謝開(kāi)林

（福建省南平市醫(yī)療保障基金管理中心邵武管理部 南平 354000）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金關(guān)乎著人民群眾的切身利益，是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。受醫(yī)保監(jiān)管制度體系不夠完善，部分人員法律意識(shí)淡薄，社會(huì)上存在利用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患。本文就虛構(gòu)死亡人員信息騙取醫(yī)?；鸫嬖诘膯?wèn)題及解決方法展開(kāi)研究。

1 利用死亡人員醫(yī)保信息消費(fèi)案例分析

1.1 案例一：子女利用已故父母的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息就診騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

2020年6月，福建省福州市醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人江某蘭在2017年12月至2018年12月期間，故意隱瞞母親林某金和父親江某亮去世的事實(shí)，以代理人身份在倉(cāng)山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒卡結(jié)算167 次，盜刷醫(yī)保基金35551.25 元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，福州市醫(yī)保局責(zé)令江某蘭退回騙取的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年7月20日，福州市倉(cāng)山區(qū)人民法院依法作出判決，被告人江某蘭犯詐騙罪被判處刑罰，并處相應(yīng)罰金。

1.2 案例二：鄉(xiāng)村醫(yī)生虛構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)死亡人員就診信息騙取醫(yī)保資金

2022年6月8日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)表題為《監(jiān)督哨：蹊蹺的就診記錄》，通報(bào)了下面一起騙保事件。在脫貧攻堅(jiān)期間，四川省樂(lè)山市沐川縣民政部門(mén)每年底都為五保戶、低保戶等人群統(tǒng)一購(gòu)買次年的醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村參保人員在村衛(wèi)生站就診后，除去自費(fèi)部分，每年最高可報(bào)銷160 元的門(mén)診費(fèi)用，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心從醫(yī)保基金中每月結(jié)算給門(mén)診機(jī)構(gòu)。該縣紀(jì)委監(jiān)委工作人員在縣醫(yī)保中心開(kāi)展監(jiān)督檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該縣大楠鎮(zhèn)石碑村村醫(yī)楊某，先后10 次虛構(gòu)已死亡村民就診信息，騙取醫(yī)保資金。最終，楊某受到黨內(nèi)警告處分，違紀(jì)款予以追繳。

以上兩個(gè)案例均為通過(guò)虛構(gòu)死亡人員信息手段騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐Ｌ摌?gòu)死亡人員信息騙取醫(yī)?；鸬男袨閲?yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，造成醫(yī)?；饟p失，危害了參保人員醫(yī)療保障的切身利益。

2 死亡人員醫(yī)保信息變更的重點(diǎn)人群

防止通過(guò)虛構(gòu)死亡人員信息手段騙取醫(yī)?；鹦袨榈闹匾乐痪褪羌皶r(shí)做好死亡人員醫(yī)保信息的變更，終止死亡人員醫(yī)保待遇的享受。

防止冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)?；鹦袨榈闹攸c(diǎn)人群是不需要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)就可以直接享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，即參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員及由政府資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的減免對(duì)象。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)：2021年我國(guó)65歲及以上人口19064 萬(wàn)人，占全國(guó)人口的13.5%。跟上一次人口普查相比人口比重上升了4.63%，人口老齡化更嚴(yán)重，相對(duì)而言參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人數(shù)不斷增加。因而，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)做好參加職工醫(yī)保死亡退休人員的信息變更工作是預(yù)防虛構(gòu)死亡人員信息手段騙取醫(yī)?；鹦袨榈闹攸c(diǎn)工作。

3 死亡人員醫(yī)保信息變更存在的問(wèn)題

3.1 信息來(lái)源渠道單一

死亡人員信息來(lái)源渠道主要有兩種。

一是申報(bào)制。由死亡人員所在的單位或親屬向醫(yī)保部門(mén)提供死亡人員信息憑據(jù)進(jìn)行申報(bào)，醫(yī)保部門(mén)受理后再進(jìn)行信息變更，停止死亡人員的醫(yī)保待遇。由于部分單位、親屬對(duì)死亡醫(yī)保信息變更意識(shí)較為薄弱，申報(bào)方式的不便性，容易出現(xiàn)死亡人員信息漏報(bào)現(xiàn)象。

二是聯(lián)查制。醫(yī)保部門(mén)與民政、人社、衛(wèi)健、審計(jì)、公安、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)建立死亡人員信息聯(lián)查機(jī)制，定期交互數(shù)據(jù)信息，獲取死亡人員信息，及時(shí)做好死亡人員醫(yī)保信息的變更工作。

3.2 信息報(bào)送時(shí)間滯后，信息共享不完善

醫(yī)保部門(mén)需根據(jù)民政（殯儀館火化數(shù)據(jù)、社保喪葬費(fèi)領(lǐng)取數(shù)據(jù)）、公安（戶籍注銷等數(shù)據(jù)）等部門(mén)提供的死亡人員信息后方可進(jìn)行醫(yī)保信息變更，因此存在著死亡人員醫(yī)保信息變更滯后現(xiàn)象。由于個(gè)別部門(mén)出于部門(mén)利益及信息安全等方面的考慮以及我國(guó)政府組織架構(gòu)條塊分割管理，導(dǎo)致跨區(qū)域政府部門(mén)溝通存在障礙。隨著中國(guó)的流動(dòng)人口規(guī)模不斷增長(zhǎng)，因信息數(shù)據(jù)共享存在阻力，醫(yī)保部門(mén)無(wú)法獲取區(qū)域外的信息數(shù)據(jù)，造成死亡人員醫(yī)保信息變更不及時(shí)[1]。

