結(jié)合部癌手術(shù)的一大爭議。經(jīng)TH入路的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)范的腹腔淋巴結(jié)清掃；難點(diǎn)在于規(guī)范的下縱隔淋巴結(jié)清掃、保證安全切緣、消化道重建。經(jīng)胸入路的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃、更高的上切緣和吻合；難點(diǎn)在于腹腔淋巴結(jié)清掃。其實(shí)入路選擇的根本就是保證足夠程度的淋巴結(jié)清掃、安全的切緣及吻合、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的控制。

(一)縱隔淋巴結(jié)的清掃

荷蘭的一項(xiàng)經(jīng)胸、經(jīng)腹食管裂孔途徑對(duì)比的AEG近端胃切除研究結(jié)果顯示，兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率及5年存活率無明顯差異，但Siewert Ⅰ型病人經(jīng)胸手術(shù)組對(duì)比經(jīng)腹膈肌食管裂孔組的5年存活率為51%比36%，雖P=0.71，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究仍建議SiewertⅠ型病人采用經(jīng)胸徑路，以期更好的預(yù)后[7]。日本JCOG9502隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病例經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口徑路全胃D2切除聯(lián)合脾切除與經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路相同術(shù)式比較，按Siewert分型分層分析，其長期生存結(jié)局差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)胸入路的中位手術(shù)時(shí)間比TH入路長214 min，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)TH入路高[8]。2015年日本一項(xiàng)納入315例pT2～4期SiewertⅡ型腺癌病人的多中心回顧性研究結(jié)果顯示：當(dāng)食管浸潤長度為2.1～3.0 cm時(shí)，其下、中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為24.3%、9.5%、6.8%；當(dāng)腫瘤上緣浸潤食管長度>3.0 cm時(shí)，上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別達(dá)30.6%、19.4%、13.9%[9]?！妒彻芪附Y(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(shí)(2018年版)》就基于JCOG9502建議：Siewert Ⅱ型病人食管受累距離≥ 3 cm 建議經(jīng)上腹右胸徑路[10]。2019年日本發(fā)布多中心前瞻性臨床研究結(jié)果(42家醫(yī)院，2014-2017年)，共入組363例食管胃結(jié)合部癌病人，旨在分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，由日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管癌學(xué)會(huì)聯(lián)合進(jìn)行。研究中把轉(zhuǎn)移率>10%定義為1類淋巴結(jié)，5%～10%為2類淋巴結(jié)，<5%為3類淋巴結(jié)。研究顯示，1，2，3，7，9，11p是食管胃結(jié)合部癌的1類淋巴結(jié)；當(dāng)食管受累超過2 cm，110也是1類淋巴結(jié)；當(dāng)食管受累超過3 cm，106recR是2類淋巴結(jié)；當(dāng)食管受累超過4 cm，106recR是1類淋巴結(jié)[11]。此項(xiàng)研究是目前食管胃結(jié)合部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況最高證據(jù)級(jí)別的研究，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，日本胃癌治療指南第6版對(duì)cT2～4的AEG手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃的推薦為：食管受侵長度≤2 cm時(shí)，推薦TH入路。食管受侵長度介于2～4 cm之間，有條件推薦TH入路，即必須要有安全切除、重建的技術(shù)。而食管受侵長度≥2 cm時(shí)，即使對(duì)于切緣陰性范圍內(nèi)的食管，也應(yīng)清掃No.110淋巴結(jié)。食管侵犯≥4 cm時(shí)，可行中、上縱隔淋巴結(jié)清掃[12]。

