馮如雁

（山西省晉中市榆次區(qū)醫(yī)療保障局 晉中 030600）

醫(yī)保部門開展基金各類專項檢查大都需要確定檢查時段，統(tǒng)一口徑安排有關(guān)事宜。2022年5月，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫(yī)保函〔2022〕24 號）（以下簡稱《通知》），明確檢查時間范圍為“2020年1月1日以來”，即該日期之前的行為暫不納入此次飛檢范圍。按照慣例，各地在后續(xù)處理中，會以檢查時段內(nèi)查獲的金額為本金進(jìn)行處罰，部分地區(qū)安排擴(kuò)面檢查也只是針對檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，對飛檢未覆蓋機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，時段上同樣不會往前追究，原因是遵照文件執(zhí)行，對超出文件安排時段范圍的追查有顧慮。本文從行政執(zhí)法業(yè)務(wù)角度出發(fā)，探討違法行為行政責(zé)任追究的理論時效，評析目前出現(xiàn)的幾種截止追查時段理論，探索飛行檢查案件的后續(xù)處理模式。

1 違法行為行政責(zé)任追究的理論時效

1.1 違法行為獨立發(fā)生

《行政處罰法》規(guī)定違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰。按此規(guī)定，基層機(jī)關(guān)在后續(xù)處理時，可按飛檢組查獲之日回溯兩年，期間的行為追究行政責(zé)任?！锻ㄖ芬蟮共閮赡臧?，而行政處罰只倒追兩年，2020年前半年時間段內(nèi)的行為，只能通過協(xié)議等其他方式追究違約違規(guī)責(zé)任，不應(yīng)以行政處罰模式處理。

1.2 違法行為連續(xù)發(fā)生

《行政處罰法》規(guī)定，違法行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算，即存在“違法行為有連續(xù)”和“違法行為繼續(xù)狀態(tài)”兩種違法類型。

關(guān)于“違法行為有連續(xù)”，國務(wù)院法制辦公室對湖北省人民政府法制辦公室《關(guān)于如何確認(rèn)違法行為連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的請示》(國法函〔2005〕442 號)的復(fù)函有定義，“違法行為的連續(xù)狀態(tài)，是指當(dāng)事人基于同一個違法故意，連續(xù)實施數(shù)個獨立的行政違法行為，并觸犯同一個行政處罰規(guī)定的情形”。以醫(yī)保檢查為例，將普通吸氧項目串換為密閉吸氧項目收費可視為“一個違法故意”，對不同患者違規(guī)收費即為連續(xù)實施數(shù)個獨立的行政違法行為。該行為觸犯《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第四項“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施”，屬“違法連續(xù)行為”。此類行為以最后一次具體行為發(fā)生為計算起點，兩年后可不再追究行政處罰。

1.3 違法行為呈繼續(xù)狀態(tài)

呈繼續(xù)狀態(tài)的違法行為，一般是實質(zhì)性違法行為，即機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備等主體不具備資質(zhì)的狀態(tài)，如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)備案行限制類診療（技術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換、口腔種植）。該行為一經(jīng)發(fā)生，在主體具備合法資質(zhì)之前，就處于一種違法繼續(xù)狀態(tài)。參考土地、環(huán)保等領(lǐng)域行政處罰追究時效方面的時效認(rèn)定原則[1,2]，本文認(rèn)為取得合法資質(zhì)之日為當(dāng)事人違法行為終了之日，以此為計算起點，滿兩年后才能不再追究。

2 飛檢案件后續(xù)處理追究時效的掌握

遵從前述理論邏輯，檢查行動結(jié)束后，基層后續(xù)處理時，并不能統(tǒng)一“倒查兩年半”，而要嚴(yán)格按違法行為類型分類處理。醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域遇到的絕大部分違法行為都不是獨立發(fā)生的。一般來說，程序性違法行為會連續(xù)發(fā)生，實質(zhì)性違法行為都呈繼續(xù)狀態(tài)，獨立偶發(fā)、沒有繼續(xù)發(fā)生或者沒有連續(xù)狀態(tài)的具體違法行為極其罕見。基于此特征，有必要厘清各類違法行為的追究時效確定方法。

2.1 按違法行為發(fā)生日期確定

對獨立發(fā)生的違法行可分為兩種情況處理，一種是行為發(fā)生日期在查獲之日前兩年之內(nèi)，予以處理。一種是發(fā)生時間已超出查獲時間兩年，可不予行政處罰。

2.2 按違法行為停止日期確定

對違法行為連續(xù)發(fā)生同樣分兩種情況處理。第一種是該行為在檢查的兩年半時段內(nèi)一直陸續(xù)發(fā)生，且連續(xù)的兩次行為之間間隔未超兩年，需將兩年半時段內(nèi)的全部具體違法行為納入處理范圍。第二種是連續(xù)的兩次行為間隔超過兩年，只從兩年后的第一次具體違法行為開始追究，兩年前的最后一次具體行為及之前的行為可不再追究。

