胡宏偉 郭宏旺 眭旭東

（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 中國(guó)人民大學(xué)健康保障研究中心 北京 100872）

1 深化DRG 除外支付機(jī)制認(rèn)知的迫切性

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)一般也被稱為按病種付費(fèi)，是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保住院支付方式改革的主要方向之一[1]。從各國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)試點(diǎn)運(yùn)行來(lái)看，DRG 支付方式可能產(chǎn)生的問(wèn)題主要集中體現(xiàn)在四個(gè)方面:一是分解住院?jiǎn)栴}；二是誘發(fā)高靠診斷行為；三是推諉重癥病人；四是抑制新藥新技術(shù)發(fā)展[2]。其中，最值得關(guān)注的一點(diǎn)就是DRG支付可能對(duì)于醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新的負(fù)向影響。醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展是維護(hù)國(guó)民健康的重要保障之一，因此，不論何種支付方式改革都應(yīng)該在一定程度上為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新留足發(fā)展空間。

為了進(jìn)一步完善國(guó)家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)工作，在發(fā)揮DRG 引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時(shí)，不抑制醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新的動(dòng)力，部分城市已經(jīng)對(duì)DRG 除外支付機(jī)制做了相關(guān)探索。其中，最具代表性的是2022年7月北京市醫(yī)保局印發(fā)的《CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法（試行）》[3]。該政策一經(jīng)出臺(tái)就被解讀成為新藥新技術(shù)支付“松綁”的信號(hào)，引起了各方廣泛關(guān)注，也產(chǎn)生了諸多分歧和爭(zhēng)論。在此背景下，科學(xué)、準(zhǔn)確、全面地認(rèn)識(shí)DRG 除外支付機(jī)制成為學(xué)術(shù)界和相關(guān)實(shí)務(wù)領(lǐng)域的迫切議題。

2 深入認(rèn)識(shí)DRG 除外支付機(jī)制的八個(gè)關(guān)鍵視角

2.1 要素系統(tǒng)的視角

除外支付機(jī)制與DRG 付費(fèi)本身之間的關(guān)系一直廣受討論。在國(guó)際上，除外支付機(jī)制是DRG 支付機(jī)制的重要配套措施，主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，其一是新藥新技術(shù)除外支付，即在疾病整體治療過(guò)程中，對(duì)成本影響比較大的新藥新技術(shù)進(jìn)行短暫的除外支付；其二是極值病例除外支付，即對(duì)實(shí)際費(fèi)用與病組支付相比差距極高或極低的部分病例進(jìn)行除外支付。綜上可知，DRG 付費(fèi)和除外支付之間其實(shí)是系統(tǒng)與要素的關(guān)系，要深入了解除外支付機(jī)制，就要認(rèn)清其在DRG付費(fèi)中扮演的角色。

從新藥新技術(shù)除外支付的本質(zhì)來(lái)看，創(chuàng)新藥除外支付機(jī)制實(shí)際上是應(yīng)對(duì)DRG 付費(fèi)機(jī)制不完美的一個(gè)配套措施或一個(gè)補(bǔ)丁，其目標(biāo)就是在新藥新技術(shù)穩(wěn)定放量后，通過(guò)制定合理分組對(duì)其進(jìn)行打包付費(fèi)。除外支付和DRG 付費(fèi)之間是一個(gè)要素與系統(tǒng)的關(guān)系，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)對(duì)學(xué)術(shù)界和相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域都非常必要。這需要建立在對(duì)DRG 付費(fèi)和除外支付機(jī)制定義和目標(biāo)的梳理基礎(chǔ)上，不能只關(guān)注除外支付這一個(gè)小機(jī)制，也不能過(guò)度放大其作用。

2.2 局部整體的視角

從整體的視角來(lái)理解北京市這種除外支付機(jī)制確有必要。該除外支付實(shí)際上是北京對(duì)于重大政策的先行先試，能夠?yàn)橄乱徊饺珖?guó)規(guī)范化、制度化的除外支付政策積累經(jīng)驗(yàn)，具有重要的示范、實(shí)驗(yàn)價(jià)值。

