吳天唯 曹晨曦 廖 鑫 鄧凱文

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是指一側(cè)或兩側(cè)面部肌肉反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜及耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音[1]。此病在中醫(yī)學(xué)被稱為“面風(fēng)”“面潤(rùn)”“胞輪振跳”，屬“痙證”范疇。西醫(yī)指南[1]對(duì)本病治療的一線用藥[2]有卡馬西平、奧卡西平以及安定、苯妥英鈉等藥物，存在治療周期長(zhǎng)、療效不明顯、癥狀易反復(fù)的弊端。臨床上多用注射肉毒素、微血管減壓術(shù)[2]，注射肉毒素為對(duì)癥治療，無法根治，而微血管減壓術(shù)也存在術(shù)后復(fù)發(fā)、面癱、聽力障礙等并發(fā)癥[1]。針灸結(jié)合中藥治療面風(fēng)歷史悠久，臨床療效肯定，并且副作用小，是痙證的重要治療方法之一[3]。鄧凱文教授運(yùn)用氣街理論針?biāo)幉⒂贸晒χ斡?例面肌痙攣患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，女，55歲。2019年3月4日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼角肌肉跳動(dòng)，曾至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院就診，未行輔助檢查，診斷為“面肌痙攣”，予中藥湯劑等治療后癥狀未見明顯緩解。2020年10月22日于湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院就診，行顱腦MRI(平掃、增強(qiáng))、面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI、局部MRA提示：右側(cè)小腦前下動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)腦根部(Ⅰ°)，建議行微血管減壓術(shù)，患者拒絕，予以巴氯芬片緩解痙攣，胞磷膽堿鈉膠囊改善代謝，硫辛酸片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，服藥后癥狀稍緩解，后癥狀反復(fù)并加重，出現(xiàn)面頰肌肉跳動(dòng)，為求保守治療，2021年3月2日來我院就診?，F(xiàn)右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動(dòng)，每日發(fā)作3～4次，發(fā)作持續(xù)約20余秒，緊張時(shí)癥狀加重，無法自控，口干口苦，夜寐欠佳，納一般，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史。查體:神清，查體配合，右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉時(shí)有抽動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，Cohen Albert分級(jí)為3級(jí)，Penn分級(jí)為2級(jí)，皮膚及粘膜無異常。(2020-10-22，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)輔助檢查：顱腦MRI(平掃、增強(qiáng))、面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI、局部MRA：1、顱腦增強(qiáng)前后MRI未見明顯異常；2、右側(cè)小腦前下動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)腦根部(Ⅰ°)；3、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈改變，考慮椎基底動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張癥。

鄧凱文教授考慮本病西醫(yī)診斷為面肌痙攣，中醫(yī)診斷為面痙，辨證為痰熱阻絡(luò)，陰虛風(fēng)動(dòng)，治宜清熱祛痰，滋陰平肝。選穴頭面部腧穴取攢竹(右)、顴髎(雙)、絲竹空(右)、太陽(yáng)(右)、聽宮(右)、下關(guān)(右)、率谷(右)、翳風(fēng)(右)、風(fēng)池(雙)、百會(huì)、四神聰、印堂；軀干四肢部取合谷(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)。取仰臥位，攢竹向眼球方向平刺0.5～0.8寸，絲竹空、瞳子髎以1寸毫針向嘴角、眼球平刺0.5寸，太陽(yáng)直刺0.5～0.8寸，顴髎、下關(guān)、聽宮、率谷直刺0.5～0.8寸，平補(bǔ)平瀉，捻轉(zhuǎn)為主，以局部微有脹感為度。合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，平補(bǔ)平瀉。取長(zhǎng)度為1 cm的艾條段置于太陽(yáng)、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會(huì)穴位針柄之上，針體部分留于皮外，艾條段距皮膚2～3 cm，再?gòu)钠湎露它c(diǎn)燃施灸，施灸30 min，以患者耐受為度。中藥方選二陳湯合天麻鉤藤飲加減，方藥如下：陳皮 10 g，法半夏10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，砂仁 10 g，制白附子 5 g，炒僵蠶 10 g，防風(fēng) 10 g，地龍 10 g，雞血藤15 g，白術(shù) 10 g，天麻 10 g，鉤藤 15 g，葛根 10 g，羌活 15 g，丹參 10 g，黃芪 20 g，炒麥芽 20 g，甘草 6 g。

