趙秀華，王 超

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031)

近年來，隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化，在我國(guó)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石呈逐年上升趨勢(shì)，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)病率為15%～18%[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入，肝膽微創(chuàng)腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，伴隨復(fù)合手術(shù)室的建成使用，腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合同期治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的復(fù)合手術(shù)技術(shù)日趨成熟。改變以往手術(shù)分次治療的方法，患者先行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)，同期行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)膽管取石術(shù)或先行ERCP再行LC。無須用T管引流，患者痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者生活質(zhì)量高,已經(jīng)逐漸成為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[2]。2020年6月1日～2021年9月1日，我們對(duì)167例膽囊合并膽管結(jié)石患者采用LC結(jié)合ERCP同期手術(shù)治療,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者167例，男105例、女62例，年齡15～84歲，平均57歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部超聲、CT或MRI檢查診斷為膽囊合并肝外膽管結(jié)石者；②非膽囊或膽管占位性病變者；③無嚴(yán)重心肺疾患、急性梗阻性化膿性膽管炎及急性重癥胰腺炎者；④未合并膽囊穿孔及Mirizzi綜合征者；⑤膽總管不擴(kuò)張(直徑<0.8cm)為優(yōu)選，膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm，非充滿型膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量<5個(gè)者；⑥無上腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。第一步手術(shù)體位先行頭高腳低左傾位，手術(shù)床頭高腳低不宜超過30°，防止下肢深靜脈血栓的形成[3]。使其左傾15°～20°，根據(jù)患者年齡體重設(shè)定氣腹壓力，一般維持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)。常規(guī)三孔法行 LC，然后調(diào)整體位為左側(cè)俯臥位，ERCP造影先明確結(jié)石位置、大小及數(shù)量，膽管有無異常，再 行 內(nèi) 鏡 下 Oddi 括 約 肌 小 切 開(EST)，或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張(EPBD)，取石可使用取石球囊和或網(wǎng)籃，結(jié)石較大時(shí)使用碎石裝置碎石后再取石。X線造影再次確認(rèn)無殘結(jié)石留后膽管內(nèi)放置胰管支架或行鼻膽管引流(ENBD)。

2 結(jié)果

本組患者均一次手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中出血量10～120 ml,手術(shù)時(shí)間45～140 min,其中先行LC后ERCP共89例，先ERCP后LC共78例；ERCP取石時(shí)間32 min，LC手術(shù)時(shí)間36 min；住院時(shí)間7.6 d，治療費(fèi)用4.5萬元；術(shù)后放置鼻膽管引流27例，胰腺炎2例，經(jīng)禁食、抗炎、抑酶等保守治療好轉(zhuǎn)。本組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。

3 護(hù)理配合

3.1 手術(shù)器械設(shè)備及材料 采用Storz電視腹腔鏡系列，Storz光源及氣腹機(jī)。奧林巴斯290主機(jī)及光源、二氧化碳?xì)獗?，愛爾博電刀、飛利浦中C及外顯系統(tǒng)、美迪康工作站、奧林巴斯260十二指腸鏡，X線造影床、國(guó)產(chǎn)塑料戳卡、Homlook塑料夾、3-0可吸收縫線，腹壁縫合器、奧巴乳頭切開刀，斑馬導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊、取石網(wǎng)籃、南京微創(chuàng)取石球囊。鼻膽管及7 F胰管支架等。

3.2 術(shù)前訪視 手術(shù)室巡回護(hù)士前一天到患者床前進(jìn)行手術(shù)宣傳教育，進(jìn)行自我介紹后，利用宣傳教育手冊(cè)和宣傳教育視頻講解大體手術(shù)流程和配合注意事項(xiàng)，解釋肝膽復(fù)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)性及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)豐富的管理配合經(jīng)驗(yàn)，消除患者緊張、恐懼心理，取得信任和提高手術(shù)配合依從性。

3.3 術(shù)前配合 術(shù)日晨，調(diào)節(jié)手術(shù)間適宜的溫度為21～25 ℃。在LC手術(shù)開臺(tái)前適當(dāng)調(diào)高室溫，消毒鋪單后適當(dāng)降溫。內(nèi)鏡手術(shù)開始后，調(diào)低室溫，使用變溫毯等加溫設(shè)備，為患者做好保暖預(yù)防術(shù)中低體溫。動(dòng)態(tài)室溫調(diào)節(jié)以滿足手術(shù)患者和穿鉛衣操作醫(yī)生的雙重需求。核對(duì)患者信息和隨帶物品、藥品，于患者右上肢建立靜脈通路并連接三通和延長(zhǎng)管，合理安置輸液通路和監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，方便術(shù)中麻醉醫(yī)生用藥手術(shù)醫(yī)生內(nèi)鏡操作，左側(cè)上肢血壓監(jiān)測(cè)。同時(shí)注意心電監(jiān)護(hù)電極貼的位置避開射線圖像視野。三方核查后協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管全麻，插管后放置咬口；洗手巡回護(hù)士做好手術(shù)用物清點(diǎn)記錄；常規(guī)消毒鋪單后調(diào)節(jié)頭高腳低左傾位，并做好體位固定。