(二)第5、6組淋巴結(jié)的清掃

第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也為是否可行近端胃手術(shù)的關(guān)鍵問題之一，日本學(xué)者分析7個(gè)中心行R0切除的288例Siewert Ⅱ型AEG病人后發(fā)現(xiàn)，在腫瘤遠(yuǎn)端距離食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)≤30 mm時(shí)，胃大彎側(cè)或幽門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<2.2%；在腫瘤遠(yuǎn)端距離EGJ為>30～50 mm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.0%，5年生存率僅為11.1%；而當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)端距離EGJ>50 mm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則高達(dá)20.0%[13]。德國的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，Siewert Ⅱ型AEG病人4、5、6組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低，而3組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)66%[14]。日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管癌學(xué)會(huì)聯(lián)合進(jìn)行的另一項(xiàng)EGJ癌回顧性研究，將腫瘤長徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做了分析，結(jié)果顯示：對(duì)于直徑<4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，第4、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，可不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性清掃[15]。日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管癌學(xué)會(huì)聯(lián)合進(jìn)行的前瞻性研究(亞組分析)顯示：腫瘤直徑>6 cm時(shí)，No.4d、No.5、No.6淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率上升至10.7%[95%CI(2.3，28.2)]，16a2轉(zhuǎn)移率為10.1%[95%CI(4.2，19.8)]。腫瘤直徑≤2 cm時(shí)，16a2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0；腫瘤直徑為2.1～6 cm時(shí)，轉(zhuǎn)移率為2%～5%[11]。因僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，無遠(yuǎn)期預(yù)后等數(shù)據(jù)，故第6版日本胃癌指南無法達(dá)成清掃共識(shí)。故對(duì)于No.5、No.6是否進(jìn)行清掃，應(yīng)考慮腫瘤遠(yuǎn)端距EGJ的距離及腫瘤長徑。

(三)切緣的要求

AEG近端食管切緣陰性是遠(yuǎn)期生存率的重要影響因素，也是胸腹入路選擇的重要依據(jù)，食管切緣陽性較切緣陰性明顯降低遠(yuǎn)期生存率，Mariette等[16]的研究顯示，食管切緣陽性的病人中位生存時(shí)間為11.1個(gè)月，而陰性者可達(dá)36.3個(gè)月。關(guān)于AEG手術(shù)的食管切緣的距離，目前尚存爭議。來自日本的175例TH路徑的上切緣回顧性研究認(rèn)為，如果腫瘤上緣判定清晰，食管切緣與腫瘤上緣距離至少2 cm；如果腫瘤上緣判定不清晰，食管切緣與腹腫瘤上緣距離至少4 cm[17]。一項(xiàng)140例TH路徑的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG手術(shù)的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，食管切緣與腫瘤上緣距離>2 cm(離體前距離)病人的遠(yuǎn)期結(jié)局優(yōu)于≤2 cm的病人[18]。另一項(xiàng)693例AEG病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管受累≤3 cm者且切緣保證陰性前提下，近端切緣距離不影響預(yù)后，SiewertⅠ型、食管受累≥3 cm的SiewertⅡ型的AEG切緣建議為5 cm以上；SiewertⅢ型、食管受累<3 cm的SiewertⅡ型AEG切緣建議為2 cm以上，并建議行術(shù)中切緣冰凍病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)陰性[19]。第6版日本胃癌指南推薦：T1腫瘤，應(yīng)確保大體標(biāo)本有2 cm以上切緣距離，而T2以上的局限型腫瘤在體近端切緣距離須>3 cm，浸潤型腫瘤則須>5 cm，若切緣距離短于上述要求且懷疑切緣陽性時(shí)，近端切緣行全層術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查以確保切緣陰性。

(四)近端胃切除適應(yīng)證

結(jié)合以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及切緣要求，目前各指南中AEG的近端胃切除適應(yīng)證求同存異，適應(yīng)證可總結(jié)為：(1)建議T1AEG可行近端胃切除。(2)T2以上AEG建議滿足以下條件時(shí)行近端胃切除：①SiewertⅡ、Ⅲ型，食管受累≤2 cm；②CT未見5、6、中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③確保必要時(shí)可清掃19、110組淋巴結(jié)；④腫瘤長徑<6 cm且遠(yuǎn)端與EGJ距離≤30 mm。

