章晟 葉萍 黃丞一

青少年時(shí)期是牙外傷的好發(fā)年齡。不同部位的前牙外傷情況復(fù)雜多變，治療方法也會(huì)不同，預(yù)后也差異懸殊。但是，大多數(shù)外傷前牙的治療傾向于保守處理。本次研究總結(jié)針對(duì)同一患兒前牙不同程度的外傷，采用了完全性牙脫位再植術(shù)和復(fù)雜冠根折行正畸牽引冠延長(zhǎng)術(shù)后的修復(fù)治療，恢復(fù)了前牙美觀，維持了青少年骨骼及牙列的正常發(fā)育?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，13 歲，學(xué)生。因“高處墜落致上前牙脫落3 h”就診。患兒高處墜落，致上前牙折斷脫落，局部出血伴疼痛，干燥紙巾包裹脫落牙送醫(yī)。查體：顏面部表情自然，左右對(duì)稱，無(wú)面部歪斜。張口型對(duì)稱，張口度3 指。上唇略腫脹，無(wú)活動(dòng)性出血?？趦?nèi)衛(wèi)生情況差，牙結(jié)石+、菌斑++。上前牙區(qū)唇側(cè)牙齦撕脫，11、21 牙缺如，牙槽窩內(nèi)血凝塊充盈，缺牙區(qū)牙槽骨缺損嚴(yán)重。22 牙嵌入性脫位，伴冠根折，斷面位于齦下4～5 mm，1～2 度松動(dòng)。牙列咬合關(guān)系良好，無(wú)明顯早接觸。診斷：11、21牙脫位（伴冠折），22 牙嵌入性脫位（伴冠根聯(lián)合折），上頜牙槽突骨折（伴牙齦撕裂傷）。治療方案：①11、21 牙體外開(kāi)髓、拔髓、根管預(yù)備、根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑。輕刮11、21 牙根面壞死牙周膜組織，0.9%氯化鈉注射液清洗后，浸泡于濃度為4×107U/L 的慶大霉素注射液中20 min。22 牙暫時(shí)觀察6 周，視軟硬組織愈合情況以及是否有自發(fā)萌出能力后再定下一步治療方案。②上頜前牙區(qū)以4%阿替卡因腎上腺素注射液作局部浸潤(rùn)麻醉，去除11、21 牙槽窩內(nèi)血凝塊及碎骨塊后，將離體牙再植于牙槽窩。并于14～24 牙唇面切端1/3 處用麻花絲加光固化樹(shù)脂固定。術(shù)后肌注破傷風(fēng)注射液1500 U，給予甲硝唑片0.2 g，每日3 次，連服3 d，輔以西吡氯胺含漱液含漱。囑其進(jìn)軟食，并注意口腔衛(wèi)生。6 周后復(fù)診，11、21 牙無(wú)松動(dòng)、無(wú)叩痛，牙齦愈合情況良好，去除根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑，根管內(nèi)更換為vitapex 根充糊劑，作暫封處理。22 牙開(kāi)髓、拔髓、根管預(yù)備后用AH-plus+牙膠尖充填。根管充填1 周后，22 牙根管內(nèi)制備5～7 mm 深度的釘?shù)篮笳辰訝恳郊?，橡皮鏈連接附件與14～24 牙之間的麻花絲。橡皮鏈每周更換加力。牽引3 個(gè)月后，22 牙斷面長(zhǎng)至齦上3 mm。解除牽引并將22 牙輔以樹(shù)脂固定于麻花絲上。6 個(gè)月后復(fù)查：11、21、22 牙無(wú)明顯松動(dòng)、無(wú)叩痛。全景片可見(jiàn)11、21 牙根1/3 位置的部分牙骨質(zhì)骨替代性吸收。咀嚼功能良好，牙齦呈粉紅色，齦溝深度1～2 mm。拆除麻花絲固位裝置，3M z350納米樹(shù)脂修補(bǔ)，恢復(fù)牙體形態(tài)。2 年半后復(fù)查，張口度開(kāi)口型正常，口腔衛(wèi)生良好，11、21、22 牙冠完整，無(wú)牙周腫痛及牙齒松動(dòng)等情況，咀嚼功能良好。

2 討論

牙齒完全脫出的治療方法是牙齒再植術(shù)。迅速再植是獲得牙髓牙周膜愈合的關(guān)鍵。如果離體牙體外干燥保存時(shí)間超過(guò)60 min，其牙齒根面牙周膜細(xì)胞幾乎全部壞死，再植后牙根吸收的發(fā)生率極高。本例患者11、21 牙脫位已經(jīng)時(shí)間超過(guò)3 h。為了避免出現(xiàn)根面吸收的情況，需要先處理根面，刮除牙周膜后再植，提高存活率。

對(duì)于嵌入年輕恒牙，觀察再萌出是最佳選擇。若觀察幾周無(wú)萌出跡象，則選擇外科復(fù)位固定或正畸牽引復(fù)位。本例患者22 牙為年輕恒牙，經(jīng)過(guò)6 周觀察后并無(wú)自行萌出的趨勢(shì)，遂通過(guò)正畸牽引的方法予以復(fù)位。正畸牽引復(fù)位主要包括活動(dòng)基托和固定托槽兩大類。青少年處于替牙期，前牙萌出狀況不一，并且嵌入牙常伴隨鄰牙損傷，因此，根據(jù)不同的情況選擇適合的牽引方法很重要。目前，有關(guān)正畸牽引的時(shí)機(jī)和力量尚未明確。Nazzal 等[1]報(bào)道，在年輕恒牙重度嵌入就診早期實(shí)施正畸牽引，取得良好效果。Medeiros 等[2]對(duì)比外傷后7 周內(nèi)和外傷后3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施正畸牽引的患牙，前者萌出速度是后者7 倍。本例患者通過(guò)正畸牽引3 個(gè)月后，22牙斷面長(zhǎng)至齦上3 mm，取得了良好的效果。

綜上所述，針對(duì)不同的牙脫位，可以分別采用牙再植術(shù)和正畸牽引術(shù)，術(shù)后均得到了良好的效果。因此，對(duì)于牙外傷的處理，需要明確診斷并選擇合適的治療方法，特別是年輕恒牙的牙外傷處理，正確保存患牙永遠(yuǎn)是第一原則。