牛鏡森 董 林

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030 ；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

肩關(guān)節(jié)脫位(Shoulder dislocation)，又稱肩肱關(guān)節(jié)脫位，古時亦稱為肩胛骨出、肩骨脫臼。是最常見的關(guān)節(jié)脫位之一，約占全身大關(guān)節(jié)脫位的50%[1]，常見于嚴重暴力或外傷之后，亦可見于韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛的老年患者，最主要的癥狀為疼痛及關(guān)節(jié)畸形伴活動受限，也可合并其他軟組織損傷[2]，故而治療應(yīng)以緩解疼痛和及時復(fù)位為原則。因此對于肩關(guān)節(jié)脫位的治療應(yīng)首選手法復(fù)位[3]，故而快速施用簡單、可靠、安全的手法是最為重要的原則[4]。而肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位經(jīng)歷了長時間的發(fā)展，衍生出了許多方法。筆者現(xiàn)對近年所報道的治療肩關(guān)節(jié)脫位所施用的手法復(fù)位方法及臨床療效進行綜述。

1 發(fā)生機制及分類

肩關(guān)節(jié)脫位可分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前方有盂肱韌帶，上方有喙肱韌帶所加強，下方無韌帶，是最薄弱的部位,肱骨頭容易由此脫出，故肩關(guān)節(jié)前脫位較為常見。而肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定機制包括靜態(tài)穩(wěn)定和動態(tài)穩(wěn)定，肩胛骨位于胸廓的后外側(cè)，有45°前傾，反倒有利于關(guān)節(jié)盂托頂住肱骨頭，不易發(fā)生向后脫位[5]。肩關(guān)節(jié)后方由于其骨性結(jié)構(gòu)及肩袖包繞(關(guān)節(jié)囊、盂唇以及韌帶結(jié)構(gòu))的結(jié)構(gòu)特點，而不易發(fā)生肩關(guān)節(jié)后脫位。

2 診斷

肩關(guān)節(jié)脫位，其臨床表現(xiàn)以疼痛及彈性固定為主，在就診時常有明確外傷史，故不難確診。而作為確診依據(jù)及判斷損傷情況的影像學(xué)檢查之中，CT不止能確診外傷性肩關(guān)節(jié)脫位，且能全面評估是否并發(fā)其他損傷，因而在診斷肩關(guān)節(jié)脫位時可作為首選檢查[6]。

3 手法復(fù)位

肩關(guān)節(jié)脫位的治療以手法復(fù)位配合手術(shù)治療為主，患者在發(fā)生了肩關(guān)節(jié)脫位后，常會出現(xiàn)劇烈的疼痛，為避免發(fā)生疼痛性休克及周圍組織損傷加重，常以手法復(fù)位為首選的治療方法，但根據(jù)不同的損傷情況又分為不同的復(fù)位方法，其操作原理主要源于杠桿力學(xué)、重力學(xué)和牽引力學(xué)，同時又衍生出多種臨床應(yīng)用辦法[7]。而我國中醫(yī)學(xué)按照“拔伸牽引、原路返回”的脫位病治療原則將肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位分為拔伸托入法、手牽足蹬法、椅背復(fù)位法。此三種方法為我國中醫(yī)學(xué)中常用的復(fù)位方法，療效確切。但隨著時代的進步，當代人的體質(zhì)較古時患者有了明顯提升，肌肉及骨骼的強度及力量不可同日而語，故而當代醫(yī)者在施用手法時應(yīng)結(jié)合當代的患者體質(zhì)特點采用相應(yīng)的變化。而在當代亦有許多醫(yī)者在手法上進行了改進。

