劉艷艷 代鳳 吳婷婷

藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血是由于某些藥物通過免疫機制對紅細(xì)胞產(chǎn)生免疫性損害引起的溶血性貧血，占藥源性血液學(xué)反應(yīng)的10%，其中抗菌藥物比例最大，為40.2%[1]。頭孢哌酮是β-內(nèi)酰胺類抗生素中第三代頭孢菌素，與舒巴坦組成復(fù)合制劑增強了抗菌效果；拉氧頭孢是非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素氧頭孢類抗生素，對革蘭陽性和陰性菌及厭氧菌都有較強的抗菌作用。藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血在臨床上容易忽視，可導(dǎo)致患者病情加重?，F(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)1 例患者應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生了兩種藥物抗體且發(fā)生了重度貧血?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，78 歲。因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐8 d”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性胰腺炎，予拉氧頭孢抗感染8 d。期間患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難。2021 年9 月18 日轉(zhuǎn)入我院。入院查體：呼吸21 次/分，體溫37.4 ℃，脈搏99 次/分，血壓125/57 mmHg；紅細(xì)胞計數(shù)3.12×1012/L，血紅蛋白93 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白176.8 mg/L。積極治療原發(fā)病急性胰腺炎，予以頭孢哌酮舒巴坦靜脈注射抗感染治療。治療第3 天，血紅蛋白下降至59 g/L。經(jīng)床邊胃鏡檢查未見明顯活動性出血點，輸血1.5 U，血紅蛋白上升至76 g/L。治療30 d，患者感染減輕，血紅蛋白62 g/L，輸血1.5 U，輸血后血紅蛋白升至82 g/L。治療37 d后患者炎癥好轉(zhuǎn)停用藥物。停用第8 天，血紅蛋白87 g/L，第9 天97 g/L，第11 天100 g/L，第12 天98 g/L，第13 天101 g/L?；颊哓氀Y狀逐漸減輕，血紅蛋白水平穩(wěn)定。

2 討論

β-內(nèi)酰胺類抗生素因其治療感染性疾病有良好的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，成為臨床廣泛應(yīng)用的藥物。目前關(guān)于臨床應(yīng)用中導(dǎo)致的溶血性貧血的報道相對少見，且部分貧血癥狀隱匿[2]。β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血主要是通過藥物抗體引起的，溶血反應(yīng)時間主要集中在3～4 d，一般發(fā)生在7 d 以內(nèi)。本例患者是在用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 d后出現(xiàn)不明原因的血紅蛋白下降。回顧分析，治療期間并未作出診斷，停用肇事藥物，造成了漏診。

藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血其發(fā)病機制主要有以下三種：①半抗原型；②免疫復(fù)合物型；③非免疫性血漿蛋白吸附型[3,4]。本例患者直接抗球蛋白試驗陽性；間接抗球蛋白試驗陽性；抗體篩查陰性。血漿中拉氧頭孢和頭孢哌酮抗體陽性，其紅細(xì)胞放散液中藥物抗體陰性。根據(jù)試驗結(jié)果本例患者出現(xiàn)的免疫性溶血機制符合非免疫性血漿蛋白吸附型。有報道對358 例患者血標(biāo)本抗生素類抗體檢測陽性率為3.35%[5]。雖然抗體產(chǎn)生比例高，但發(fā)生溶血性貧血的不多。有報道1 例59 歲患者，在靜脈注射頭孢哌酮舒巴坦后發(fā)生了嚴(yán)重的溶血性貧血，并在血漿中檢測到頭孢哌酮藥物抗體，與本病例相似[6]。而本例患者在應(yīng)用了兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素后產(chǎn)生了兩種藥物抗體。由于患者入院用頭孢哌酮舒巴坦3 d 后血紅蛋白水平急劇下降，考慮雖然有兩種藥物抗體存在但主要是由頭孢哌酮藥物引起的。藥物性溶血性貧血屬于排除性診斷，在用藥過程中出現(xiàn)的不明原因的溶血性貧血應(yīng)考慮藥物引起的可能。

綜上所述，該患者應(yīng)用頭孢哌酮出現(xiàn)了藥物性溶血性貧血，建議臨床遇到類似病例引起警惕。在臨床診療過程中一旦出現(xiàn)不明原因的貧血，要立即完善直抗、藥物抗體等相應(yīng)檢測，停用可能的肇事藥物，避免嚴(yán)重不良后果。