4 防止虛構(gòu)死亡人員信息騙取醫(yī)保基金對(duì)策

4.1 暢通渠道、方便申報(bào)

積極拓展死亡人員信息申報(bào)渠道，采取線下與線上申報(bào)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)快速、便捷的申報(bào)方式。打破區(qū)域限制，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)通辦、跨省通辦；加強(qiáng)智能創(chuàng)新，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)自助辦理、掌上辦理、網(wǎng)上辦理等多元化服務(wù)渠道；積極拓展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸辦理，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更（含死亡人員申報(bào)）等經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村居）便民服務(wù)中心（網(wǎng)點(diǎn)）辦理事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)就近辦[2]。通過(guò)廣泛宣傳引導(dǎo)，簡(jiǎn)化辦理流程、優(yōu)化服務(wù)體系、升級(jí)經(jīng)辦模式，打造智能、高效、便民的醫(yī)保人員信息申報(bào)的新模式。

4.2 資格認(rèn)證、智能高效

為防止利用死亡人員信息騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)保部門(mén)可以參照離退休人員養(yǎng)老金領(lǐng)取資格認(rèn)證方法，即可通過(guò)街道辦事處、社區(qū)等窗口實(shí)地認(rèn)證、入戶認(rèn)證或通過(guò)采集指紋和人臉識(shí)別的等傳統(tǒng)方式進(jìn)行認(rèn)證[3]，也可以通過(guò)現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和創(chuàng)新的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、抓取，真實(shí)快捷地了解到退休人員生存狀態(tài)。實(shí)現(xiàn)智能化辦公和人性化辦事的雙重結(jié)合，大量節(jié)省人力勞動(dòng)，減少對(duì)老年人生活的打擾，提高認(rèn)證效率，有效避免利用死亡人員信息騙取醫(yī)保基金的行為，從而進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3 部門(mén)聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)共享

一方面，落實(shí)信息共享。提高部門(mén)間對(duì)信息共享認(rèn)識(shí)的重要性，明確政府部門(mén)信息是重要的公共資源，消除人為制造數(shù)據(jù)壁壘。建立醫(yī)保、公安、民政、衛(wèi)健、人社、鄉(xiāng)村振興部門(mén)等聯(lián)席制度，建立參保人員死亡核查機(jī)制和死亡人員數(shù)據(jù)交互機(jī)制，打破條塊分割管理數(shù)據(jù)范圍限制，擴(kuò)大信息核對(duì)范圍。加強(qiáng)技術(shù)支撐，規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)和共享方式，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，做到信息共享、成果互用，最大程度地發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，及時(shí)做好死亡人員信息變動(dòng)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量[4]。

另一方面，將醫(yī)保死亡人員信息變更業(yè)務(wù)前置。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，因病或者非因工死亡的，個(gè)人賬戶余額可以繼承，親屬可以領(lǐng)取相應(yīng)的喪葬費(fèi)用和撫恤金；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，因病或者非因工死亡的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其個(gè)人賬戶余額可以繼承的規(guī)定。因此，將死亡人員醫(yī)保信息申報(bào)作為人社部門(mén)發(fā)放喪葬費(fèi)用和撫恤金的前置業(yè)務(wù)，可以有效避免利用死亡人員信息騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

4.4 強(qiáng)化制度、夯實(shí)管理

建立由醫(yī)療保障部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍和能力建設(shè)，實(shí)施專業(yè)化、精細(xì)化管理，持續(xù)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力和經(jīng)辦水平；落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)管理主體責(zé)任，履行行業(yè)自律公約，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理，認(rèn)真核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，做到人證相符[5]。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)抽查、飛行檢查、部門(mén)聯(lián)動(dòng)等相結(jié)合的多形式檢查監(jiān)督制度，加快推進(jìn)基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，將監(jiān)管工作落到實(shí)處。

4.5 加大曝光、強(qiáng)化震懾

做好醫(yī)?；鹫咝麄鳎膭?lì)全民參與監(jiān)督，暢通騙保舉報(bào)平臺(tái)，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，形成良好的監(jiān)督環(huán)境。持續(xù)保持打擊騙保高壓態(tài)勢(shì)，加大對(duì)利用死亡人員信息騙取醫(yī)保基金等違法犯罪案件曝光力度，有效發(fā)揮警示教育作用[6]，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。對(duì)醫(yī)保欺詐騙保特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。切實(shí)加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ?，加快形成基金監(jiān)管強(qiáng)大合力，依法懲處騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨椋袑?shí)保障醫(yī)?；鸢踩?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

為有效打擊虛構(gòu)死亡人員信息騙取醫(yī)?；鹦袨?，需要進(jìn)一步加大醫(yī)保宣傳力度，提高思想覺(jué)悟，拓寬醫(yī)保信息申報(bào)渠道，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化信息共享，加強(qiáng)人員驗(yàn)證，完善醫(yī)?；鹑^(guò)程監(jiān)管，積極發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T合法權(quán)益。