林錐嬋

福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350200

臨床對(duì)于脾胃病的治療多宗健脾、清胃、消積、理氣、燥濕、清利濕熱、寒熱平調(diào)等。雖然活血化瘀方藥常與上述治法合用，但卻鮮有較為系統(tǒng)的論述?？v觀醫(yī)籍，活血化瘀藥物治療脾胃疾病的記載不在少數(shù)，如《傷寒論》：“陽(yáng)明病喜忘者，是為有瘀血?！标?yáng)明者胃家也，表明早在東漢時(shí)期就對(duì)胃有瘀血有所認(rèn)識(shí)。因此基于活血化瘀法在脾胃病中的重要作用，本文從脾胃的重要地位、血瘀與脾胃病的關(guān)系以及活血化瘀方藥在脾胃病中的使用等三個(gè)方面進(jìn)行歸納整理、闡述分析活血化瘀法在脾胃病中的應(yīng)用。

1 脾胃的重要地位——內(nèi)傷脾胃，百病由生

1.1 脾胃的生理特點(diǎn)及重要性 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》以“脾與胃以膜相連”描述脾與胃的生理位置關(guān)系。脾胃同居中焦，五行屬土，脾為太陰濕土主升清，胃為陽(yáng)明燥土主和降，升降相因組成人體內(nèi)重要的氣機(jī)升降樞紐。胃主受納水谷，脾主運(yùn)化精微，納運(yùn)相合對(duì)人飲食物的消化吸收至產(chǎn)生精微物質(zhì)并輸布全身起重要作用，因此脾胃常共稱為“后天之本”。人自脫離母體后生命活動(dòng)的繼續(xù)以及精氣血津液的化生和充實(shí)均賴脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因此脾胃又為“氣血生化之源”。金元時(shí)期李東垣精研醫(yī)典并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，成為后世脾胃病之圭臬。孫學(xué)達(dá)等[1]認(rèn)為被稱為“補(bǔ)土派”宗師的李東垣是以脾胃為立足點(diǎn)構(gòu)建了與醫(yī)圣張仲景外感學(xué)說(shuō)互相羽翼的中醫(yī)內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。這從其經(jīng)典著作《內(nèi)外傷辨惑論》的書(shū)名中便可見(jiàn)一斑。

1.2 脾胃在疾病過(guò)程中的重要性 李東垣在《脾胃論》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的論述。當(dāng)脾胃功能受損，氣血生成運(yùn)行受礙，無(wú)以濡養(yǎng)臟腑時(shí)，百病便生。同時(shí)基于脾胃居于中土的重要地位，中土受邪，升降失衡，可引起其它四臟受邪，如《四圣心源》言：“戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷”。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中論述的“四季脾旺不受邪”。而且為防止疾病傳變，也常通過(guò)健旺脾胃進(jìn)行截?cái)?，如“?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。從致病角度看，許多病因病機(jī)，諸如寒熱、飲食、勞逸、七情等，或能致使血行不暢滯于脈中，或是導(dǎo)致血離脈道停積體內(nèi)，血不循其道的根源便是脾氣對(duì)血液的統(tǒng)攝失常。從治療角度看，很多疾病的調(diào)治均會(huì)顧護(hù)脾胃，而對(duì)于由統(tǒng)攝失司所致出現(xiàn)瘀血的病證，必然需在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上針對(duì)性的佐以活血化瘀藥，使舊血離散，脾胃功能得以恢復(fù)正常，新血始生。