二、近端胃消化道重建的術(shù)式選擇探討

正常的胃有以下特點(diǎn)才能保證正常生理功能。(1)食管下段壓力屏障：食管下段有段特殊的環(huán)形肌層，長2～3 cm，較正常食管肌肥厚，并有脊神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布，可維持食管腔內(nèi)壓力。靜息時(shí)保持高于胃內(nèi)壓15～30 mmHg的壓力，持續(xù)收縮時(shí)，壓力可達(dá)100 mmHg，以阻止反流[5，20]。(2)近端胃的解剖結(jié)構(gòu)：食管與胃內(nèi)側(cè)壁相連，使食管與胃底處胃壁連接形成銳角(His角)，此特定角度使胃的該處黏膜形成單向閥門作用。(3)胃底的容受性擴(kuò)張：胃運(yùn)動(dòng)的起搏點(diǎn)位于胃體中上部大彎側(cè)，向遠(yuǎn)端傳遞，故蠕動(dòng)信號(hào)不會(huì)傳至胃底，但胃底可以接收胃內(nèi)容物形成容受性舒張和適應(yīng)性擴(kuò)張，形成儲(chǔ)存空間，暫時(shí)儲(chǔ)存食物、避免胃內(nèi)容物過多導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高，引起反流[21]。(4)遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)能力：遠(yuǎn)端胃擁有強(qiáng)有力的環(huán)形肌肉，接受起搏區(qū)域電信號(hào)后，發(fā)生強(qiáng)力蠕動(dòng)，研磨食物。(5)幽門排空能力：食物經(jīng)過研磨后，迷走神經(jīng)肝叢的分支支配幽門的括約肌舒張，食糜及時(shí)排入十二指腸，避免胃內(nèi)潴留導(dǎo)致胃內(nèi)壓過高而引起反流。

近端胃手術(shù)后，第一，因常規(guī)需要切除足夠食管以保證切緣陰性，食管下段的環(huán)形肌層被切除或者破壞，其抗反流機(jī)械性屏障喪失，導(dǎo)致反流情況的明顯增加。第二，His角破壞，失去其特定角度所形成的類瓣膜的屏障功能。第三，胃底的切除導(dǎo)致胃的容受性舒張、適應(yīng)性擴(kuò)張能力受損，抗反流空間受損，進(jìn)食后胃內(nèi)壓顯著升高，也加重了反流的發(fā)生率及嚴(yán)重性。第四，胃體中上部的胃蠕動(dòng)起搏區(qū)域受損，胃蠕動(dòng)能力減弱及收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)，排空障礙，也能加重胃潴留，使得胃內(nèi)壓的升高而導(dǎo)致更嚴(yán)重的反流。第五，因迷走神經(jīng)受損，幽門痙攣的發(fā)生率顯著增高，幽門通過受阻，也影響了胃排空，導(dǎo)致了胃潴留，胃內(nèi)容物反流。故而近端胃術(shù)后單純食管殘胃吻合病人容易出現(xiàn)反流，嚴(yán)重者發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重影響生存質(zhì)量而要求二次手術(shù)。同時(shí)，反流也會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄、殘胃癌、食管癌發(fā)生率升高[22]。因此，近端胃切除術(shù)消化道重建的方式中，抗反流是消化道重建需要解決的重要問題之一。而綜上幾點(diǎn)近端胃切除術(shù)后的病理生理變化，解決反流問題的一系列手術(shù)方式也圍繞著以上幾點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)兼顧殘胃功能的保留及手術(shù)的安全便捷。修復(fù)方向主要為三個(gè)：重建空間、重塑屏障、改善排空。以下為主流消化道重建方式，不同的手術(shù)方式基于不同的修復(fù)方向，有各自的優(yōu)勢(shì)。

(一)重建空間：增加殘胃的容受，增加食糜儲(chǔ)存能力，減輕胃內(nèi)壓，減少反流。

1.間置空腸及間置空腸儲(chǔ)袋 間置空腸最早由日本學(xué)者瀨尾貞信于1941年報(bào)道，術(shù)中游離截取一段富血供的空腸(建議長度為10～15 cm)，上、下端分別與食管及殘胃吻合，以重建殘胃空間，同時(shí)空腸本身對(duì)酸性胃液和堿性消化液的耐受性及腸道的自然蠕動(dòng)也起到了抗反流的作用[23]。根據(jù)間置的空腸是否離斷，分為連續(xù)間置空腸和非連續(xù)間置空腸。日本學(xué)者Katai等[24]報(bào)道1993-2005年共128例早期胃癌病人行間置空腸術(shù)式的結(jié)果，反流癥狀發(fā)生率為5.5%，嚴(yán)重者僅1.6%，食物淤積發(fā)生率為8.5%，平均體質(zhì)量下降較全胃切除者有明顯改善(11.1%比15.8%)，且5年總體生存率達(dá)到90.5%[95%CI(85.1，95.6)]。間置空腸儲(chǔ)袋方案與間置空腸抗反流設(shè)計(jì)原理一致，由Kameyama等首次報(bào)道，其重建空間更大，儲(chǔ)物能力強(qiáng)，與全胃切除相比，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為32%比73%，也便于術(shù)后內(nèi)鏡檢查[25]。間置空腸及間置空腸儲(chǔ)袋僅有食管-空腸-胃十二指腸通道，在抗反流的同時(shí)，食物皆通過十二指腸，利于營養(yǎng)及微量元素吸收及胃腸道激素的平衡。但因該吻合方式需要制作帶血管蒂的間置空腸，操作復(fù)雜，吻合口多，該方式在日本應(yīng)用較多，我國使用較少，《近端胃消化道重建中國專家共識(shí)》推薦率僅為33%[26]。

