曹 圓 吳 輝 張 瑤

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430060；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常增生所引起的一個或多個組織異常的團塊，臨床多表現(xiàn)為頸前正中兩旁結(jié)塊腫大，結(jié)塊可隨吞咽動作而上下移動，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，質(zhì)地多為中等硬度。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，一般人群中借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%，其中5%～15%可能發(fā)展為惡性腫瘤[1]。近年來由于工作和生活壓力增加，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年上升，女性患病率高于男性，且甲狀腺結(jié)節(jié)在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期女性中較為常見[2]。吳輝副教授師從我國著名內(nèi)分泌專家仝小林院士，在治療頭痛、失眠、更年期綜合征、甲狀腺結(jié)節(jié)、糖尿病等疾病方面經(jīng)驗頗豐，臨床療效顯著，今有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳輝副教授治療更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中屬于“癭病”“癭瘤”等范疇。本病病因主要是情志不暢、飲食及水土失宜、體質(zhì)及先天稟賦等因素，病位主要在肝脾，蓋因長期精神情緒不穩(wěn)定，肝失疏泄，影響津液正常輸布，導(dǎo)致津液不歸正化而凝聚成痰，痰氣交阻，經(jīng)久而又血瘀，終致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前而發(fā)癭病?！吨T病源候論》上載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。”古代醫(yī)家大多認(rèn)為情志不暢是本病發(fā)病的重要原因。更年期女性由于在社會和家庭中扮演著雙重角色，承擔(dān)著諸多壓力與負(fù)擔(dān)，使得她們長期處于身體和心理的疲勞及失衡狀態(tài)，久而情志不暢，肝氣郁結(jié)，易導(dǎo)致發(fā)病。吳輝副教授認(rèn)為，更年期女性發(fā)病，不僅與肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛有關(guān)，與心也有關(guān)系，還與腎中精氣不足有關(guān)。更年期女性天癸逐漸衰竭，腎陰虧少，日久陰虛及陽，可致腎陰陽兩虛；腎水不能上濟心火，腎陰不能制約心陽，則致心腎不交；累及肝陰可致肝腎陰虛，陰虛不能制陽，陰精耗傷，則有陰虛火旺之證候；若肝火上灼心陰，心神失養(yǎng)則致心肝陰虛；脾為后天之本，腎精、腎氣有賴脾胃化生之水谷精微的補充，若脾胃虛弱，氣血生化不足，血虛而心失所養(yǎng)，可有心脾兩虛之證候，且肝血腎精無以充養(yǎng)，也易導(dǎo)致天癸衰竭，沖任二脈氣血虧損，機體陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂[3]。更年期女性由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平過度降低，引起下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，并影響其他內(nèi)分泌腺(如甲狀腺、腎上腺)與垂體間的動態(tài)平衡，從而產(chǎn)生相應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)及代謝紊亂[4]。

2 臨床辨證

吳輝副教授認(rèn)為，更年期女性發(fā)為本病，多與精神緊張、情緒不穩(wěn)定有關(guān)，憂思急躁郁怒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不暢，氣滯津聚生痰，痰氣互結(jié)與瘀血相博而壅結(jié)頸部，故覺頸前癭腫脹感，可觸及結(jié)節(jié)，時有胸悶，喜太息，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展與之密切相關(guān)。一方面因肝疏泄功能失調(diào)，氣郁久而化火，可見急躁易怒、口干口苦；肝郁乘脾，脾失健運，出現(xiàn)倦怠乏力，消瘦，便溏等癥狀；肝火上灼心陰，心陰虧虛，心神失養(yǎng)，臨床常見心悸怔仲，煩躁失眠，甚至夜不能寐[5]。另一方面，又因更年期女性癸水不足，腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，故而心火偏旺，心神不寧，發(fā)為本病同時常伴有心煩少寐、眩暈耳鳴、潮熱盜汗等癥狀；久病及腎，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，則有手足震顫。更年期女性通常表現(xiàn)為情緒波動較大，性情急躁易怒，導(dǎo)致生活節(jié)律紊亂，嚴(yán)重影響其正常生活及規(guī)律工作，亦會加重該病病情進(jìn)展，結(jié)節(jié)會逐漸增大。吳輝副教授認(rèn)為，更年期女性患甲狀腺結(jié)節(jié)多是肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛引起的虛實夾雜之候，治療時應(yīng)當(dāng)兼顧之。

3 治法方藥

吳輝副教授認(rèn)為，結(jié)合更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的病因病機和臨床辨證，治療上主要以疏肝解郁、滋陰補腎、化痰散結(jié)為法，常用消瘰丸、四逆散、六味地黃丸三方化裁合用，對治療更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)起事半功倍之效，效果顯著。消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中貝母、牡蠣、玄參均能軟堅散結(jié)，其方咸苦寒潤合法，納平肝于清化軟堅中，藥簡力專。臨床上吳輝副教授還常用夏枯草合貝母加強清肝化痰散結(jié)之力[6]，若更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)合并有乳腺增生、子宮肌瘤，即女性“小三聯(lián)征”，常加用莪術(shù)、三七、王不留行等[7]。四逆散出自《傷寒論》，方中柴胡苦辛而入肝膽經(jīng)、疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗，這兩味藥多為吳輝副教授臨床所用，二者恰適肝體陰用陽之性，疏柔相合，且肝脾同調(diào)，可謂一舉兩得之效。根據(jù)現(xiàn)代對柴胡和白芍的藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有鎮(zhèn)靜、安定、保肝、影響物質(zhì)代謝及促進(jìn)免疫功能等作用，白芍具有抗肝損傷、鎮(zhèn)靜、抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用[8]，說明柴胡、白芍對改善更年期女性精神抑郁或猝暴悲怒的不穩(wěn)定情緒有幫助。六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，用于腎陰不足之證。方中熟地黃、山藥、山萸肉三藥合用，補肝脾腎，即所謂“三陰并補”；澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥合用，瀉濕濁而降相火，即所謂“三瀉”；補瀉兼施，以滋陰補腎為主。臨床上吳輝副教授常在補陰同時佐以補陽藥，如淫羊藿、肉桂等，即明代張介賓提出的所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，若有虛火上炎之證候，常加用知母、黃柏。

