張灑華 韓 迪

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis,BE)，以下簡稱“支擴(kuò)”，是各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙和肺源性心臟病[1]。法國醫(yī)生René La?nnec[2]最早描述了該病。陳榮昌等[3]從呼吸科門診或住院病房的接診率估算，認(rèn)為支擴(kuò)的發(fā)病率遠(yuǎn)比想象高。正是因?yàn)槠洳豢赡娴牟±砀淖?，支擴(kuò)所引起的日益嚴(yán)重的醫(yī)療壓力和逐漸增加的費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到了廣泛關(guān)注[4]。本病在中醫(yī)學(xué)方面可從“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺痿”等病證論治。

韓迪主任是首批全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與科研工作，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療支氣管肺炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、外感發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)將韓迪主任經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “識病機(jī)”為治病之先

1.1 “痰、熱、瘀”為病機(jī)之標(biāo) 一是知痰之來源：張景岳在《景岳全書》痰飲篇中論到“五臟之病雖俱能生痰，然無不由于脾腎”。韓迪主任認(rèn)為支擴(kuò)“表現(xiàn)于肺，根源于脾腎”，并在多年的臨床實(shí)踐中認(rèn)識到，支擴(kuò)的發(fā)病人群以老年人居多，因這一群人年過半百，臟腑功能減退，胃失受納，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，聚而成痰，上犯于肺；又腎主納氣，腎中蘊(yùn)藏真陰真陽，年老久病之人真陰真陽耗損，腎之溫煦和納氣功能失司，使津液不歸正化聚而成痰上逆作咳。正如郭敏[5]認(rèn)為脾虛不運(yùn)化水濕，腎虛不溫脾陽助肺行津液，則痰濕內(nèi)生、遷延不化，導(dǎo)致了支擴(kuò)的反復(fù)不愈。孟林林等[6]也認(rèn)為支擴(kuò)的形成與三焦肺、脾、腎關(guān)系密切相關(guān)。二是明熱之虛實(shí)：劉完素《三消論》認(rèn)為“肺本清，虛則溫”。葛琳儀教授認(rèn)為肺臟本性清涼，若肺體受損發(fā)生病變，易于生熱化燥而傷津耗氣，多出現(xiàn)“溫、熱”之病理變化，可謂“肺熱葉焦”[7]。韓迪主任治病講究先別陰陽，謹(jǐn)察虛實(shí)，認(rèn)為熱邪傷肺涉及外感和內(nèi)傷。肺居高位，外邪侵襲，首先犯肺，若外感火熱之邪，肺失宣降可出現(xiàn)咳嗽，肺絡(luò)受損可出現(xiàn)咯血，熱邪灼津成痰可出現(xiàn)咳痰，正如《溫病條辨》言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”；韓迪主任又認(rèn)為肺為嬌臟，清虛之體，易受他臟之邪侵襲。生理上肝左升，肺右降，若七情內(nèi)傷郁而化火使肝臟升發(fā)太過，木火型金可形成支擴(kuò)肝火犯肺之實(shí)熱證，年老體弱之人，正氣漸虧，或支擴(kuò)反復(fù)感染，耗傷肺陰，虛火內(nèi)擾，煎灼肺葉成肺之虛熱證。徐志瑛也認(rèn)為火熱之邪灼傷肺體是支擴(kuò)急性期主要臨床癥狀形成的主要病機(jī)[8]。三是理瘀之形成：《素問·調(diào)經(jīng)論》說“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”。葉天士則認(rèn)為“初病在氣，久病在血”。韓迪主任認(rèn)為支擴(kuò)瘀血形成的病因病機(jī)有三，一者支擴(kuò)患者的氣管管壁受損，脆性增加，血液沖氣道而出，離經(jīng)之血即是瘀血。二者支擴(kuò)為不可逆的疾病，其形成并非一朝一夕，病變由淺入深，由衛(wèi)氣到營血，血不利可成瘀。三者心主血脈，肺主治節(jié)，朝百脈，支擴(kuò)晚期并發(fā)肺心病的患者，心肺功能受損，氣血運(yùn)行失度，可生瘀血，臨床上病人也常有口唇紫紺、舌苔瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張等提示瘀血的癥狀表現(xiàn)?！读x四家醫(yī)案·環(huán)西草堂醫(yī)案·咳喘門》[9]亦言,肺癰成因均來自邪瘀壅于肺絡(luò),久而蘊(yùn)熱,遇外邪誘發(fā)，從而指出了邪瘀的病理基礎(chǔ)。