2.雙通道吻合及改良術(shù)式 雙通道吻合(double tract reconstruction，DTR)是連續(xù)性空腸間置的一種，最早由日本學(xué)者Aikou[27]在1988年報(bào)道用于近端胃術(shù)后吻合。該術(shù)式擁有傳統(tǒng)間置空腸的食管-空腸-胃十二指腸通道，并增加了食管-空腸通路，其可使食物經(jīng)由兩條途徑進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道。食管-空腸-胃十二指腸通道的意義為殘胃有儲(chǔ)存和消化食物的功能，部分食物可以通過十二指腸，能夠延長食物在消化道停留的時(shí)間，并與消化液更充分地混合，利于營養(yǎng)吸收。此外，食物在殘胃中停留可誘導(dǎo)胃泌素的分泌，有效降低傾倒綜合征的發(fā)生率，也更有利于胃腸道激素的平衡，增加鐵和維生素B12的吸收。食管-空腸通路的意義：作為備用空間，當(dāng)殘胃潴留的時(shí)候，胃內(nèi)容物可以通過食管-空腸通路下行，避免反流的發(fā)生。因間置空腸類術(shù)式的空腸留取不宜過長，故DTR可以適用于殘胃剩余較少的病人，不適用傳統(tǒng)間置空腸的病人。日本學(xué)者Aburatani等[28]研究發(fā)現(xiàn)，DTR組病人術(shù)后1年食管反流與吻合口狹窄發(fā)生率均顯著低于食管胃吻合組病人。韓國學(xué)者Ahn等[29]的研究顯示，DTR吻合的Ⅱ級(jí)反流癥狀較食管胃吻合病人低(4.6%比15.4%)，術(shù)后平均體重減輕少(3.7 kg比7.2 kg)。Shaibu等[30]的Meta分析數(shù)據(jù)顯示，DTR并發(fā)癥發(fā)生率分別為：反流性食管炎9.6%、吻合口狹窄3.5%、吻合口漏3.9%、胃排空障礙39%。在間置空腸的并發(fā)癥發(fā)生率分別為：反流性食管炎13.8%、吻合口狹窄11.3%、吻合口漏4.1%，胃排空障礙41.5%。

然而，Ahn等[29]研究認(rèn)為，DTR因部分食物由食管-空腸通路下行，可能造成病人術(shù)后營養(yǎng)不良，通過食管-空腸通路的食糜占比越多，營養(yǎng)不良發(fā)生率越高，若大部分食物不經(jīng)胃十二指腸通路下行，則術(shù)后功能獲益或與全胃切除無異。故最佳的DTR進(jìn)食模型是初期食物通過食管-空腸-胃十二指腸通道，待殘胃潴留，胃內(nèi)壓增大，可能導(dǎo)致反流時(shí)，食糜再從食管-空腸通路下行從而達(dá)到最佳的營養(yǎng)狀態(tài)和抗反流效果。故有學(xué)者通過調(diào)整吻合口寬度和方向達(dá)成這個(gè)目的，但是目前尚無大樣本長期隨訪研究結(jié)果公布。此外，國內(nèi)學(xué)者徐寧[31]做了單通道吻合與DTR的對(duì)比，單通道在DTR基礎(chǔ)上于胃空腸吻合口下方做Uncut，使得食物全部由殘胃十二指腸通道下行。其單通道吻合與DTR相比，術(shù)后反流發(fā)生率相似，而在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月白蛋白、清蛋白、總蛋白等常規(guī)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較上，單通道組均高于DTR組(P<0.05)[31]，但該研究設(shè)計(jì)殘胃容量皆>1/2，DTR在低殘胃容量中的優(yōu)勢(shì)不能體現(xiàn)。