3.4 術(shù)中體位轉(zhuǎn)換 在LC結(jié)束后，手術(shù)體位由平臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位，患者身體前傾20°～30°，使用軸線翻身，麻醉醫(yī)生托住患者頭部保護(hù)插管，巡回護(hù)士將患者雙上肢交叉放于胸前，醫(yī)生站于患者兩側(cè)，先將患者向床右側(cè)稍平移再翻向左側(cè)，巡回護(hù)士在患者左腋下距肩峰10 cm處墊腋墊，左側(cè)上肢外展避免受壓。保持床單位平整干燥，術(shù)前貼眼貼。將頭部軟枕更換為“C”型頭圈避免下方眼睛受壓?；颊呦峦壬熘?，上腿屈曲置于軟枕上。因全麻后肌肉松弛，患者不能維持左側(cè)臥位，給予胸前抱大軟枕支撐右側(cè)手臂，并使患者右腿向上蜷曲并墊高，與軀干在同一水平線上；避免患者前傾過度造成對(duì)左側(cè)上肢的壓迫；使用約束帶將患者連同軟枕及蓋被同時(shí)約束固定，解決保暖和體位支持的問題。

3.5 儀器設(shè)備安置準(zhǔn)備 手術(shù)室儀器布局合理，避免反復(fù)移動(dòng)[4]。肝膽復(fù)合手術(shù)對(duì)器械設(shè)備具有高度依賴性，行腔鏡鏡手術(shù)時(shí)需要移開C臂機(jī)，將內(nèi)鏡吊塔移向手術(shù)床頭遠(yuǎn)端。腔鏡系統(tǒng)安置于患者右上方緊靠麻醉機(jī)，準(zhǔn)備2套負(fù)壓吸引裝置，檢查所有儀器設(shè)備均處于備用狀態(tài)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，護(hù)士有預(yù)見性準(zhǔn)備手術(shù)用物，做好腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)銜接，提升手術(shù)效率。腔鏡結(jié)束轉(zhuǎn)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，及時(shí)移開腔鏡設(shè)備并及時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡塔和C臂機(jī)位置。巡回護(hù)士熟悉腔鏡內(nèi)鏡系統(tǒng)的使用，同時(shí)熟悉C臂機(jī)影像系統(tǒng)的使用調(diào)節(jié)。掌握工作站圖像視頻的留取查找，方便術(shù)中醫(yī)生對(duì)比查看；術(shù)中手術(shù)方式轉(zhuǎn)換時(shí)，洗手、巡回護(hù)士密切協(xié)作，一人固定體位安置儀器設(shè)備，一人準(zhǔn)備無菌臺(tái)并連接測(cè)試十二指腸鏡，檢查注氣、注水和吸引功能、調(diào)節(jié)白平衡；檢查固定先端帽并保證視野完整。

3.6 咬口放置 麻醉后患者不能自行張口，咬口放置時(shí)需麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士配合完成。全麻插管后口腔被導(dǎo)管占據(jù)，需要看清插管位置并將其推至一側(cè)口角，先將口塞一側(cè)固定系帶的環(huán)剪開，麻醉醫(yī)生一手固定插管，一手輕壓患者下頜打開口腔，護(hù)士放入咬口時(shí)動(dòng)作輕柔，將患者舌體壓在咬口長(zhǎng)面下方，避免損傷舌系帶和舌黏膜，防止氣管插管脫出。放置后將氣管插管塞入系帶環(huán)，檢查上下唇無受壓。

3.7 術(shù)前用藥 術(shù)前常規(guī)使用吲哚美辛栓納肛，減少胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)需求翻身后，及時(shí)肌注鹽酸丁溴山莨菪堿20 mg，以減輕胃腸蠕動(dòng)和分泌。術(shù)中使用消泡劑二甲硅油散，保持視野清晰。在手術(shù)過程中維持靜脈通暢，觀察生命體征。術(shù)中有鏡下出血者，及時(shí)給予生理鹽水50 ml+重酒石酸去甲腎上腺素2 mg局部沖洗止血。

3.8 進(jìn)鏡配合 在ERCP前檢查十二指腸鏡性能并測(cè)試吸引和注氣注水功能，保持性能良好，進(jìn)鏡前輕托患者頭部使其稍后仰，方便順利進(jìn)鏡。此時(shí)備好吸引裝置，及時(shí)吸除口腔分泌物，同時(shí)防止殘留胃液反流進(jìn)入氣道。