首次治療后，患者自覺右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動(dòng)頻率降低。每日治療1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，癥狀已明顯改善，患者訴右側(cè)眼瞼、面頰及嘴角肌肉跳動(dòng)較前明顯緩解。繼續(xù)鞏固治療5天后，癥狀全部消失，隨訪至今，患者恢復(fù)良好，且未訴病情反復(fù)。

2 討論

本案患者為中年女性，年過五旬，痰熱阻絡(luò)，煎灼津液，內(nèi)傷于脾，水谷精微無以運(yùn)化，不能輸布榮潤(rùn)于面，況女子以肝為先天，情志失暢，更動(dòng)肝風(fēng)走上竅，發(fā)為面痙。面痙屬中醫(yī)“痙病”范疇，《靈樞·經(jīng)筋》指出“經(jīng)筋之病……熱則筋弛縱不收，陰痿不用”[4]，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“風(fēng)勝則動(dòng)”，《證治準(zhǔn)繩·雜病·諸風(fēng)門》認(rèn)為顫振乃“筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”，多因痰熱阻絡(luò)蘊(yùn)致肌肉筋脈失養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)所致。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，此病稱為面肌痙攣，屬于外周性肌張力障礙性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，以神經(jīng)血管壓迫學(xué)說為主(neurovascular compression, NVC)[1，5]，一般認(rèn)為是面神經(jīng)根出腦橋段受相關(guān)責(zé)任血管壓迫致神經(jīng)脫髓鞘改變引起的所謂異電位“交叉?zhèn)鲗?dǎo)”[6]。本案患者面神經(jīng)顱內(nèi)段MRI提示右側(cè)小腦前下動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)腦根部，責(zé)任病灶相對(duì)明確。

本病中醫(yī)病因以風(fēng)邪為責(zé)，病在經(jīng)筋，治療以氣街理論為基，經(jīng)筋理論為骨；氣街為氣之途徑，集經(jīng)絡(luò)之血?dú)馍闲忻娓[，行于皮腠，氣機(jī)失調(diào)則筋肉、皮腠失張弛之度。病位在頭與經(jīng)筋，病機(jī)與風(fēng)相責(zé)，與神相密?；颊哂覀?cè)眼瞼、面頰及嘴角，累及陽(yáng)明、太陽(yáng)，鄧凱文教授經(jīng)切診，以“調(diào)形”“調(diào)氣”“調(diào)神”為綱取穴。

調(diào)形為取病位所在橫向區(qū)域內(nèi)的腧穴充分鼓舞氣街氣血以驅(qū)除邪氣，以局部取穴為主，病位在頭，屬頭氣街，取三焦經(jīng)之絲竹空，位于眼輪匝肌和耳前肌交會(huì)處，下布面神經(jīng)顴支、耳顳神經(jīng)分支；攢竹屬足太陽(yáng)膀胱之經(jīng)穴，下布額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，位于降眉肌與眼輪匝肌交會(huì)處；配足陽(yáng)明、少陽(yáng)交會(huì)穴下關(guān)，下當(dāng)咬肌起點(diǎn)，效定風(fēng)鎮(zhèn)痙之功；手少陽(yáng)、太陽(yáng)之交會(huì)穴顴髎下當(dāng)顴大肌，有面神經(jīng)顴支和顳支經(jīng)過，通絡(luò)行氣止痙；《針灸甲乙經(jīng)》曰：“痙不能言，翳風(fēng)主之”，翳風(fēng)為手足少陽(yáng)之會(huì)，下為面神經(jīng)干莖乳孔出口，配足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴風(fēng)池，使少陽(yáng)經(jīng)氣暢達(dá)，經(jīng)筋得調(diào)，刺激面神經(jīng)干，改善局部血液循環(huán)及代謝。以上諸穴以調(diào)形為要，疏調(diào)局部壅滯的經(jīng)絡(luò)氣血時(shí)，兼顧祛風(fēng)止痙?！端貑枴ち⒅即笳摗份d“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽(yáng)”，言少陽(yáng)經(jīng)腧穴具有祛風(fēng)之效，還可疏通“標(biāo)部”“結(jié)部”之壅塞，故取聽宮、率谷穴，疏壅通絡(luò)、恢復(fù)經(jīng)脈之氣的正常運(yùn)行。