但是，中國(guó)地域遼闊、各地發(fā)展也有所差異，異質(zhì)性是國(guó)情的重要特征。考慮到醫(yī)?；鸬某惺軌毫Γ喈?dāng)一部分地區(qū)并未針對(duì)新藥新技術(shù)設(shè)置單獨(dú)的支付機(jī)制。從全國(guó)試點(diǎn)城市來(lái)看，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、承擔(dān)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的地區(qū)，相對(duì)更有能力探索現(xiàn)行支付制度下醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的支付機(jī)制。因此，理解北京除外支付機(jī)制，必須從局部和整體的視角出發(fā)。

由于不同地域存在的異質(zhì)性，各地籌資水平有所不同，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平也有所區(qū)別[4]。這就決定了目前北京關(guān)于DRG 試點(diǎn)的除外支付機(jī)制的探索，只能被視為少數(shù)較發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)踐探索，不能盲目地向全國(guó)大規(guī)模推廣，至少在短期內(nèi)不具有可復(fù)制性。例如，對(duì)于部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)來(lái)說(shuō)的新藥新技術(shù)，可能在北京已經(jīng)被納入DRG 打包支付了。另外，還要認(rèn)識(shí)到納入“除外”的新藥新技術(shù)范圍相當(dāng)有限，在整個(gè)醫(yī)藥體系中的占比甚至是微不足道的，特別是業(yè)務(wù)領(lǐng)域人士不能對(duì)除外機(jī)制有過(guò)高預(yù)期，不能期待通過(guò)除外機(jī)制來(lái)解決創(chuàng)新支付的所有問(wèn)題。

2.3 特殊一般的視角

疾病是復(fù)雜的，不同個(gè)體之間的差異也是巨大的。DRG 付費(fèi)往往是根據(jù)前三年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算設(shè)計(jì)，這就導(dǎo)致部分特殊問(wèn)題難以被涵蓋其中，新藥新技術(shù)除外和極值病例除外就應(yīng)運(yùn)而生。從內(nèi)容來(lái)看，除外支付機(jī)制處處凸顯其特殊性，它要應(yīng)對(duì)的都是一些“特殊情形”。但是，科技發(fā)展日新月異，今日特殊的新藥新技術(shù)明日就可能成為一般的次新藥乃至常規(guī)藥。因此，在看待除外機(jī)制時(shí)，也需要從特殊和一般的視角理性看待。

所謂創(chuàng)新藥，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是效果好、價(jià)格高、上市時(shí)間短的藥品?？偟膩?lái)說(shuō)，創(chuàng)新藥的特殊周期也是十分有限的，幾年之后可能就會(huì)成為次新藥或被替代。此外，由于沒(méi)有歷史付費(fèi)數(shù)據(jù)，創(chuàng)新藥也并不具備進(jìn)入DRG 付費(fèi)的基本條件，而除外支付剛好彌補(bǔ)了這一缺陷。所以，除外支付機(jī)制是應(yīng)對(duì)各種特殊情形，化解一般性和特殊性之間矛盾的重要補(bǔ)丁，并且每年的除外政策都會(huì)重新界定，創(chuàng)新藥的目錄也會(huì)處于調(diào)整之中。因此，除外支付機(jī)制可以看作是一種特殊的DRG付費(fèi)方式。

2.4 動(dòng)態(tài)靜態(tài)的視角

目前，我國(guó)DRG/DIP 覆蓋地區(qū)不斷擴(kuò)大，然而，任何政策制度的落地都不是一蹴而就，都需要不斷的試錯(cuò)調(diào)整。因此，北京市DRG 除外支付機(jī)制其實(shí)也是整體DRG 支付方式運(yùn)行的動(dòng)態(tài)調(diào)整，是一個(gè)風(fēng)向標(biāo)，其最大的亮點(diǎn)在于傳遞DRG 支付制度鼓勵(lì)支持醫(yī)療創(chuàng)新的決心。

