胡磊 任菁菁 邱艷

心臟停搏又稱心跳驟?；蛐牟E停，是指由各種原因引起的心臟突然停止搏動。目前，中國每年有超過54 萬人出現(xiàn)心跳驟停，相當于大約每1 分鐘就有1個人發(fā)生心跳驟停[1]。本文將以醫(yī)務(wù)人員、教師、大學生、警察、交警、消防員、導游、高風險患者的主要照顧者、大型場所工作人員、大型交通工具工作人員等為主體，結(jié)合《2018 心肺復蘇培訓專家共識》，探討多層次、多種類的社區(qū)心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）培訓方式，以此來達到相應(yīng)的培訓目標，從而提高全民對心臟停搏患者實施CPR的成功率。

1 CPR培訓現(xiàn)狀

大部分的心臟停搏事件發(fā)生在院外，其中67%左右有現(xiàn)場目擊者，但通常為非醫(yī)務(wù)人員。數(shù)據(jù)顯示，我國心臟停搏患者存活率不到1%，遠遠低于美國12%的水平[2]。CPR 是針對呼吸、心跳驟停的患者第一時間采取胸外按壓、人工呼吸以及電除顫等方法，使其盡快恢復自主呼吸和自主循環(huán)，最終挽救患者生命的搶救過程。我國是目前世界上人口總數(shù)最多的國家，但是我國院外CPR 成功率較低，CPR的培訓普及率不足1%[3]，遠遠低于歐美等發(fā)達國家水平，“不會救”、“不敢救”的現(xiàn)象突出。其主要原因是目前國內(nèi)缺乏先進且具有公信力的CPR專業(yè)培訓和公眾普及的科學資源庫，沒有科學規(guī)范、獨立完整并且符合我國國情的CPR 教育培訓體系，未能建立各類人群持續(xù)有效的CPR 科學與技能的認證和復訓體制，無法將理論的優(yōu)勢與成果及時轉(zhuǎn)化為臨床實踐和進步，從而限制了我國CPR科學與技術(shù)的推廣和應(yīng)用。21世紀以來，在以習近平主席為核心的黨中央的領(lǐng)導下，我國國民經(jīng)濟不斷發(fā)展，綜合國力持續(xù)提升，廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是急救醫(yī)療資源的需求不斷提高，創(chuàng)建符合我國國情和實際的CPR培訓體系，全民普及CPR知識和操作刻不容緩。

2 國內(nèi)常用CPR培訓方法

2.1 傳統(tǒng)授課法 傳統(tǒng)授課法注重急救基礎(chǔ)知識學習，學員能夠快速理解理論知識點，但是脫離操作。學員在操作時會忘記操作步驟，需要一定時間理解和記憶[4]。

2.2 多媒體培訓教學法 通過計算機等多媒體工具播放CPR 標準教學操作視頻，學習CPR 操作流程。該方法需要一定醫(yī)學基礎(chǔ)的學員才能真正掌握操作要點，同時加強模擬人操作培訓和反饋才能更好地完成CPR學習，形成長久記憶[4]。

2.3 人工模型教學法 使用人工模型進行CPR 操作培訓，注重操作演示，但是不能保證長時間記憶。因為操作項目比較繁瑣，需要不斷操作培訓才能長久記憶。具有按壓反饋系統(tǒng)的高仿真模擬人可更真實精確地模擬出人體的生理變化，能幫助學員提高CPR 的按壓質(zhì)量，有助于提高學生病情觀察、臨床評判性思維、臨床決策方面的能力，常作為CPR教學的輔助工具[5]。

2.4 情境模擬教學法 通過設(shè)計出高仿真的患者和具體的臨床情境，讓學員通過切身體驗，提出問題，解決問題，以獲取知識，培養(yǎng)臨床思維。該方法方式新穎、記憶深刻，不僅提升了科學急救的理念，更能夠充分調(diào)動學員主動學習的積極性，是當前CPR 培訓最常用的方法之一[5]。然而，情境模擬的成功教學需要有充分的知識儲備，目前多用于醫(yī)學專業(yè)相關(guān)人群。今后，可以通過加大對社會人群CPR 相關(guān)知識的科普，針對不同職業(yè)的社會人群設(shè)計CPR情境，從而提高CPR培訓的效果。

