郭永斌 郭 錦

（甘肅省武威市人民醫(yī)院介入科，甘肅 武威，733000）

咯血是可危及生命的急癥，盡管現(xiàn)代醫(yī)學取得了進步，但大量咯血治療起來仍然極為棘手，保守治療病死率高達50%，甚至更高[1]。在過去，手術被視為咯血的首選治療方法，病死率在7.1%～18.2%，然而在緊急情況下會增加到40%[2]。在急性出血期間進行手術具有很高的風險，包括手術出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等。此外，由于有合并癥和呼吸儲備差、易復發(fā)，很大一部分咯血患者不適合手術。支氣管動脈栓塞術是一種微創(chuàng)療法，目前被認為是治療初發(fā)性咯血和復發(fā)性咯血最有效的非手術治療方法[3]?，F(xiàn)應用的栓塞材料有多種，包括聚乙烯醇顆粒栓塞劑、明膠海綿、微球、彈簧圈、真絲線段等，各有優(yōu)缺點[4]。而聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應用最廣泛的栓塞材料，具有在體內不易降解、作用持久且有效的優(yōu)點。因此，本研究探討采用自體血混合真絲線栓塞治療體動脈源性咯血的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年3月甘肅省武威市人民醫(yī)院收治的60例體動脈源性咯血患者為研究對象，采用隨機數表法分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組患者男19例，女11例；年齡35～85歲，平均年齡（56.04±8.33）歲；咯血原因：肺結核15例，支氣管擴張8例，肺癌1例，二尖瓣狹窄3例，肺膿腫3例；咯血量：小量咯血5例，中量咯血14例，大量咯血11例。對照組患者男13例，女17例；年齡37～85歲，平均年齡（58.42±9.17）歲；咯血原因：肺結核17例，支氣管擴張9例，肺癌2例，二尖瓣狹窄1例，肺膿腫1例；咯血量：小量咯血7例，中量咯血16例，大量咯血7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所納入患者及家屬均對本研究內容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①大咯血內科治療無效，中、小量咯血患者自愿行支氣管動脈栓塞術者；②年齡、性別不限。

術前排除標準：①碘過敏者；②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；③不能平臥者；④合并全身性出血性疾病、身體其他部位有自發(fā)出血者；⑤患者煩燥、燥動，不能配合手術，且不能耐受局部麻醉或全身麻醉者；⑥術前確診為肺動脈源性、心源性出血者。

術中排除標準：①造影時發(fā)現(xiàn)靶動脈與脊髓動脈等異常高危動脈交通并無法避開非靶血管，栓塞有可能導致脊髓缺血或引起其他嚴重并發(fā)癥者；②導管不能深入支氣管動脈，栓塞時可能發(fā)生栓塞劑反流入主動脈，造成異位栓塞者；③嚴重的支氣管動脈-肺靜脈瘺、支氣管動脈-冠狀竇瘺，經評估栓塞物置入不穩(wěn)定可能進入體循環(huán)者；④犯罪支氣管動脈有分支為心包供血且為唯一為心包供血動脈而不能有效保留者；⑤犯罪支氣管動脈發(fā)自于冠狀動脈，且導管不能深入支氣管動脈或彈跳不能穩(wěn)定置于支氣管動脈者。

1.3 材料與方法

1.3.1 栓塞材料

醫(yī)用真絲非吸收縫線：揚州市金環(huán)醫(yī)療器械廠生產，規(guī)格型號0，生產許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產許20020119號；產品技術要求編號：蘇械注準20192020771。

聚乙烯醇顆粒栓塞劑：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產，生產許可證號：浙食藥監(jiān)械生產許20100040號；產品技術要求編號：國械注準20193131656。

1.3.2 治療方法

術前明確患者為咯血而非口腔鼻腔出血或嘔血。完善各項相關檢測，包括血型、血常規(guī)、凝血四項、紅細胞沉降率、抗結核抗體及結核菌素純蛋白、肺部腫瘤標志物、自身抗體、類風濕因子、痰液檢測等。行超聲心動圖和右心導管檢查排除先天性心臟病和肺動脈高壓引起的咯血。行胸部X線檢查和CT平掃評估肺部病變，找到出血部位；行胸主動脈CT增強以期發(fā)現(xiàn)非支氣管動脈來源異位支氣管動脈。按需提前準備導管等器械。