3.1 拔伸托入法 此法為傳統(tǒng)方法。行此法需三人合作，患者取坐位，第一步，術(shù)者站在患肩外側(cè)，以兩手拇指壓患側(cè)肩峰，余指于患側(cè)腋窩內(nèi)托住肱骨干；第二步，一名助手站于患者健側(cè)肩后，兩手以斜形環(huán)抱的方式使患者患肩固定，同時另一名助手一手握患側(cè)肘部，一手握患側(cè)腕上部，外展外旋患肢并由輕而重地向前外下方緩慢拔伸牽引，此時術(shù)者插入腋窩的手將肱骨頭向外上方鉤托，第二助手逐漸將患肢內(nèi)收內(nèi)旋，直至肱骨頭有回納感覺，表示已復(fù)位。穆舟燕等[8]曾報道應(yīng)用此法治療45例肩關(guān)節(jié)前脫位患者,其中均為1次復(fù)位成功，成功率明顯較對照組高，痊愈39例，好轉(zhuǎn)5例，治療有效率為97.78%，治愈率較高，施用此法時患者采取坐位，因肌肉無法充分放松為復(fù)位成功增加了難度，亦使患者疼痛增加，且需術(shù)者較多，不利于操作。

3.2 手牽足蹬法 此法是肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位中較為常見的一種，療效也最為明顯[9]。應(yīng)用此法時，患者取仰臥位，醫(yī)者在患者側(cè)位，首先雙手握住患肢手腕，再用足跟抵住患肢腋窩并以此作為支點，使患肢逐漸外展的同時持續(xù)縱向牽引，最后內(nèi)收上臂并用足跟向外推擠肱骨頭即可復(fù)位。和傳霞[10]曾報道應(yīng)用此法治療48例肩關(guān)節(jié)脫位患者，治療兩周后，痊愈40例，顯效6例，有效2例，無效0例，總有效率為100%，療效顯著且預(yù)后較好。劉盼等[11]施用此法治療21例肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折患者，療效尚可，其團隊在復(fù)位時常將患肢在持續(xù)牽引的狀態(tài)下外展、前屈、外旋，動作輕柔并逐漸加大牽引力度，用足背外側(cè)作為支點利用杠桿原理內(nèi)收內(nèi)旋患肢，即可感到復(fù)位的彈響聲，動作簡便有效，此法于當代依舊是使用較多的方法，但此法動作幅度較大，易于造成患者精神壓力增大，不易于復(fù)位的成功。

3.3 椅背復(fù)位 此法常用于肩關(guān)節(jié)后脫位的治療中，常使患者橫坐在椅子上，使椅背在患肢腋下，應(yīng)用杠桿的作用力原理，通過對患肢的牽拉及對肱骨頭的旋轉(zhuǎn)以使肩關(guān)節(jié)復(fù)位。此法較為簡便且對患者的醫(yī)源性損傷較少，邢加輝等[12]、王龍劍[13]、張梅刃等[14]、許萌等[15]均報道應(yīng)用此法治療肩關(guān)節(jié)脫位，并取得了較好的療效，經(jīng)手法復(fù)位及后續(xù)治療后，患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能及生活基本恢復(fù)。而陳氏正骨手法[16]則采用改良后的椅背復(fù)位法，即椅背屈肘復(fù)位法。其法在復(fù)位時術(shù)者使患側(cè)肘關(guān)節(jié)處于輕度外展并屈肘90°，術(shù)者另一手握患側(cè)肘部，在緩慢下壓的同時左右搖擺前臂,肩部發(fā)出“咯噔”彈響聲時,表明復(fù)位成功，此法相較于傳統(tǒng)手法用力輕柔，減少了患者的痛苦及其他損傷的可能。此外，馬宏勝等[17]采用改良后的椅背復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)前脫位27例，復(fù)位成功率為92.59%，在治療時保持患肢外展60°、曲肘90°，術(shù)者保持患側(cè)前臂位置, 并持續(xù)牽引, 同時外旋、外展前臂約90°左右，此時患者疼痛明顯減輕, 或聞及“入臼”聲, 方肩畸形消失,提示復(fù)位成功，此法為當代醫(yī)者使用最多的方法，簡便易行，所造成的醫(yī)源性損害亦為三法之中最少。

3.4 創(chuàng)新手法 不同于上述3種方法，當代醫(yī)者在比較了我國中醫(yī)學(xué)與國外的治療發(fā)展后，提出了創(chuàng)新的復(fù)位方法，其中患者在復(fù)位時較多采取仰臥位，使得患者在復(fù)位時采取較為舒服的體位可減輕患者疼痛，消除患者的緊張情緒，同時極大提高了復(fù)位的成功率。