2 瘀血與脾胃的關(guān)系

2.1 瘀血的形成 瘀血是指血液運(yùn)行受阻或血液運(yùn)行不暢的狀態(tài)下形成的病理產(chǎn)物。血液運(yùn)行受阻與氣機(jī)運(yùn)行失常、津液疏布紊亂關(guān)系密切，根本病因多源于它邪，如氣滯、痰濁、水飲等，此類多表現(xiàn)為實(shí)證。血液運(yùn)行不暢則與氣的功能失常關(guān)系密切，氣為血之帥，氣行則血行，故見(jiàn)血之病，當(dāng)思?xì)獠　Ｒ环矫鎭?lái)說(shuō)，氣虛、氣滯等氣的運(yùn)行障礙，導(dǎo)致氣不行血而引起血液運(yùn)行不暢。另一方面氣有溫煦的功能，氣得寒邪則血行遲緩，甚則血液凝滯；氣得熱邪則津液衰少而血行不暢，若迫血妄行則溢出脈道而壅滯體內(nèi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源，津液與血液的化生有賴于脾胃運(yùn)化水谷精微的作用。所以脾胃受損直接影響津液與血液的運(yùn)行，形成氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、水瘀互結(jié)等證。

2.2 瘀血與脾胃病互相影響 氣血的運(yùn)行與人體的寒熱狀態(tài)、臟腑功能相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血?！堆C論》言：治血者，治氣者，都必以治脾為主。脾胃既是氣機(jī)升降的樞紐，又主運(yùn)化水谷精微，故與全身氣機(jī)、津液運(yùn)行相關(guān)。因此當(dāng)脾胃功能出現(xiàn)異常時(shí)，不僅會(huì)出現(xiàn)水液代謝的異常，還會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)行的障礙。日久則血液運(yùn)行受阻，產(chǎn)生瘀血，進(jìn)而形成血瘀證。而形成的瘀血又會(huì)成為新的致病因素，進(jìn)一步影響脾胃功能。脾胃病中，血瘀證導(dǎo)致的疾病主要有小兒疳積、鼓脹等病證。由于導(dǎo)致血瘀證形成原因較多，脾胃病中所見(jiàn)血瘀證也常常非單一證，多屬兼雜證并見(jiàn)。這也是脾胃病諸多治法要與活血化瘀法同用的重要原因。如喬美君[2]通過(guò)對(duì)256例慢性萎縮性胃炎病人的觀察發(fā)現(xiàn)：慢性萎縮性胃炎，常見(jiàn)氣虛、陰傷,兼見(jiàn)血瘀、氣滯。

3 活血化瘀方藥在脾胃病中的應(yīng)用

活血化瘀法在脾胃病中應(yīng)用不僅具有廣泛的理論背景，更有切實(shí)的臨床療效。如氣病致血病，在治療上單以行氣、理氣、補(bǔ)氣等治法無(wú)法治療其中夾雜的血瘀證，離經(jīng)之血不祛，則新血難生而氣亦難行，臨床收效不佳。因此，兼有血瘀證的脾胃疾病的治療，常與活血化瘀法同用。臨床上可選擇的活血化瘀方藥很多，與脾胃病相關(guān)的亦不在少數(shù)，藥物諸如大黃、莪術(shù)、丹參、蒲黃、五靈脂等，方劑則有失笑散、丹參飲、血府逐瘀湯等。

3.1 活血化瘀藥對(duì)脾胃病的作用 以大黃為例。從顏色看，大黃被稱為“藥中將軍”，其色黃，與脾胃同屬五行之土。從歸經(jīng)看，大黃除歸肝、心經(jīng)之外，還歸脾、胃、大腸三經(jīng)[3]，與脾胃系統(tǒng)關(guān)系密切。因此大黃有活血化瘀之功，對(duì)脾胃瘀血病證有治療作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)大黃有言曰：“下血，血閉寒熱，破積聚，留飲宿食，蕩滌胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”[4]歷代醫(yī)家對(duì)應(yīng)用大黃治療脾胃血瘀證的記述頗多，臨床應(yīng)用較為廣泛的，如《金匱要略》中應(yīng)用大黃瀉心湯治療吐血，《傷寒論》中應(yīng)用抵當(dāng)湯治療陽(yáng)明蓄血證。正如唐榮川在《血證論》中所說(shuō)的“大黃下血，亦因大黃秉土之色，而大泄地道故也”?？梢?jiàn)大黃可以通過(guò)活血化瘀來(lái)推陳出新，使脾胃功能得以恢復(fù)。臨床上，大黃生用研粉可用于胃腸道出血。其原理不僅是因?yàn)榇簏S可以清泄脾胃郁火而止血，還包含通過(guò)活血化瘀以祛離經(jīng)之血而達(dá)到止血的目的。