4 典型病案

患者韓某，女，49歲，2021年5月22日初診?；颊咴V近半年來時覺頸前脹感不適，平素情緒不穩(wěn)，易焦慮急躁，常入睡困難，心煩少寐多夢，寐后易醒，伴潮熱盜汗，時有腰酸乏力，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅絳，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)；追問患者月經(jīng)史及既往史，已絕經(jīng)一年有余，既往有乳腺增生病史。查體：視診：患者頸部右側(cè)稍腫大，左側(cè)未見明顯異常；觸診：右側(cè)甲狀腺可觸及腫塊，質(zhì)地中等硬度，無壓痛，可隨吞咽動作上下移動；聽診：甲狀腺區(qū)未聞及血管鳴音。輔助檢查：甲功三項(FT3+FT4+TSH)均未見異常；甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉體積增大，內(nèi)部回聲欠均勻，中部可見一大小為2.67 cm×1.60 cm的等回聲團，峽部偏右側(cè)可見一大小為0.96 cm×0.47 cm的低回聲團，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰；甲狀腺右葉囊性結(jié)節(jié)，TI-RADS分級：3級；左葉及峽部未見局限性異?；芈?。西醫(yī)診斷：1.甲狀腺結(jié)節(jié)；2.更年期綜合征。中醫(yī)診斷：癭瘤，辨證為氣郁痰阻，陰虛火旺證。治療上予以消瘰丸合知柏地黃丸加減，具體處方如下：夏枯草30 g，玄參30 g，浙貝母30 g，牡蠣30 g，炒王不留行12 g，柴胡12 g，白芍15 g，淫羊藿15 g，知母10 g，關(guān)黃柏12 g，熟地黃15 g，酒萸肉30 g，牡丹皮15 g，茯苓10 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁30 g，以上諸味，共21劑，水煎服，早、中餐后及睡前各服1次。患者于3周后2021年6月14日復(fù)診，訴睡眠情況好轉(zhuǎn)，頸前脹感較前有所緩解，潮熱盜汗、腰酸乏力等癥狀均較前減輕，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。繼續(xù)前方加減治療，患者間斷服藥兩個月后隨訪，癥狀好轉(zhuǎn)，情緒明顯改善，2021年8月28日復(fù)查甲狀腺彩超提示甲狀腺右葉可見一大小為2.17 cm×1.23 cm的等回聲團，另可見一大小為0.75 cm×0.38 cm的低回聲團，表示結(jié)節(jié)也有縮小，提示治療有效。囑患者保持心情愉暢，定期復(fù)查甲狀腺彩超，門診繼續(xù)治療并隨訪。

按語：患者為更年期女性，為甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)年齡段人群，平素情緒焦慮急躁不穩(wěn)為長期肝氣郁滯不舒所致，潮熱盜汗、腰酸乏力、舌質(zhì)紅絳、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)皆為腎陰虛火旺之證候，睡眠差、舌尖紅為心火偏旺、心神失養(yǎng)所致，故中醫(yī)辨證為肝郁氣滯、腎陰虛火旺證。方用消瘰丸合知柏地黃丸加減。方中玄參、浙貝母、牡蠣均能軟堅散結(jié)，加用夏枯草增強清肝化痰散結(jié)之效；熟地黃滋陰補腎、填精益髓；酒萸肉補養(yǎng)肝腎；牡丹皮清泄虛熱；茯苓補益心脾而寧心安神，加用淫羊藿陽中求陰，引火歸源，增強療效；在此基礎(chǔ)上加用知母、黃柏清虛熱制相火；柴胡疏肝解郁；白芍柔肝斂陰止汗；患者有乳腺增生病史，加用炒王不留行合夏枯草增強活血消腫之功效；患者睡眠較差，酸棗仁入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神，合歡皮亦入心、肝經(jīng)，舒肝解郁、悅心安神，二藥合用養(yǎng)心安神幫助睡眠；全方藥證相合，共奏疏肝解郁、滋陰補腎、養(yǎng)心安神、化痰散結(jié)之功，通過整體調(diào)節(jié)作用改善患者癥狀，結(jié)節(jié)亦可自消。

5 小結(jié)

隨著人們生活習(xí)慣的改變，社會壓力的不斷增加，以及超聲診斷技術(shù)逐步提高，越來越多的人確診患甲狀腺結(jié)節(jié)疾病，而患者中又以更年期女性較為多見，且多為良性病變[9]。吳輝副教授認(rèn)為，更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，與肝、脾、腎、心密切相關(guān)，主要由肝失疏泄、脾腎不足、心失所養(yǎng)導(dǎo)致氣血津液輸布失常而致有形病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，治療上應(yīng)注重疏肝理氣、補益脾腎、養(yǎng)心安神。根據(jù)臨床經(jīng)驗，吳輝副教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療更年期女性甲狀腺結(jié)節(jié)從整體觀念出發(fā)，辨證論治歸于個體，具有改善患者整體癥狀、副作用小等優(yōu)勢，且治療囊性結(jié)節(jié)更為有效。并能改善更年期女性的生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。