1.2 “虛”為病機(jī)之本 隋代巢元方《諸病源候論·肺癰候》論到:“肺癰者……其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰”，楊毅認(rèn)識到肺虛是支擴(kuò)緩解期的主要病機(jī)[10]。韓迪主任認(rèn)為肺為華蓋，肺虛者，六淫邪氣乘而犯肺，肺氣不降則咳嗽，氣虛攝納無權(quán)則血?dú)饬饕缍┭黄⑻撜?，中焦失運(yùn)，氣血生化乏源，土不生金，肺失所養(yǎng)，所以支擴(kuò)患者常覺乏力、短氣、胸悶；病久及腎，耗傷腎精，腎之氣陰兩虛，腎主納氣失司，患者可見呼吸短淺、呼吸困難，并可伴見腰膝酸軟。陶凱認(rèn)為本病以肺脾兩虛為根本, 風(fēng)、熱、痰、瘀等實(shí)邪侵襲為發(fā)病之標(biāo)[11]。吳銀根也認(rèn)為氣陰兩虛、正氣虧耗、正虛邪犯是支擴(kuò)發(fā)病的基礎(chǔ)[12]。

2 “辨證施治”是治病之要

韓迪主任根據(jù)張洪春[13]《中醫(yī)臨床診療指南釋義》，結(jié)合支擴(kuò)形成的病機(jī)，參照自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床上支擴(kuò)實(shí)證主要見于痰熱壅肺證和肝火犯肺證，虛證主要見于肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。具體分述如下。

2.1 痰熱壅肺宜清肺化痰 武蕾認(rèn)為痰熱郁肺貫穿支擴(kuò)的始終，且痰越多熱愈重[14]，梁直英也認(rèn)為辨證論治支擴(kuò)的主要矛盾在于痰熱[15]。韓迪主任治療痰熱壅肺型支擴(kuò)時注重祛痰，清肺熱，認(rèn)為此期可從肺癰初期論治，痰多熱愈重，熱愈重痰越壅，痰熱瘀阻肺絡(luò)，絡(luò)傷血溢，肺失宣降是病機(jī)之所在，臨床上韓迪主任喜用清金化痰湯合麻杏石甘湯加減治療，祛除壅盛之痰熱，則咳止，痰除，血安。若痰黃、舌瘀、血色鮮紅，則酌情加入魚腥草、敗醬草、仙鶴草、金蕎麥、三七、藕節(jié)等排膿祛瘀止血之品，若痰熱耗氣傷陰患者出現(xiàn)口干、口苦、乏力，則加入北沙參、天冬、麥冬、黨參、太子參等益氣養(yǎng)陰之品以達(dá)祛邪不傷正之效。國醫(yī)大師洪廣祥在痰熱瘀阻期也強(qiáng)調(diào)滌痰行瘀為治[16]。

2.2 肝火犯肺宜清肺抑肝 邵長榮認(rèn)為“止咳不獨(dú)治肺，重在治肝”[17]。韓迪主任認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，其性剛烈，易升發(fā)太過，氣有余便是火，肝火侮而犯肺，肺絡(luò)受損則咯血，熱邪灼津可成痰。在治療上韓迪主任主張治痰先治氣，一者抑制升發(fā)太過之肝氣，二者清理肺中痰熱，三者治療肺絡(luò)受損出現(xiàn)的咯血。自擬清肺抑肝湯加減治療，具體藥物為桑白皮25 g，地骨皮20 g，丹皮20 g，桔梗20 g，川楝子15 g，梔子15 g，仙鶴草20 g，黃芩15 g，珍珠母25 g，三七10 g，郁金20 g，白芨20 g，甘草15 g。方中桑白皮、地骨皮、梔子、黃芩清肺化痰，川楝子、郁金、珍珠母抑肝疏肝不伐肝，達(dá)到降肝火、疏肝氣的效果，丹皮、三七、仙鶴草、白芨涼血祛瘀止血，桔梗載藥上浮達(dá)病之所在,甘草調(diào)和諸藥。臨床上很多病人易出現(xiàn)便秘，這是因?yàn)榉闻c大腸相表里，肺熱下移大腸，腹氣不降之故，此時可加入桃仁、大黃使腹氣通，濁氣降。韓迪主任考慮到此型藥多寒涼易傷脾胃，遂加入焦三仙、山藥、白術(shù)等以固護(hù)脾胃，以防寒涼藥傷胃。李國勤教授在辨治此型支擴(kuò)時亦不獨(dú)清肺化痰，還加入清肝火之品[18]。

2.3 肺脾氣虛宜健脾補(bǔ)肺 朱丹溪《丹溪手鏡》云：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽。”韓迪主任認(rèn)為支擴(kuò)表現(xiàn)于肺，根源于脾腎，肺和脾胃經(jīng)絡(luò)相連，津液輸布唇齒相依。此證型患者兼見乏力、納差、咳痰無力，因此韓迪主任認(rèn)為用健脾益氣化痰法實(shí)乃釜底抽薪之舉。方選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；若患者痰色黃白相間，可加入瓜蔞、黃芩、浙貝母等清熱化痰之藥以佐制，韓迪主任更喜于方藥中加入麩炒白術(shù)、麩炒山藥以健脾補(bǔ)氣，培土生金。若患者咳嗽嚴(yán)重，遇寒加重，痰多色白時合以止嗽散則效果更佳。王新華在此期亦主張以益氣健脾、補(bǔ)肺化痰為要[19]。