2.3 按違法行為糾正日期確定

呈繼續(xù)狀態(tài)的違法行為須以糾正日期為“行為終了之日”起點計算。仍以未經(jīng)備案行限制類診療技術(shù)為例，如檢查時仍未備案，則不論檢查時之前兩年內(nèi)是否有具體行為，該違法行為都處于繼續(xù)狀態(tài)，都需追究至2020年1月1日期間的每一次具體行為。

3 關(guān)于“未被發(fā)現(xiàn)”的確定

后續(xù)處理機(jī)關(guān)在做出不予行政處罰的決定時，一定要注意準(zhǔn)確掌握《行政處罰法》關(guān)于“未被發(fā)現(xiàn)”的內(nèi)涵。此處的“未被發(fā)現(xiàn)”，不能狹隘地理解為未被“本機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)”，也不能理解為未被“醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)”，而是要擴(kuò)大理解為“未被有權(quán)查處機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)”和“未被舉報并查證屬實”。根據(jù)《全國人民代表大會常務(wù)委員會法制工作委員會關(guān)于提請明確對行政處罰追訴時效“二年未被發(fā)現(xiàn)”認(rèn)定問題的函的研究意見》（法工委復(fù)字〔2004〕27 號），發(fā)現(xiàn)違法違紀(jì)行為的主體是處罰機(jī)關(guān)或有權(quán)處罰的公安、檢察、法院、紀(jì)檢監(jiān)察部門和司法等行使社會公權(quán)力的機(jī)關(guān)，任何一個機(jī)關(guān)對違法違紀(jì)行為只要啟動調(diào)查、取證和立案程序，均可視為“發(fā)現(xiàn)”。群眾舉報后被認(rèn)定屬實的，發(fā)現(xiàn)時效以舉報時間為準(zhǔn)。

由此可見，做出違法行為超出兩年“未被發(fā)現(xiàn)”的結(jié)論要慎重。目前，信用聯(lián)合懲戒制度尚未完善，醫(yī)保部門要確定當(dāng)事人的行為“未被發(fā)現(xiàn)”，有必要函詢相關(guān)部門，查詢“信用中國”網(wǎng)站、企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)、最高人民法院失信被執(zhí)行人名單庫等平臺信息，查證各行政執(zhí)法部門官網(wǎng)行政處罰信息欄目，盡量確保結(jié)論正確。這將是包括醫(yī)保部門在內(nèi)的各行政執(zhí)法部門執(zhí)法工作中的難點和重點。醫(yī)保執(zhí)法現(xiàn)階段應(yīng)重點關(guān)注衛(wèi)健、藥監(jiān)部門的處罰信息，可作為初篩手段使用。

4 處理模式應(yīng)對探討

厘清處理時段后，有必要繼續(xù)探討應(yīng)予縱向擴(kuò)面處理的時段。法理上，應(yīng)予處理的范圍是對發(fā)現(xiàn)的違法行為向前倒推，直到該行為連續(xù)兩年未發(fā)生為止（醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域不涉及公民生命健康安全、金融安全，不必考慮五年追究期效），無論持續(xù)時間、連續(xù)時間跨度多長，執(zhí)法機(jī)關(guān)也無權(quán)放棄調(diào)查追究。

這種法理上的要求給執(zhí)行層帶來的工作量和工作難度非常高，照此辦理，大概率會出現(xiàn)案件投入大量人員仍曠日持久處理不及時的情況。本文評析目前出現(xiàn)的幾種截止追查時段理論，探索解決之道。

4.1 行政截止說

該說法認(rèn)為，統(tǒng)一的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)是2018年5月成立的，在醫(yī)保部門組建之前的行為，不應(yīng)列入醫(yī)保局追究范圍。也就是說，醫(yī)保案件追究至2018年6月即可。

行政部門的調(diào)整、合并、分立不能影響國家行政管理職責(zé)的運(yùn)行，這種解決思路無視醫(yī)保局成立之前的各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人社、衛(wèi)健等部門的存在，不承認(rèn)新舊主管部門政策文件的傳承演變，以形式?jīng)Q定內(nèi)容，不可取。

4.2 法規(guī)截止說

該說法以醫(yī)保部門第一部設(shè)置罰則的專業(yè)法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》落地時間為截止點，法規(guī)落地之前的行為，按法不溯及既往原則不予追究。

首先，《社會保險法》于2011年施行，該法罰則現(xiàn)在仍是醫(yī)保部門執(zhí)法依據(jù)（《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》授權(quán)）?！蛾P(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查后續(xù)處理工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕50號)明確要求依《社會保險法》處理騙保案件。其次，即使是2011年前的行為，也應(yīng)按《行政處罰法》原則追溯處理，《行政處罰法》是基本法，是行政處罰領(lǐng)域的“小憲法”，其追溯原則不受實體法律法規(guī)限制。以2021年5月1日為截止點行不通。