試驗組：經股動脈穿刺成功后，收集針尾噴出動脈血，置于消毒后的量杯備用。股動脈置入導管鞘，導絲將5 F豬尾導管引入升主動脈用高壓注射器造影，找到支氣管動脈和非支氣管來源、向肺內供血的犯罪體動脈。換入MIK、RLG等導管選擇性插入目標血管，造影證實后將醫(yī)用真絲非吸收縫線剪成至少0.5 mm的顆粒狀，與量杯中的凝血塊混合，用注射器連接三通反復抽吸制成糊狀。支氣管動脈內注入配制的1%利多卡因，觀察5 min肢體無異常為陰性。之后，經導管注入制好的栓塞物進行栓塞，血管粗大者加用彈簧圈及明膠海綿條。導管不能穩(wěn)定嵌入血管開口和支氣管動脈與肋間動脈共干者用微導管深入靶血管避開重要分支，直至目標血管完全閉塞不再顯影。

對照組：將栓塞材料換為聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即目標血管后用350～560 μm聚乙烯醇顆粒栓塞劑與造影劑混合后經導管注入栓塞，必要時加用彈簧圈及明膠海綿條，其他方法同觀察組。

1.4 觀察指標

記錄術中栓塞血管支，評價術后即刻療效，即刻止血的判斷標準為：術后24 h內不再出血[5]。觀察術后住院期間患者有無咯血及并發(fā)癥情況，包括胸骨后燒灼感、低熱、胸悶、穿刺部位血腫、皮膚過敏等。出院后持續(xù)隨訪，出院后前2周隨訪1次/周，之后每3個月隨訪一次，6個月后每半年隨訪一次。隨訪內容包括：①了解患者有無再次咯血，若有，則了解其咯血的性質、次數和量，計算復發(fā)率，復發(fā)率=復發(fā)例數/例數×100%；②如再次手術，明確責任血管，檢查首次手術時栓塞血管有無再通以及再通程度和血管痙攣等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2或Fisher確切檢驗；計量資料用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者即刻療效比較

試驗組患者中無術中排除病例。對照組患者術中排除3例，1例為右側甲狀頸干分支向肺內供血，微導管超選未成功，術后仍有少許咯血，經藥物治療后出血停止；1例支氣管動脈與肋間動脈共干，有脊髓動脈發(fā)出，血管迂曲，導管不能越過脊髓動脈，放棄該動脈栓塞；另有1例為支氣管動脈-肺靜脈瘺，因術前準備不足，進行了二次手術。

兩組患者即刻栓塞成功率均達到100%，兩組患者的即刻栓塞成功率和栓塞血管支數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。試驗組有2例患者術后出現(xiàn)少量咯血（＜50 mL/24 h），但均與首次栓塞血管無關，經CT血管造影（CTA）檢查示該2例患者為非支氣管動脈源性體動脈（NBSA）分支供血，1例為膈下動脈來源，1例為腎動脈來源。經家屬與患者同意后非計劃再次手術，仍用自體血混合真絲線段栓塞，至出院未再發(fā)生咯血。兩組其他患者至出院均未再發(fā)生咯血。

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 栓塞成功 栓塞血管（支/人）試驗組 30 30（100.00） 2.84±1.28對照組 27 27（100.00） 3.04±1.75 χ2/t 0.000 0.496 P 1.000 0.622

2.2 兩組患者的隨訪情況比較

兩組患者的隨訪時間相近，試驗組30例患者全部在訪，對照組27例患者中有1例不明原因猝死家中，其余26例在訪。兩組患者的復發(fā)率和責任血管百分比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組復發(fā)患者中，2例少量出血（＜30 mL/24 h，血色暗紅，不夾顆粒狀）者經內科治療后順利出院，5例出血較多（200～600 mL/24 h，夾或不夾顆粒狀）者進行了二次栓塞治療。4例患者責任血管均為新生，首次手術栓塞血管無一再通，另外3例為首次栓塞血管不同程度的再通所致，血管增粗、扭曲。所有出血患者仍用同樣規(guī)格真絲線段混合自體血進行栓塞，術后未再出血，順利出院。對照組復發(fā)患者中責任血管均為新生，其中4例2次出血，1例3次出血，1例6次出血，每次發(fā)現(xiàn)均為新生血管，上次栓塞血管無一再通，行支氣管動脈栓塞術。見表2。