3.9 內(nèi)鏡手術(shù)配合 選擇合適的切開刀和導(dǎo)絲，在十二指腸鏡進(jìn)至十二指腸乳頭處時(shí)，關(guān)注乳頭形態(tài)，配合醫(yī)生將切開刀插入乳頭并調(diào)整至11～12點(diǎn)方向，護(hù)士將導(dǎo)絲探在右手中指?jìng)?cè)方近端關(guān)節(jié)處，以左右方向插入可穩(wěn)定控制導(dǎo)絲。密切配合醫(yī)生插管，導(dǎo)絲有落空感時(shí)可繼續(xù)插入至膽總管。10 ml注射器回抽膽汁，確定進(jìn)入膽管。器械進(jìn)至肝門處再注入造影劑避免結(jié)石上移進(jìn)入肝內(nèi)膽管。造影劑注入量以抽出膽汁量為準(zhǔn)，碘海醇原液造影，明確膽管擴(kuò)張程度、結(jié)石數(shù)量、位置和大小，推注時(shí)緩慢避免增加膽道壓力。使用造影劑前排盡切開刀內(nèi)氣體，抽取膽汁和注入造影劑的孔道盡量不注水，以保持膽汁標(biāo)本的準(zhǔn)確性和顯影效果。根據(jù)十二指腸插入部判斷結(jié)石大小，奧巴GF插入部外徑12.6 mm,TGF外徑13.5 mm。根據(jù)術(shù)前MRI、腹部超聲及術(shù)中影像膽管結(jié)石顯示準(zhǔn)備取石網(wǎng)籃或取石球囊。結(jié)石直徑<5 mm或膽泥樣，一般選擇八絲網(wǎng)籃套取；結(jié)石<10 mm可選普通網(wǎng)籃或球囊取石。單發(fā)結(jié)石應(yīng)在結(jié)石上方張開網(wǎng)籃后移動(dòng)網(wǎng)籃套取結(jié)石順膽管長(zhǎng)軸方向取出；多發(fā)結(jié)石應(yīng)自膽管下端逐一取出，避免套取上段結(jié)石，造成取石失敗及膽管損傷[5]。取石時(shí)網(wǎng)籃送過結(jié)石動(dòng)作輕柔、緩慢，避免用力過大或太快而將結(jié)石推入肝內(nèi)膽管。避免使取石網(wǎng)張開最大間隙處對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心位置。對(duì)小結(jié)石和膽泥樣結(jié)石拖至十二指腸乳頭處，以網(wǎng)籃撐開乳頭開口處，便于結(jié)石排出；泥沙樣結(jié)石可使用取石球囊取石；對(duì)結(jié)石直徑12～15 mm結(jié)合乳頭切開估計(jì)是否需要準(zhǔn)備碎石網(wǎng)籃或機(jī)械碎石裝置。在使用雙導(dǎo)絲插管時(shí)，護(hù)士拉起弓刀，在第一根導(dǎo)絲的左上方插入，插入開口要淺但角度要高，與胰管夾角約呈15°方便進(jìn)入膽管。困難插管需要用針刀時(shí)，使前端露出3 mm左右。行乳頭切開時(shí)，護(hù)士輕拉刀弓，調(diào)整鋼絲維持適宜的松緊度和方向。使切開刀與乳頭充分接觸，避免松緊不適可能造成切口過大、過深，或切開過快而引起出血穿孔并發(fā)癥。護(hù)士時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中與醫(yī)生同步觀察X射線，熟悉手術(shù)步驟和醫(yī)生操作習(xí)慣，把握取石時(shí)機(jī)，精準(zhǔn)配合。取石完成再次造影，觀察有無殘留結(jié)石，常規(guī)取石球囊在膽總管內(nèi)自上而下拖出，以排出結(jié)石殘?jiān)湍懝軆?nèi)的氣體。根據(jù)情況放置鼻膽管或胰管支架管進(jìn)行膽汁引流降低膽道壓力。再次透視觀察鼻膽管位置合適，口腔內(nèi)無盤曲，能回抽出膽汁方可妥善固定，鼻膽管連接引流袋并標(biāo)注時(shí)間和名稱。鼻膽管置入患者接受度低，可根據(jù)情況在膽管內(nèi)放置7F胰管支架內(nèi)引流，術(shù)后可自行脫落可避免通過ERCP二次取出，患者耐受性好、接受度高。

3.10 備好搶救用物 ERCP術(shù)中若需行膽道球囊擴(kuò)張時(shí)，因膽心反射導(dǎo)致患者心率下降、血壓下降，因此，做好病情觀察及搶救物品準(zhǔn)備。