2.4 氣陰兩虛宜益氣養(yǎng)陰 胡國俊認(rèn)為氣陰兩虛，痰熱久蘊(yùn)是臨床上最常見的支擴(kuò)證型[20]。韓迪主任認(rèn)為久病必傷陰，久病必耗氣，支擴(kuò)日久水虧火盛,火盛則傷金,金病則肺葉失潤致肺絡(luò)傷而嗽血，治療上韓迪主任主張補(bǔ)肺腎之水以降虛熱，用有形之陰生化無形之氣，禁用苦寒直折之藥[21]，臨床上施治需因人制宜，表現(xiàn)為肺之氣陰兩虛者用沙參麥冬湯合生脈飲加減治療；肺病及腎，腎虧者酌情加入墨旱蓮、女貞子、枸杞子、牛膝等平補(bǔ)之品，陰損及陽，出現(xiàn)怕冷癥狀時加入葫蘆巴、肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾等溫腎助陽之品。武維屏在治療支擴(kuò)氣陰兩虛證時也主張氣陰雙補(bǔ)，扶正祛邪[22]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者袁某，男，49歲，2020年12月11日初診?；颊咦允龌加兄U(kuò)病史6年余，發(fā)病以來，反復(fù)咳嗽、咯痰，嚴(yán)重時伴有咯血，平素口服止咳化痰等藥物對癥治療，病情時作時止，近一周以來病情加重，自服藥物雖有助于疾病緩解，但治療效果不甚理想?？滔拢嚎人?，咯痰量多，色黃粘稠，有熱腥味，并伴有咯血，口干，口苦，胸悶，氣急，納寐可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。胸部CT提示左肺上葉支氣管擴(kuò)張伴感染。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰熱壅肺證。治宜：清熱泄肺，化痰止血。處方：黃芩20 g，梔子15 g，桔梗20 g，麥冬20 g，桑白皮20 g，知母20 g，浙貝母20 g，瓜蔞20 g，陳皮20 g，茯苓20 g，金蕎麥30 g，金銀花20 g，連翹20 g，生地黃20 g，魚腥草20 g，仙鶴草20 g，枇杷葉20 g，甘草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年12月18日二診，患者服藥后，咳嗽、咳痰伴咯血明顯緩解，偶有口干、口苦，胸悶、氣急好轉(zhuǎn)，患者又訴時有胃脹反酸，大便稍溏，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。方藥：黃芩20 g，梔子15 g，桔梗20 g，麥冬20 g，桑白皮20 g，知母20 g，浙貝母20g，瓜蔞20 g，陳皮20 g，茯苓20 g，金蕎麥30 g，金銀花20 g，連翹20 g，魚腥草20 g，仙鶴草20 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，甘草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。其后電話隨訪患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咯血好轉(zhuǎn)，痰少黏白不黃，納可，便調(diào)。

按語：中醫(yī)學(xué)并無支氣管擴(kuò)張癥這一病名的直接記載，依據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“咳嗽”范疇。如《素問·咳論篇》言：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！薄蹲C治要訣》言：“勞嗽…所嗽之痰，或膿，或時有血腥臭異常?！薄蹲C治匯補(bǔ)》載：“久咳不己，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥?！倍紝χU(kuò)的癥狀進(jìn)行了相關(guān)描述。肺為嬌臟，藏氣而布津，久病肺失治節(jié)，宣降無權(quán)，肺氣上逆則咳嗽；肺不布津，化生痰涎，郁而化熱，痰熱宿肺，痰隨氣逆，故咳痰黏色黃，有熱腥味；熱邪灼傷肺絡(luò)，故痰中帶血；痰熱蘊(yùn)肺，氣機(jī)不暢則胸悶、氣急；蒸灼津液則口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑皆為痰熱壅肺之證。在治療上以清金化痰湯加減清熱泄肺，化痰止血。方中陳皮、茯苓、浙貝母、瓜蔞、桔梗清熱滌痰、理氣寬胸；黃芩、梔子、桑白皮、金銀花、連翹、枇杷葉清肺止咳；金蕎麥、魚腥草、仙鶴草化瘀排膿、收斂止血；麥冬、知母、地黃滋陰潤肺止咳；甘草調(diào)和諸藥。二診患者胃脹反酸、大便稍溏，則酌加白術(shù)、山藥、海螵蛸、瓦楞子以健脾理氣，抑酸止痛。

4 小結(jié)

韓迪主任從“痰、熱、瘀、虛”論治支擴(kuò)，將其分為痰熱壅肺、肝火犯肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛四種證型，分別采用清肺化痰、清肺抑肝、健脾補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰的治法，在多年的臨床實(shí)踐中療效滿意，為支擴(kuò)的治療提供了新的思路和用藥參考。