現(xiàn)代藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物有擴(kuò)張血管的作用，可以增加胃黏膜的血流量，使其能量代謝及防御屏障功能增強(qiáng)，上皮細(xì)胞再生及黏液分泌加快，促進(jìn)了炎癥的吸收，使胃黏膜得以修復(fù)，并起到一定的鎮(zhèn)痛作用。張麗娟[6]曾用活血化瘀法治療由三種不同原因?qū)е碌奈竿矗l(fā)現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，表明活血化瘀藥對(duì)指導(dǎo)治療脾胃病具有積極作用。

3.2 活血化瘀方劑對(duì)脾胃病的作用 脾胃病不僅有單純的血瘀證，也有由他證引起血瘀證。活血化瘀法作為脾胃病的治法之一，臨床還需結(jié)合他證辨證施藥，配合益氣、養(yǎng)血、清熱等法靈活用之。如臨床較為常見(jiàn)的胃痛，其疼痛部位主要在上腹部接近心窩處?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為胃痛的發(fā)生主要為外邪、飲食或情志等因素?fù)p傷脾胃，致使胃中氣機(jī)壅滯，血液不行，久而為瘀血，致使不通則痛，此為實(shí)證；而脾胃虧虛，氣無(wú)以行，無(wú)力推動(dòng)血液循環(huán)，日久同樣會(huì)形成瘀血，引起不榮則痛的虛證。從癥狀上來(lái)看，由瘀血引起的疼痛多為刀割或針刺樣且固定不移，重按、夜間及飲食后均呈加劇趨勢(shì)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚則能出現(xiàn)吐血與黑便。這類情況可采用丹參飲合失笑散加減，其中丹參、醋靈脂、炒蒲黃活血化瘀止痛，兼以砂仁、檀香行氣以和胃。

再如噎膈的臨床表現(xiàn)為吞咽困難、甚則食而復(fù)出，此病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食道炎、食道狹窄、食道癌、賁門(mén)痙攣、賁門(mén)癌、胃神經(jīng)癥等多種。噎膈發(fā)生的早期以標(biāo)實(shí)為主，病久則正氣損傷，瘀血內(nèi)結(jié)，形成虛實(shí)夾雜之重證。而瘀血內(nèi)結(jié)型噎膈的主要表現(xiàn)為：進(jìn)食時(shí)有明顯的噎感伴嘔吐，甚則嘔吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚甲錯(cuò)，進(jìn)行性消瘦等情況。正如徐靈胎評(píng)注《臨證指南醫(yī)案》記載：“噎膈之證，必有瘀血……”因此活血化瘀之法應(yīng)貫穿于噎膈治療的始終。以難治性反流性食管炎為例，蘇林[7]通過(guò)臨床觀察活血化瘀法治療難治性反流性食管炎發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用血府逐瘀湯治療的43例患者有效率高達(dá)88%，比運(yùn)用西藥治療本病的有效率高10%，且副作用較小。臨床對(duì)于脾胃病他證日久而兼雜血瘀證的研究較廣泛且效果顯著，在此不逐一贅述。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 古代經(jīng)典醫(yī)案 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[8]中對(duì)噎嗝、反胃有記錄曰：“某，積勞有年，陽(yáng)氣漸衰，濁凝瘀阻，脘中常痛，怕成噎膈便塞之癥。辨證為陽(yáng)衰脘痹血瘀。方藥處以桃仁、紅花、延胡、川楝子、半夏、橘紅、郁金汁、瓜蔞皮?！绷碛形鸽渫瘁t(yī)案曰：“潘氏，脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納。此因久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法。方藥處以川楝子、延胡、桂枝木、五靈脂、蒲黃、香附?！?/p>