3.11 關(guān)注無菌操作 不論是腔鏡手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù)均需按照無菌操作原則進(jìn)行，腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)均穿無菌手術(shù)衣。內(nèi)鏡操作用物準(zhǔn)備和手術(shù)配合按外科手術(shù)管理。在膽囊取出時(shí)使用取物袋避免污染切口，ERCP取石時(shí)避免導(dǎo)絲過長(zhǎng)污染可盤曲在手中，無菌臺(tái)上放置時(shí)準(zhǔn)備布類敷料輕壓放置避免，以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。從無菌環(huán)境控制角度，先進(jìn)行腔鏡手術(shù)再行內(nèi)鏡手術(shù)更符合無菌原則。

3.12 人員管理 安排2名手術(shù)室護(hù)士到內(nèi)鏡室進(jìn)行1個(gè)月的學(xué)習(xí)，熟悉內(nèi)鏡使用和ERCP內(nèi)鏡手術(shù)配合及各種耗材使用。護(hù)士對(duì)手術(shù)有全面的了解，熟悉手術(shù)步驟，熟知各種腔鏡和內(nèi)鏡的治療方式的操作流程和注意事項(xiàng)，手術(shù)方式轉(zhuǎn)換時(shí)能夠銜接緊密，準(zhǔn)確規(guī)范。操作中注意規(guī)避各種預(yù)見意外情況的發(fā)生，有效保障患者的安全和提升手術(shù)治療成功率。

3.13 耗材規(guī)范化管理 ERCP耗材種類繁多，我們實(shí)施SPD智能柜統(tǒng)一管理。常用的介入耗材分類放置，定位、定量存放，標(biāo)識(shí)清晰，方便取用和識(shí)別。專科護(hù)士制作耗材卡片標(biāo)識(shí)冊(cè)，方便管理和新護(hù)士學(xué)習(xí)。完善的物品準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的前提之一。確保術(shù)前耗材物品齊全性能良好。先ERCP后LC時(shí)，做好內(nèi)鏡用物的清理和腔鏡用物的清點(diǎn)，內(nèi)鏡與腔鏡紗布區(qū)分使用。

4 討論

目前，臨床治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石，主要采用2種手術(shù)方式，一是分階段治療，二是同期治療[6]。與分階段治療相比，同期手術(shù)治療僅需一次麻醉處理，一次操作完成腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的原則。一次麻醉同期處理膽囊膽管結(jié)石，從而避免了患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生缺氧、感染和生命體征不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷、痛苦最小化、療效最大化的特點(diǎn)，提高手術(shù)安全性，不僅減輕患者心理、生理壓力，還降低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

復(fù)合手術(shù)室是隨著微創(chuàng)技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展而誕生的一個(gè)新醫(yī)療實(shí)體，體現(xiàn)“以病人為中心”理念，實(shí)現(xiàn)診斷治療實(shí)時(shí)與高效。將原本需要在影像科、手術(shù)室等不同地點(diǎn)、不同時(shí)間進(jìn)行的檢查和手術(shù)，整合在一個(gè)手術(shù)室內(nèi)一次完成。內(nèi)鏡設(shè)備在吊塔集中操作控制，使手術(shù)空間利用率提高，實(shí)現(xiàn)空間和設(shè)備的整合。醫(yī)院前期整合ERCP與LC為一個(gè)科室，同時(shí)復(fù)合手術(shù)室的建成使用滿足膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石同期治療的需求。內(nèi)鏡外科技術(shù)的飛速發(fā)展，ERCP操作不再單純是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，發(fā)展為包含造影、Oddi括約肌切開、球囊擴(kuò)張、取石、支架植入等一系列操作，成為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療膽胰系統(tǒng)疾病的手術(shù)治療方式。目前，同期手術(shù)順序的選擇，是LC+ERCP還是ERCP+LC尚無共識(shí)。首先ERCP再進(jìn)行LC,為避免內(nèi)鏡術(shù)后腸腔脹氣，ERCP術(shù)中盡量不向腸腔內(nèi)加氣，術(shù)后將胃、十二指腸內(nèi)氣體吸凈可有效減輕術(shù)后胃腸道脹氣情況[7]。先進(jìn)行ERCP,存在膽囊三角水腫影響解剖視野問題及再次排石的風(fēng)險(xiǎn)；先LC再ERCP，存在插管不成功的風(fēng)險(xiǎn)；但先LC再ERCP，能減少全麻肌松劑用量。

LC與ERCP復(fù)合手術(shù)護(hù)理配合，洗手和巡回護(hù)士既要有外科腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，還需要有內(nèi)鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)；做好人員培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)步驟及腔鏡、內(nèi)鏡設(shè)備的使用和器械物品和耗材的使用；做好物品清點(diǎn)和準(zhǔn)備，術(shù)中精準(zhǔn)熟練配合、緊密銜接能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)治療效果。