調(diào)氣之論為調(diào)經(jīng)絡(luò)縱向運(yùn)行之氣，故遠(yuǎn)端取合谷大腸之原穴，通手陽(yáng)明之徑，集頭面之廣而潤(rùn)宗筋，配厥陰肝之原穴太沖，暢肝氣調(diào)肝血，祛內(nèi)之風(fēng)，兩穴相配使全身氣機(jī)調(diào)暢，解內(nèi)之壅塞，兩條經(jīng)脈都可治療面部疾病，而原穴是經(jīng)脈之總司，療面之疾效益佳。現(xiàn)代研究[7-9]證明針刺四關(guān)穴可以調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮，所以針刺合谷、太沖二穴能舒張血、緩解血管因過度收縮導(dǎo)致的痙攣。

再調(diào)神使神明在位，情志過極可致痙，痙久也可傷其情，故調(diào)神萬(wàn)不可避，而百會(huì)、印堂皆屬于督脈經(jīng)之穴，督脈的循行與腦所主之神有緊密的聯(lián)系。故針刺督脈之穴，疏通督脈氣血，可達(dá)到調(diào)神之效。有研究[10-11]表明針刺頭皮部位時(shí)產(chǎn)生的生物電能對(duì)大腦皮層機(jī)能狀態(tài)可產(chǎn)生一定影響，促使皮層出現(xiàn)調(diào)整性平衡，有效抑制面神經(jīng)的異常興奮，從而抑制抽搐的發(fā)生，故加用經(jīng)外奇穴四神聰調(diào)神定志，使神明氣行而神機(jī)自調(diào)。于太陽(yáng)、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會(huì)穴加以溫針灸，通過艾條的燃燒使熱力透達(dá)深部，加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)感傳，鼓動(dòng)氣血促陽(yáng)氣運(yùn)行，溫養(yǎng)筋經(jīng)，活血通絡(luò)，緩調(diào)氣機(jī)，解頭面之痙。

在針灸治療的基礎(chǔ)上配合二陳湯合天麻鉤藤飲加減，方中半夏燥濕化痰降逆，為君藥。茯苓甘淡，健脾滲濕，配薏苡仁、砂仁使?jié)耢钐迪?，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，為祛痰之要方，經(jīng)加減后重祛痰行氣。合天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)，補(bǔ)益肝腎，清熱安神，方中天麻平肝息風(fēng)止痙；鉤藤清肝息風(fēng)定痙，共為君藥。石決明長(zhǎng)于平肝潛陽(yáng)，清熱，助君平肝息風(fēng)，加配白附子、僵蟬、地龍祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，清熱通絡(luò)，為佐藥。

《類經(jīng)》云“藥劑治其臟氣”“針艾治其經(jīng)氣”，針?biāo)幉⒂茫槾讨瓮? 可宣通經(jīng)絡(luò)之氣, 防止病邪深入，藥投于內(nèi), 平調(diào)五臟陰陽(yáng), 旨在恢復(fù)五臟功能, 協(xié)助正氣祛邪于外，兩者相合，共奏祛痰清熱通絡(luò)止痙之功。鄧凱文教授及團(tuán)隊(duì)在臨床多年致力于探討針?biāo)幉⒂玫寞熜Ъ捌錂C(jī)制研究，面肌痙攣在中西醫(yī)領(lǐng)域均屬疑難病癥，不僅影響患者的日常生活與工作，往往還會(huì)累及情緒，甚至引起焦慮、抑郁，筆者認(rèn)為，針?biāo)幉⒂每娠@著改善癥狀、緩解情緒，且操作較為安全，易為患者接受，療效確切，值得臨床推廣。