葉氏醫(yī)案以精練簡(jiǎn)短著稱，但深中肯綮，此二則醫(yī)案一為陽(yáng)衰血瘀而成噎嗝，一為久病瘀血致痛。因此采用理氣逐瘀，兼通血絡(luò)為治療大法而收效。

4.2 臨床應(yīng)用舉例 周某，女，65歲。2019年9月5日就診于我院脾胃病門(mén)診。主訴：反復(fù)胃脘痛3年余?？滔挛鸽洳繍炌矗归g加劇，乏力、納少，多食則腹脹、反酸，平素食少則無(wú)腹脹反酸，口干飲少，喜熱飲，大便偏軟，小便可，寐欠安。舌暗邊有紫點(diǎn)苔白稍膩，脈細(xì)。診為胃脘痛，病屬脾胃氣虛證，治以補(bǔ)中益氣、健脾開(kāi)胃法。以六君子湯合焦三仙加減:黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，法半夏8 g，陳皮6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。5劑，水煎服。并囑其進(jìn)行胃鏡檢查。

2019年9月11日二診。患者乏力、納少較前改善，但胃脘痛未見(jiàn)明顯減輕，胃鏡報(bào)告顯示為慢性胃炎。細(xì)辨患者舌脈，其舌暗邊有紫斑苔白，脈細(xì)稍澀，再問(wèn)其痛處，知其以生氣時(shí)及夜間加重且固定，故應(yīng)為胃脘痛之脾虛氣滯，久病瘀血阻滯胃絡(luò)之證。葉天士[8]認(rèn)為：凡痛證，初起在氣傷經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主，久病在血傷絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先。遂予上方加蒲黃10 g、五靈脂10 g、丹參10 g、莪術(shù)5 g，7劑，水煎服。2019年9月20日三診，患者大喜，訴胃脘痛癥狀已大為好轉(zhuǎn)，疼痛偶有發(fā)作，無(wú)其他不適。舌暗苔白，脈細(xì)稍澀。效不更方，囑其再進(jìn)7劑以鞏固療效。

本病患者初診以胃脘痛為主訴，并見(jiàn)乏力、納少、脈細(xì)，舌暗邊有紫斑，苔白稍膩，考慮脾虛氣滯，故投以補(bǔ)氣健脾理胃方藥。藥后氣虛癥狀減輕，但痛癥狀未減，細(xì)觀其舌脈及癥狀，方知忽略了瘀血阻絡(luò)的情況，即病在脾虛氣滯的基礎(chǔ)上兼有瘀血，且患者年老，脾胃功能漸衰，運(yùn)化推動(dòng)無(wú)力，加之久病，更易入血入絡(luò)，故應(yīng)用活血化瘀藥物后癥狀得到明顯改善。

5 小結(jié)

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的深層內(nèi)涵指脾胃內(nèi)傷致其化生氣血功能受損。“氣為血之帥，血為氣之母”，脾胃受損必然導(dǎo)致氣血不和、氣虛血弱，于內(nèi)不能維持正常的身心活動(dòng)，對(duì)外則不足以抵抗各種病邪侵襲，而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生[9]。脾胃受損導(dǎo)致的氣虛、氣滯、氣陷等的病理變化最終均可導(dǎo)致血瘀的形成，正如《血證論》所說(shuō)“運(yùn)血者，即是氣”[10]。因此，診治脾胃相關(guān)疾病，在辨證論治遣藥處方時(shí)，酌加活血化瘀藥對(duì)疾病治療具有重要意義。丁剛[11]通過(guò)對(duì)李東垣所有脾胃相關(guān)方劑中當(dāng)歸及其不同部位的使用統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，雖然李東垣在治療脾胃病的過(guò)程中對(duì)補(bǔ)氣以及解表藥的使用頻率較高，但他對(duì)活血化瘀法以及瘀血理論的應(yīng)用同樣占有較高的比例。因此，活血化瘀法在脾胃病的治療過(guò)程中具有重要的應(yīng)用意義。