(二)重塑屏障：重建結(jié)構(gòu)屏障或壓力屏障

重塑屏障即通過肌瓣建立重建食管下段的壓力屏障，或類似His角的結(jié)構(gòu)屏障以阻止反流。漿肌瓣吻合是目前成熟的屏障建立方式，包括隧道式肌瓣吻合、瓣膜成形術(shù)、單肌瓣吻合和雙肌瓣吻合(double-flap technique，DFT，Kamikawa吻合)等，DFT在臨床應(yīng)用中顯示出良好的抗反流效果。Side overlap吻合及His角成型術(shù)等也是重建屏障的吻合技術(shù)，目前研究顯示抗反流效果確切。

1.漿肌瓣吻合 DFT由日本學(xué)者Kamikawa在1998年首次報(bào)道。該吻合方式于殘胃切緣下方制作“工”字型漿肌瓣，即像打開窗戶般向兩邊打開大小約3 cm×3.5 cm的漿肌瓣，將食管下段殘端與肌瓣下方的胃黏膜及黏膜下層吻合，再將漿肌瓣固定于吻合口上，形成壓力屏障，以減少反流的發(fā)生，同時(shí)也可減少吻合口漏的發(fā)生率[32]。日本學(xué)者Kuroda等[33]在2016年首次報(bào)道了腹腔鏡下近端胃切除后Kamikawa吻合，結(jié)果顯示，33例病人行DFT，1年后內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，但有9.1%的病人出現(xiàn)吻合口狹窄。2018年，Kuroda等[34]進(jìn)一步開展了多中心的近端胃切除DFT的研究，該研究共納入了546例病人，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為7.2%，吻合口狹窄、吻合口漏和吻合口出血發(fā)生率分別為5.5%、1.5%和0.6%；術(shù)后1年行內(nèi)鏡檢查顯示，反流性食管炎發(fā)生率為10.6%，反流性食管炎達(dá)到Grade B級(jí)及以上者占6.0%；該研究還發(fā)現(xiàn)，吻合口位于縱隔或胸腔內(nèi)是發(fā)生反流性食管炎的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2019年，Shoji等[35]行DFT研究，納入了147例病人，有6例(4.2%)發(fā)生Grade B級(jí)以上反流性食管炎，有12例(8.3%)發(fā)生吻合口狹窄，該研究分析認(rèn)為，食管直徑<18 mm行DFT是發(fā)生吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果均顯示，DFT具有良好的抗反流能力，且術(shù)后發(fā)生吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥較少，但提示需要注意吻合口狹窄的發(fā)生。另外，DFT操作極為復(fù)雜，平均手術(shù)時(shí)間可達(dá)8 h。單肌瓣吻合最早由我國心胸外科張雙林等學(xué)者于1997年首先報(bào)道，王偉東等[36]報(bào)道了7例腹腔鏡下反穿刺法單肌瓣吻合，相比于雙肌瓣的開窗結(jié)構(gòu)，單肌瓣吻合的結(jié)構(gòu)類似于隧道式，其手術(shù)平均時(shí)間降至280 min，近期隨訪中7例病人皆無術(shù)后反流。

2.Side overlap吻合 此術(shù)式由日本學(xué)者Yamashita等[37]于2017年首先報(bào)道，為食管殘胃?jìng)?cè)壁吻合，又稱SOFY吻合，是腹腔鏡下吻合方式，其將殘胃固定在左右膈肌腳，食管胃行側(cè)側(cè)吻合并將食管對(duì)側(cè)壁與胃固定，重塑了屏障，為類似His角的結(jié)構(gòu)屏障，形成當(dāng)殘胃內(nèi)容物多，壓力增大時(shí)，吻合口呈現(xiàn)閉合狀態(tài)。該研究顯示14例SOFY吻合病人術(shù)后僅有1例內(nèi)鏡下洛杉磯分級(jí)為B級(jí)的反流性食管炎。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，腹腔鏡下SOFY吻合術(shù)后反流發(fā)生率低(約10%)，吻合口狹窄發(fā)生率低，且手術(shù)操作相對(duì)簡單。但術(shù)式要求保留大于5 cm的腹段食管及2/3的胃體，適應(yīng)范圍較小，而其遠(yuǎn)期效果也需要進(jìn)一步臨床研究證明[38]。