3.4.1 前屈外旋法 郭穎彬等[18]所采用的前屈外旋結(jié)合患者參與的方法，在治療時患者仰臥于治療床上，將患肢放于體側(cè)，術(shù)者站立于患者患側(cè)，術(shù)者一手握住患肢手腕，另一手握住患肢前臂上端前方使患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，逐步前屈肩關(guān)節(jié)至90°，輕柔緩慢持續(xù)垂直床面向上牽引患者上臂，緩慢外旋肩關(guān)節(jié)20°～30°，維持數(shù)分鐘，通常肩關(guān)節(jié)會有復(fù)位感，有時可配合輕度內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，術(shù)中感肩關(guān)節(jié)已復(fù)位后檢查方肩畸形消失，關(guān)節(jié)盂飽滿，無彈性固定。予以前臂托帶懸吊制動。此法的創(chuàng)新之處在于患者仰臥且可以參與治療的過程之中，減輕了患者焦慮、緊張等不利于復(fù)位的因素，并在復(fù)位過程中與患者交流，消除患者顧慮，達到了盡早復(fù)位的目的，葉秋杰等[19]亦用此法進行肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位，與前者不同的是在復(fù)位時將患肢肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈40°、前臂內(nèi)旋位為起始體位，在逐漸外展患肢的同時輕柔地晃動患肢，當肩關(guān)節(jié)外展至90°時，可向外上后方推擠肱骨頭即可復(fù)位。同時，若患者是老年人，在復(fù)位的同時還應(yīng)注意復(fù)位時的力度，以防止發(fā)生醫(yī)源性骨折。

3.4.2 牽提復(fù)位法 李興艷等[20]所采用的創(chuàng)新牽提復(fù)位法，在治療時，患者坐靠椅子，自覺尋找最舒適體位，囑患者完全放松，醫(yī)師站在患者患側(cè)，雙膝屈膝并攏，用雙膝夾住患側(cè)手腕向外下方牽引，雙手十指環(huán)抱肱骨上段，在掖窩處將肱骨頭向上方輕輕提起，可感到有彈跳及聽到響聲，即提示復(fù)位成功。研究期間共治療26例患者，且全部復(fù)位成功，經(jīng)后續(xù)治療后功能恢復(fù)佳。

3.4.3 外展外旋法 此法應(yīng)用較多，莊華偉等[21]報道使用外展外旋發(fā)復(fù)位60例肩關(guān)節(jié)脫位患者，在治療時患者取仰臥位，屈肘外展90°，逐漸外旋90°。維持約5～8 min，多可自然復(fù)位，復(fù)位多無彈響感，如不成功則適當牽引同時另一手向外上推頂肱骨頭，多可復(fù)位。其1次復(fù)位成功率可達80.00%，表明外展外旋法在復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位時有較高成功率。歐陽崇志等[22]亦采用此法進行肩關(guān)節(jié)脫位的治療，不同的是后者的治療方案是先由術(shù)者教授活動方法，由患者自主進行肩關(guān)節(jié)外展外旋上舉活動，以使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，通過與經(jīng)典的手牽足蹬法相比較，得出此法療效確切，故作者在臨床實踐中，對老年肩關(guān)節(jié)脫位合并嚴重骨質(zhì)疏松患者，常采用肩關(guān)節(jié)外展外旋自主復(fù)位法進行復(fù)位以降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生，并取得較好的復(fù)位效果。張大保等[23]亦采用外展法復(fù)位，但其步驟較為簡便，復(fù)位時囑患者平臥，使患者上肢伸直外展90°，術(shù)者軸向牽引患肢，患肢掌心朝下，以每秒1～2次上下小幅度抖動患肢并且在冠狀面上有5°～10°的擺動，同時按摩肩部肌肉，聽到或觸及彈響后就提示復(fù)位成功，試驗組復(fù)位優(yōu)良率為93.33%，具有較好的治愈率。唐淼等[24]在對比了傳統(tǒng)的復(fù)位方法后，提出了膝頂伸肘外旋外展的方法。在治療時，術(shù)者立于患肢一側(cè)，患肢取伸肘位，術(shù)者對側(cè)膝關(guān)節(jié)緊緊頂住患肢腋窩處，對手置于患肢肩部，另一手握持患肢腕部適當施加牽引力，緩慢外旋外展患肢同時膝關(guān)節(jié)逐漸向上頂住腋窩，聽到或感到肱骨頭滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)時即已復(fù)位成功。