以問題為基礎(chǔ)的教學（problem based learning，PBL）注重培養(yǎng)學員自主學習、分析問題和解決問題的能力，是目前國際上應(yīng)用廣泛的新型醫(yī)學教育教學方法[6]。PBL 聯(lián)合情境模擬教學法有利于激發(fā)學習興趣、完善臨床思維、培養(yǎng)團隊合作精神以及提高急救處置能力[6，7]，它的近期、遠期教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，更適合在基層醫(yī)院CPR 教學中推廣應(yīng)用。

2.5 網(wǎng)絡(luò)課程教學和基于網(wǎng)絡(luò)課程的混合式教學模式 學員通過網(wǎng)絡(luò)的標準視頻課程接受理論教學和思維培訓，再進入培訓中心使用簡易模型進行技能操作練習，最后在培訓中心預(yù)約考核，完成整個教學過程。這種新的培訓方式機動靈活，方便快捷，普及推廣迅速，也已成為CPR 認證培訓的重要補充和方向。

3 特殊人群的CPR培訓

3.1 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員是最接近臨床急救的人群，他們本身具備醫(yī)學知識相關(guān)基礎(chǔ)，且接受過不同層次的CPR 培訓，但是由于崗位和其他原因，難免對CPR 操作生疏，無法做出高質(zhì)量CPR，存在按壓頻率過快、按壓深度不達標、胸廓回彈不充分、過度通氣、中斷時間過長等問題[8]。因此，這類人群最迫切需要進行CPR培訓。

研究表明，多學科協(xié)作教學模式應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓CPR 臨床教學，有助于培養(yǎng)團隊精神、增加學習興趣、提高操作成績、提升學習、領(lǐng)導及溝通能力[9]。我國是人口大國，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與群眾的生命安全息息相關(guān)，長年在社區(qū)工作的全科醫(yī)生作為廣大人民群眾的“守門人”，必須掌握各項基本急救技能。搶救心臟停搏患者有其環(huán)環(huán)相扣的生命鏈，每一環(huán)節(jié)都對患者至關(guān)重要。CPR術(shù)作為基礎(chǔ)生命支持的一項主要搶救技能，是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓過程中的一門重要課程。與此同時，全科醫(yī)生更應(yīng)該是CPR 知識和技能的傳播者。通過和社區(qū)工作人員的合作配合，大力宣傳急救知識，推廣更多的社區(qū)居民加入CPR的操作培訓。

雖然目前指南沒有最佳復訓周期的推薦，但是定期規(guī)范的復訓可減少每次培訓所需時間，縮短醫(yī)務(wù)人員脫離臨床的時間，節(jié)省培訓支出[10]。與此同時，有計劃的復訓能夠增加學員的動作記憶，使急救技能得以維持。

3.2 教師、大學生 這類群體文化水平相對較高，對新生事物的接受能力普遍較強，可通過網(wǎng)絡(luò)課程教學、視頻指導自學和操作示范相結(jié)合的方法進行培訓，根據(jù)所處環(huán)境設(shè)計相應(yīng)的情境模擬，再由教師、大學生在有反饋裝置的模擬人上進行操作練習。

廣大教師和學生是急救意識和CPR 技能的最佳推廣者，應(yīng)該將CPR培訓納入基本素質(zhì)教育的內(nèi)容。各高校應(yīng)增加院前急救有關(guān)選修課程和課外實踐，積極開展CPR 相關(guān)課程或健康教育講座、培訓，并通過校園書報、公眾號等各種傳媒途徑向師生提供正規(guī)CPR 知識與技能，并有計劃地進行復訓，讓更多師生知曉并掌握正確的CPR 技術(shù)，樹立正確的急救觀念，提升急救自信心，增強急救意識，提高全民CPR 普及率及實施率，提升急救能力，培養(yǎng)出更多高質(zhì)量的“第一目擊者”[11]。結(jié)合我國國情，羅金霞等[12]研究提出，建議將CPR術(shù)納入9年制義務(wù)教育課程，建立國民急救技能普及的長效機制，提升民眾整體的急救技能素養(yǎng)水平，從而有效提升院前急救的成功率。