DRG 支付方式的重要特征之一就是制度的靈活性。例如，堅(jiān)持分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整、對(duì)于歷史醫(yī)療費(fèi)用的全測(cè)算、探索實(shí)施權(quán)重和費(fèi)率的差別化制定、DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與支付政策的協(xié)同調(diào)整等方式，都體現(xiàn)了制度的動(dòng)態(tài)性特征。從政策內(nèi)容來(lái)看，除外支付對(duì)于新藥新技術(shù)的認(rèn)定也是比較嚴(yán)格的，即使被認(rèn)定為新藥新技術(shù)，兩到三年之后也要回歸正常，進(jìn)入到打包支付當(dāng)中?？傮w來(lái)看，DRG 分組、系數(shù)、CMI、權(quán)重等短期內(nèi)均不會(huì)發(fā)生大的變動(dòng)。因此，DRG 支付方式的基本盤依然保持穩(wěn)定，堅(jiān)持整體打包支付的靜態(tài)閉環(huán)管理原則也不會(huì)發(fā)生大的變化。

2.5 碎片統(tǒng)一的視角

自下而上一直以來(lái)是中國(guó)政策變革創(chuàng)新的重要路徑，也是中國(guó)實(shí)驗(yàn)主義治理模式的重要方式[5]。在DRG 付費(fèi)落地實(shí)施的過(guò)程中，尤其是涉及新藥新技術(shù)的支付問(wèn)題，如何處理解決，國(guó)家層面也很難在短期內(nèi)確定最好的處理方式。因此，各地的試點(diǎn)差別和具體政策實(shí)踐造成短暫的“碎片化”，是可以理解的。

從全國(guó)層面的試點(diǎn)來(lái)看，部分城市對(duì)于新藥新技術(shù)提出了不同的解決辦法。例如，佛山、徐州針對(duì)極高費(fèi)用病例以及特需服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施豁免支付；三明市針對(duì)部分醫(yī)用耗材實(shí)行除外清單制度；浙江省針對(duì)達(dá)芬奇手術(shù)實(shí)行打折補(bǔ)償制度。但是大多數(shù)地區(qū)的新技術(shù)新項(xiàng)目都暫未納入打包支付，依然采用了傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式。目前，針對(duì)DRG 運(yùn)行中可能出現(xiàn)的影響創(chuàng)新問(wèn)題，國(guó)家層面尚未有一個(gè)明確而具體的解決方案。這其中的原因可能是地區(qū)間醫(yī)?；?、醫(yī)療技術(shù)等存在較大差異，如果統(tǒng)一出臺(tái)相關(guān)政策反而很有可能導(dǎo)致“一刀切”局面的出現(xiàn)。事實(shí)上，在一定時(shí)期內(nèi)，與其出臺(tái)國(guó)家層面的DRG 除外支付機(jī)制，不如將DRG 除外機(jī)制的確定權(quán)限交由地方，因地制宜地提升治理的科學(xué)性和有效性。

因此，從DRG 除外機(jī)制的具體設(shè)計(jì)內(nèi)容來(lái)看，地方（特別是各省）之間存在差異具有一定合理性，適度“碎片化”可能更適合我國(guó)的地方異質(zhì)性。至少在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，鼓勵(lì)省級(jí)、市級(jí)探索地方性的DRG 除外支付機(jī)制是可行的、適宜的。

2.6 短期長(zhǎng)期的視角

從已經(jīng)實(shí)施DRG 的國(guó)家和地區(qū)來(lái)看，除外支付往往是短期的過(guò)渡措施。以德國(guó)為例，德國(guó)的G-DRG 系統(tǒng)2010 版一共形成了1200 個(gè)在全國(guó)適用相同權(quán)重的病組、143 個(gè)特殊補(bǔ)充付費(fèi)病組，然而到2017年病組數(shù)已經(jīng)達(dá)到1255組，部分特殊補(bǔ)充付費(fèi)的病組也不再特殊[6,7]。北京市醫(yī)保局印發(fā)的《CHS-DRG 付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法（試行）》較為明確地說(shuō)明了除外支付機(jī)制的執(zhí)行周期是一年開展一次，通過(guò)后三年進(jìn)行除外支付。綜上，需要在時(shí)間跨度上從短期與長(zhǎng)期的視角來(lái)理解DRG 除外支付。