表2 兩組復發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組復發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 隨訪時間（月） 復發(fā) 責任血管首次栓塞血管 新生血管試驗組 30 15.25±3.29 7（23.33） 3（42.86）4（57.14）對照組 26 15.71±2.05 6（23.08） 0（0.00）6（23.08）t/χ2/Fisher 0.616 0.001 3.343 P 0.540 0.982 0.192

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組患者的并發(fā)癥均較輕，無需處理或對癥處理即可，未出現(xiàn)脊髓損傷、血管破裂等嚴重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

引起咯血的疾病通常分為實質性疾病、氣道疾病和血管疾病?？┭闹饕虬庖摺⒀苎?、心血管和凝血引起的局灶性或彌漫性肺泡出血，此外，傳染性、先天性疾病和腫瘤等也能導致咯血。在全部咯血原因中，以肺結核、支氣管擴張、癌癥和真菌感染最常見[6-7]。本研究中多數患者由肺結核、支氣管擴張而導致咯血，個別患者為肺癌所致。

據報道，支氣管動脈是最主要的出血源，在需要治療的咯血患者中，90%和5%的患者出血源分別來自支氣管和肺動脈，在其余5%的患者中，咯血可能源自非支氣管的全身動脈[8]。1973年Remy等人首次進行支氣管動脈栓塞術來控制咯血。由此，支氣管動脈栓塞術的應用逐漸廣泛，用來控制無法手術或手術前不穩(wěn)定咯血的患者。目前，支氣管動脈栓塞術作為一種成熟的技術，無論是大咯血還是輕度（慢性進行性加重的咯血）、中度（一周3次出血量＞300 mL/d）或復發(fā)性咯血均可采取治療[9-10]。它的作用機制是阻塞全身動脈流入炎癥組織內的脆弱血管，降低灌注壓力，阻止出血[11]。

可用于支氣管動脈栓塞術的栓塞材料較多，其中，明膠海綿是最經濟的栓塞劑，但通過小口徑微導管輸送它們通常具有挑戰(zhàn)性，還有在短期內被人體吸收、導致血管再通再次出血的風險。彈簧圈作為另一種常用的栓塞材料，其缺點是可能會引起責任血管主干堵塞，而周圍側支血管重新建立，導致未來復發(fā)時手術很困難[12]。聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應用最廣泛的栓塞材料，主要為粒子形式，在體內不降解，有效且持久[13]。本研究選用350～560 μm聚乙烯醇顆粒，理論上可以避免支氣管-肺分流。但是它的缺點是由于形狀為非球形，容易結塊堵塞導管及引起血管近端閉塞，而且價格相對較貴[14]。

馬益民等[15]采用真絲線段為材料用于子宮動脈血管栓塞以治療子宮肌瘤，其療效與聚乙烯醇顆粒相似，而且制備簡便，費用較低，十分適用于基層醫(yī)院。目前，真絲線段栓塞治療咯血的效果尚缺乏報道，且真絲線段栓塞時容易在注射器內堆積粘連在導管內壁上，從而不能保證如數注入。因此，本研究采用真絲線將其剪成至少0.5 mm尺寸大小不等的顆粒，與現(xiàn)場采集的半凝自體血和造影劑混合，用兩個注射器與三通連接抽吸制成糊狀用于支氣管動脈栓塞，如此一來，在注射器內不粘壁，易于推注，量可控制，保證效果。

有研究報道，支氣管動脈栓塞術的即時臨床成功率在70%～99%，咯血復發(fā)率在9.8%～57.5%[16]。本研究中，兩組的即刻栓塞成功率均做到了100%，自體血混合真絲線段栓塞治療咯血達到了與聚乙烯醇顆粒栓塞相當的效果。兩組患者均有復發(fā)，試驗組有3例復發(fā)為首次栓塞血管再通所致，其余患者復發(fā)的原因均與第1次手術栓塞血管再通無關，責任血管均為新生，主要是因為原發(fā)疾病進展、炎性反應引起側支循環(huán)形成所致。觀察組復發(fā)率為23.33%，對照組為23.08%，雖然兩組的復發(fā)率無明顯差異，但是試驗組復發(fā)的患者經二次手術后未再出血，而對照組有1例發(fā)生3次出血，1例發(fā)生6次出血。

綜上所述，自體血混合真絲線栓塞治療體動脈源性咯血術后即刻栓塞成功、隨訪復發(fā)情況良好且并發(fā)癥較輕，安全性較好，值得應用。