4 討論

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性僅由幾個大部分是軟組織的特殊結(jié)構(gòu)來維持，主要是關(guān)節(jié)囊、中下關(guān)節(jié)韌帶以及肌腱的包裹和固定[25]。故而一些活動度較大的肩部外展或外旋活動均易引起肩關(guān)節(jié)的脫位。脫位后即感患肩疼痛，活動受限并伴有肩部畸形。當患側(cè)上肢因受暴力或受到傳導(dǎo)的外力作用使得肱骨頭脫出于關(guān)節(jié)囊薄弱處，由于肩關(guān)節(jié)囊前壁缺乏肌肉韌帶的包裹，因而較為容易發(fā)生前脫位[26]，同時易導(dǎo)致肱骨頭的骨折，故其治療以減輕疼痛，恢復(fù)結(jié)構(gòu)以及盡早恢復(fù)功能為主要目的[27]，故而常采用手法復(fù)位[28]配合后期固定保守的治療方案。中醫(yī)學(xué)依據(jù)“拔伸牽引、原路返回”的原則，逐步發(fā)展出了拔伸牽引、手牽足蹬、椅背復(fù)位等法，并經(jīng)受住了時間的考驗，于當代的肩關(guān)節(jié)脫位的治療中發(fā)揮重要作用，但其缺點亦明顯，如三種方法均采取坐位，使得患者肩部肌肉不能得到充分的放松，增加了復(fù)位難度及患部骨折的風(fēng)險。拔伸托入法療效確切，但需三人同時協(xié)坐，同時牽引所需時間較長，臨床應(yīng)用較少；手牽足蹬法是臨床應(yīng)用較為廣泛的方法，常為術(shù)者一人操作完成，且所需時間較短，但此法在應(yīng)用時需掌握好牽引力度及時間的長短，尤其是老年或骨質(zhì)疏松患者，若時間過長有可能會增加神經(jīng)、軟組織損傷的可能，若力度過大則有可能發(fā)生骨折[29]，易于造成血管及神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[30]；椅背復(fù)位法操作簡便，所需力度較小，且對肌肉及神經(jīng)血管的損傷較小，是應(yīng)用最為廣泛的復(fù)位方法，但此法要特殊的復(fù)位環(huán)璄，不利于廣泛流傳及使用。而當代醫(yī)者在我國傳統(tǒng)復(fù)位方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合當代患者的特征，發(fā)展出了幾種更適合當代患者的復(fù)位手法，即前屈外旋法、牽提復(fù)位法及外展外旋法，此三種手法患者均采取臥位，是患者最為舒適的體位，可使患者肌肉充分放松并消除其緊張情緒，更易于術(shù)者的施行及取得患者的配合，同時，此三種手法均由術(shù)者一人完成，更為省時省力且易于操作。通過術(shù)者的臨床研究，療效確切，相比于傳統(tǒng)復(fù)位手法，創(chuàng)新三法簡單方便，更易于施行，且造成的醫(yī)源性損害均較古法低。

5 結(jié)論

肩關(guān)節(jié)脫位是較為常見的損傷類型，患者就診目的明確即減輕疼痛且恢復(fù)結(jié)構(gòu)及活動功能，故而有效、及時、安全、可靠的手法治療通常是首選治療。但目下尚無一種可以治療各型肩關(guān)節(jié)脫位的方法，故而醫(yī)者需在準確診斷的前提下分型施治。文中所述前屈外旋法、牽提復(fù)位法及外展外旋法相較于傳統(tǒng)方法更適用于當代病人，值得推廣。同時，醫(yī)者在應(yīng)用傳統(tǒng)方法之時更應(yīng)繼續(xù)不斷探索，發(fā)展出較為新穎且更為有效的復(fù)位方法，并通過臨床研究以確保切實有效，以使肩關(guān)節(jié)脫位患者得到盡早的治療，獲得更好的療效。