3.3 警察、交警、消防員、導游、大型公共場所工作人員、大型交通工具工作人員 這類社會服務(wù)人群分布在社會各個角落，但因為缺乏專業(yè)化、規(guī)范化的急救技能，對急救技能培訓的需求迫切。對于不同層次的人群，簡化CPR 流程，能夠達到更好的培訓效果。陶秀萍[13]在研究中指出，數(shù)字密碼教學法對防暴警察CPR 培訓效果最顯著。該方法是以一組數(shù)字為授課重點，講解數(shù)字代表的意義。簡單的一組數(shù)字容易記憶且意義深刻，根據(jù)各自職業(yè)所承擔的任務(wù)性質(zhì)制定分階段、有針對性的培訓內(nèi)容，選擇多樣化、多層次、標準化的培訓方式，以切實提高CPR培訓效果。同時，從知識、技能、情感目標施教，模擬社區(qū)急救場景，分享真實急救案例，傳授急救知識和技能要點，組織模擬人訓練及考核，讓學員感知急救、認識急救、參與急救。

3.4 高風險患者的主要照護者 目前，我國已經(jīng)進入老齡化社會，心血管疾病年輕化趨勢明顯[14]，應(yīng)重點對慢性心血管疾病等心臟停搏高?；颊呒捌浼覍龠M行CPR 培訓和心臟停搏預(yù)防的教育。對于呼吸心跳驟?；颊?，最好的處理不是“爭分奪秒”地去醫(yī)院，而是立刻就地搶救。作為這類高風險患者的主要照顧者，正是最佳的“第一目擊者”，是今后進行公眾CPR培訓的重點人群之一。因此，可通過聯(lián)合紅十字會、衛(wèi)健委、應(yīng)急辦和各大醫(yī)院，在社區(qū)對此類特殊人群開展針對成年人的CPR 培訓。通過講解真實案例來提高其急救意愿，普及CPR科學和技能知識，重點進行操作演示和模擬人復蘇演練。

4 CPR培訓存在問題

《2018心肺復蘇培訓專家共識》中指出，目前我國CPR 搶救成功率不高，主要問題是：公眾對CPR知識和技能知曉率低，早期識別心臟停搏能力差，作為第一目擊者進行現(xiàn)場急救的意愿和能力不足；醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏規(guī)范的CPR培訓，專業(yè)復蘇人員的CPR技能有待大力提升等等。因此，必須要全方位宣傳急救知識，提高專業(yè)人員科學、系統(tǒng)的CPR知識和技能，提升公民急救的意愿，不斷加強公眾對CPR知識和技能的培訓，培養(yǎng)出更多的第一目擊者，為心臟停搏患者提供及時救治。

5 改進措施

5.1 提高CPR質(zhì)量 質(zhì)量是生存的關(guān)鍵，高質(zhì)量且有效的基礎(chǔ)生命支持是進一步復蘇及搶救的基礎(chǔ)和保證，是提高患者存活機會、提升心臟停搏搶救成功率的重要前提。高質(zhì)量CPR 離不開高質(zhì)量的培訓。因此，在公眾培訓時需要按照規(guī)范化的培訓內(nèi)容和操作流程，根據(jù)不同層次、不同職業(yè)的人群制定具有針對性的培訓計劃，選擇合適的培訓方法，進行標準化的考核，合格后授予培訓證書。

5.2 讓每一位醫(yī)務(wù)人員成為CPR培訓的引領(lǐng)者 各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是人民衛(wèi)生和健康的守護者，醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員是公眾急救培訓的主力軍，其中急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)起主導者與引領(lǐng)者作用[15]。今后，各地區(qū)衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極鼓勵廣大醫(yī)務(wù)人員帶頭參與社會公眾的急救培訓，讓每一個醫(yī)務(wù)人員都可以成為CPR培訓的導師，快速推進全民急救科學普及[16]。

5.3 完善急救法律規(guī)范“現(xiàn)場救護第一目擊者行動”是提升現(xiàn)場救護水平、提高急救意愿、保障人民群眾生命安全、實現(xiàn)健康中國與全民小康國家戰(zhàn)略的重要舉措，是一項需要全社會共同參與的公益事業(yè)[16]。2017年10 月1日正式頒布實施的“好人法”，為鼓勵公眾開展現(xiàn)場應(yīng)急救護提供了強有力的法律保障。今后，國家會逐步完善對現(xiàn)場急救的法律法規(guī)，保障公民正確行使參與緊急救援的權(quán)利，提高公民主動參與急救的意愿。