3.His角成型術(shù) Yasuda等[39]的研究顯示，近端胃切除、食管管狀胃前壁吻合術(shù)后，將吻合口上部的管狀胃置入下縱隔，可以形成一個(gè)結(jié)構(gòu)屏障，類似His角的結(jié)構(gòu)，與間置空腸法比較，殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生比例無明顯差異，抗反流效果較好。國內(nèi)學(xué)者程向東等[40]發(fā)表了“程氏Giraffe重建術(shù)”，距胃大彎邊緣4 cm處縱行切割形成12 cm長的管狀胃在距離遠(yuǎn)端2 cm處垂直離斷胃小彎，形成胃底和His角。Giraffe重建報(bào)道了34例病人，術(shù)后反流控制及胃排空功能良好。

(三)改善排空:加強(qiáng)幽門舒張，加強(qiáng)胃排空

幽門成形術(shù)：近端胃切除術(shù)后因迷走神經(jīng)損傷，幽門收縮痙攣，因胃起搏點(diǎn)受損，殘胃蠕動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而引起胃排空能力障礙，加劇了反流的發(fā)生。改善排空也是減輕反流的一個(gè)切入點(diǎn)。目前比較成熟的加強(qiáng)胃排空的手術(shù)方式為幽門成形術(shù)，但幽門成型術(shù)多為聯(lián)合術(shù)式，在增強(qiáng)殘胃空間容受性的術(shù)式或重建屏障術(shù)式的基礎(chǔ)上，聯(lián)合幽門成形術(shù)以增強(qiáng)胃排空。Nakane等[41]研究顯示，其他重建方式聯(lián)合幽門成形術(shù)可以提高病人生命質(zhì)量。Zhang等[42]的研究結(jié)果顯示：食管殘胃吻合聯(lián)合幽門成形術(shù)可以有效加快胃排空，減緩病人術(shù)后燒心、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，改善病人生存質(zhì)量。

(四)TH路徑近端胃吻合方式的初步對(duì)比

目前部分研究將DTR與DFT進(jìn)行對(duì)比，顯示兩者抗反流效果相似。Saze等[43]回顧性分析了69例近端胃不同重建方式的數(shù)據(jù)，分別為直接食管殘胃吻合術(shù)(9例)、空腸間置術(shù)(10例)、DTR(14例)和DFT(36例)，結(jié)果顯示DFT術(shù)后未出現(xiàn)反流性食管炎，殘胃潴留及體重變化率在各組中最低。Yu等[44]的回顧性隊(duì)列研究納入90例病人，比較了DTR與DFT的臨床效果，兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊力等[45]報(bào)道了中國的11家醫(yī)療中心338例近端胃消化道重建的回顧性隊(duì)列研究，其中管狀胃食管吻合組159例，DTR組107例，DFT組72例，結(jié)果顯示DFT技術(shù)營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量最佳，DTR術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于DFT。近端胃切除術(shù)中行DFT在營養(yǎng)與術(shù)后生活質(zhì)量方面具有一定獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。綜上可見，DTR和DFT在近端胃切除術(shù)后消化道重建的眾多方式中反流發(fā)生率低、并發(fā)癥較少、效果較好。兩者間的進(jìn)一步比較仍有待前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究予以評(píng)價(jià)。

三、結(jié)語

胃腸外科在技術(shù)理念和人文理念下不斷進(jìn)步，生物醫(yī)學(xué)模式正轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。保功能手術(shù)在理念、技術(shù)進(jìn)步的前提下逐漸受到醫(yī)患雙方的認(rèn)可。在胃癌早診早治的大環(huán)境下，讓獲得長期生存的病人盡量保留胃的正常解剖和生理功能，改善治療后的生活質(zhì)量成為外科醫(yī)生新的追求方向。但仍要在把握根治性切除的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行，向著縮小化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化、微創(chuàng)化發(fā)展。目前根治+保功能+微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)發(fā)展的“三駕馬車”，缺一不可。目前近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證探討及消化道重建方式的對(duì)比，仍需要更多高級(jí)別臨床證據(jù)支持，食管胃結(jié)合部腺癌保功能手術(shù)的發(fā)展仍需要我們進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突