4.3 文件截止說

該說法以專項行動文件安排的檢查時段為限，超出文件安排時段的行為不予追究。

這種設(shè)想同樣違反《行政處罰法》的追溯原則，文件規(guī)定檢查時段不意味著只能處理檢查時段內(nèi)的違法行為。退一步講，即使有關(guān)文件只要求處理檢查時段內(nèi)違法行為，其具體要求也與法律法規(guī)沖突?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》（國辦發(fā)〔2018〕37 號）特別強(qiáng)調(diào)規(guī)范性文件要符合法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定。執(zhí)法部門切不可以文件為由違反行政執(zhí)法規(guī)定，這種想法站不住腳。

4.4 業(yè)務(wù)截止說

醫(yī)保藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄定期調(diào)整，具體政策變化的，就只能追究到相關(guān)政策制定時為止。以醫(yī)保藥品目錄為例，國家醫(yī)保局1 號令要求原則上每年調(diào)整一次，現(xiàn)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021）年》2022年1月1日開始執(zhí)行。當(dāng)事人行為僅違反該目錄新增、修訂項目規(guī)定的，就只能追究到2022年1月1日。

這種說法符合行政執(zhí)法的追溯原則，事實上行政違法責(zé)任也只能追至違法行為政策依據(jù)制定的迄始之日。

4.5 數(shù)據(jù)截止說

醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)平臺數(shù)據(jù)的保存不是永久的，查到?jīng)]有數(shù)據(jù)支撐作證據(jù)的時段即可。

證據(jù)確鑿是行政處罰案件的基本要求，無業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作證據(jù)的案件當(dāng)然不成立，以有數(shù)據(jù)支撐作為追究截止依據(jù)可認(rèn)為達(dá)到了行政執(zhí)法的追究時限要求。

4.6 法律截止說

這種說法可以從根本上解決基層追究時效處置難題，即充分利用《行政處罰法》關(guān)于違法行為追究時效“法律另有規(guī)定的除外”的特別規(guī)定，在未來的《醫(yī)療保障法》設(shè)置相關(guān)條款，通過認(rèn)可專項行動安排的時段等方式予以規(guī)定，從而規(guī)避這一難題。

但從《行政處罰法》的立法思想分析，這種處理辦法的可能性并不高?！缎姓幜P法》是行政執(zhí)法領(lǐng)域為數(shù)不多的由全國人大通過的基本法律，法條中對違法行為追究時效的但書，用語是“另有規(guī)定的除外”，明顯是對既有法律已有特殊規(guī)定的無奈妥協(xié)，潛臺詞就是不會再容忍新法再行特殊規(guī)定。該法同意對新法自行規(guī)定的但書用語為“另有規(guī)定的從其規(guī)定”，語氣明顯是主動認(rèn)可，不再是被動認(rèn)可，只有存在這類規(guī)定，新立法時才可能就有關(guān)事項另行特殊規(guī)定。綜上，遵照按現(xiàn)行追究時效法理要求尋求解決出路才是更務(wù)實的辦法。

5 按協(xié)議案件追究

飛檢案件后續(xù)處理并非只有行政處罰一種模式，依據(jù)醫(yī)保協(xié)議處理時，追究時效可不必嚴(yán)格遵守行政領(lǐng)域諸多限制。最高人民法院給國家醫(yī)保局的回函中明確，將醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一納入行政協(xié)議管理?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》中明確將行政協(xié)議的“行政因素”和“合同因素”拆分開來，除了行政機(jī)關(guān)單方變更/單方接觸協(xié)議外，其他情況下的訴訟時效同民訴。所以一般來說，協(xié)議案件追究時效可按民訴領(lǐng)域的三年執(zhí)行。

當(dāng)然，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第五十二條和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十九條分別要求協(xié)議內(nèi)容與法律、法規(guī)、規(guī)章和政策一致。在這種大背景下，如何協(xié)調(diào)行政處罰案件與協(xié)議處理案件的時效統(tǒng)一，將是今后醫(yī)保辦案業(yè)務(wù)難點和爭議焦點、執(zhí)業(yè)風(fēng)險點，需要行政、民事和司法等領(lǐng)域在實踐中摸索磨合，走出一條既符合現(xiàn)行行政民事諸法規(guī)定，又體現(xiàn)對當(dāng)事人同案同罰的處理模式。

6 結(jié)語

綜上，行政處理模式下確定案件追究時效，獨立發(fā)生的違法行為受2年時效限制，其他違法行為一般可溯至行為起始之日。辦案機(jī)關(guān)在專項行動安排的檢查時段唯一，且違法行為追究時效口徑不盡相同的情況下，需在遵守行政違法行為追究時效原則的前提下，靈活運(yùn)用行政、協(xié)議等各種手段。