5.4 普及急救知識，規(guī)范培訓標準，改進培訓方法目前國內(nèi)CPR培訓機構(gòu)過少，主要力量局限在紅十字會和急救中心等機構(gòu)，因此，各地區(qū)衛(wèi)生行政部門要加強對CPR技能培訓工作的統(tǒng)籌指導，擴大急救知識的宣傳，強化培訓能力，嚴格按“四統(tǒng)一”（統(tǒng)一教學計劃、統(tǒng)一教材、統(tǒng)一質(zhì)量標準、統(tǒng)一考核發(fā)證）的標準，遵循“簡單易懂，規(guī)范易學，形象生動，實操為主”十六字方針的要求進行社會急救培訓，將公眾培訓落到實處[17]。培訓的內(nèi)容應(yīng)緊貼臨床和實踐，培訓的方式應(yīng)多樣化和規(guī)范化，在掌握基本原理和技術(shù)要點的同時，結(jié)合學員和區(qū)域的實際情況，幫助受訓者獲得最佳的復蘇流程和急救能力，實施高質(zhì)量的CPR。今后要提高CPR 培訓效果評價的全面性，結(jié)合培訓后訪談、自我效能量表、過程滿意度評價表等工具綜合考量，不斷地對學員進行及時高效的復訓，形成長效機制。

5.5 普及自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）使用，加大社會急救設(shè)施投入 研究表明，心搏驟?；颊? min 內(nèi)使用AED 除顫可使院前急救生存率提高49%[18]。搶救心臟停搏患者的黃金時間是4～6 min，在人口密集的公共場所安裝AED是提高搶救成功率的重要保證。近幾年，隨著公共急救事業(yè)地位的逐步提升，社會急救設(shè)施投入逐漸增加，國內(nèi)公共場所AED 配備逐年增多，公眾對AED的認識也越來越多，這對提高CPR搶救成功率至關(guān)重要。我國已邁入老齡化社會，心腦血管疾病高發(fā)的老年人，由于各種外傷導致的心臟停搏伴胸肋骨骨折等隨處可見，因此，培訓課程必須確保受訓者掌握腹部提壓心肺復蘇術(shù)（active abdominal compression-decompression，AACD-CPR）及AED 的使用。

5.6 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的新培訓方法 未來隨著科技水平的不斷提高，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)廣泛開展以CPR 為主的健康普及活動是提高全民健康素養(yǎng)的新思路新方法[19]。采用互聯(lián)網(wǎng)課程等現(xiàn)代化教育手段開展混合式教學，減輕線下培訓的壓力；利用學分制短課程方式使專業(yè)人員在繁忙的日常工作間隙靈活完成課程培訓并獲得認證，提高參與度；應(yīng)用現(xiàn)代信息化技術(shù)（例如VR 技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能）等實現(xiàn)對CPR 臨床決策能力、領(lǐng)導能力的培養(yǎng)和訓練。在利用報刊、電臺、電視等傳統(tǒng)傳媒的同時，充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，將微信、微博和網(wǎng)絡(luò)視頻等作為載體，創(chuàng)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)站、自助培訓與志愿者服務(wù)終端、現(xiàn)場救護網(wǎng)上虛擬體驗區(qū)等新媒體平臺，建立急救網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建急救信息共享平臺，研發(fā)創(chuàng)新培訓軟件、智能化培訓考核系統(tǒng)等等。

6 總結(jié)和展望

總而言之，公眾CPR培訓是整個CPR培訓體系的重點和關(guān)鍵，“全民參與”是提升我國第一目擊者現(xiàn)場救護能力與水平的終極策略。我們必須重視公眾尤其是特殊人群CPR培訓，以此培養(yǎng)出更多合格的“第一目擊者”，使CPR成為廣大人民群眾生活的必備知識和技能，并以此推動及促進整個健康觀念的樹立和保持。

與此同時，國家、各級政府應(yīng)把對社會公眾培訓急救知識與技能納入衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，加大投入，設(shè)置專項基金，增加AED配備，各部門加強協(xié)作配合，共同推進公眾急救培訓工作開展，加強文化、輿論等宣傳，形成社會共識，立法保護施救者權(quán)益，持續(xù)推動CPR科學和培訓的進步與發(fā)展，真正實現(xiàn)CPR 的全民普及教育，提高我國心臟停搏患者的搶救成功率。