在北京市的除外政策設(shè)計(jì)中，主要包括三年內(nèi)新上市藥耗、新獲批醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、新批準(zhǔn)單獨(dú)收費(fèi)耗材等。除外的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目仍需按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保目錄和報(bào)銷范圍，不改變報(bào)銷類別。在落實(shí)方面，三年除外支付期滿之后，新藥新技術(shù)已經(jīng)擁有充分放量空間。因此，可以基于歷史數(shù)據(jù)將新藥新技術(shù)進(jìn)行DRG 打包付費(fèi)支付。長(zhǎng)期來(lái)看，除外支付是為新藥新技術(shù)打開“缺口”，給予三年的放量和了解數(shù)據(jù)的空間，為后續(xù)將其進(jìn)行打包支付做鋪墊。進(jìn)入DRG 打包支付是新藥新技術(shù)的最終方向。

2.7 事業(yè)產(chǎn)業(yè)的視角

DRG 和除外支付對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響無(wú)疑是巨大的。對(duì)市場(chǎng)而言，北京市醫(yī)保局關(guān)于創(chuàng)新藥除外支付的政策文件一經(jīng)發(fā)布，港A 醫(yī)療器械股集體走強(qiáng)4%—11%，可見(jiàn)市場(chǎng)對(duì)于新藥新技術(shù)支付方式調(diào)整的敏銳。對(duì)醫(yī)院而言，在DRG付費(fèi)模式之下，醫(yī)院依靠擴(kuò)床位、搶患者獲得盈余的時(shí)代將不復(fù)存在。對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，醫(yī)保支付方式的改變影響了醫(yī)療行業(yè)對(duì)臨床新藥、新技術(shù)的使用。因此，醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)之間關(guān)系密切，需要綜合事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的視角看待除外支付機(jī)制[8]。

此同時(shí)，DRG 除外機(jī)制也減少了醫(yī)療行業(yè)對(duì)于使用新藥新技術(shù)的顧慮，有助于提高整體醫(yī)療水平，也利好醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。因此，醫(yī)保事業(yè)的變革會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生影響，醫(yī)療行業(yè)的變化也會(huì)牽扯到醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展變化。醫(yī)保部門在制定政策時(shí)，要綜合考慮事業(yè)、產(chǎn)業(yè)視角，以做好醫(yī)療保障事業(yè)為核心，同時(shí)也要兼顧考量對(duì)于相關(guān)產(chǎn)業(yè)的影響。

2.8 能力使命的視角

認(rèn)識(shí)DRG 除外支付機(jī)制，需要將目光放長(zhǎng)遠(yuǎn)、將視野提升到整個(gè)醫(yī)保制度，從醫(yī)保能力與使命的宏觀角度去理解。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的初衷或目標(biāo)聚焦于國(guó)民的基本醫(yī)療需求。無(wú)論如何理解基本醫(yī)保的能力與使命，“基本”這個(gè)詞始終繞不開。什么才是基本？新藥新技術(shù)算不算基本的醫(yī)療需求？關(guān)于這些問(wèn)題，學(xué)界認(rèn)識(shí)各不相同。但是，無(wú)論如何，醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)保障國(guó)民基本醫(yī)療保障需求，不能因?yàn)楸Ｕ闲滤幮录夹g(shù)發(fā)展，而減少在民眾基本醫(yī)保需求方面投入，這既關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖姑?，也是重要的倫理命題?；踞t(yī)?；鸶幚砗帽Ｕ匣踞t(yī)療衛(wèi)生需求和鼓勵(lì)創(chuàng)新的平衡。雖然，DRG 除外支付機(jī)制的出臺(tái)，一定程度上釋放了醫(yī)保對(duì)于真創(chuàng)新與真技術(shù)支持鼓勵(lì)的信號(hào)，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，針對(duì)新藥新技術(shù)的支付方式應(yīng)該多元化，更多發(fā)揮大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的作用，而不應(yīng)把鼓勵(lì)新藥新技術(shù)的使命過(guò)多地賦予基本醫(yī)保。尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、籌資能力相對(duì)落后的地區(qū)，醫(yī)保基金更應(yīng)首要保障地方國(guó)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，堅(jiān)守“?；尽薄翱沙掷m(xù)”，對(duì)除外支付機(jī)制的設(shè)計(jì)和落地更要審慎、科學(xué)。

3 結(jié)論與思考

建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制則是深化醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。醫(yī)保支付方式責(zé)任重大，很多政策變革牽一發(fā)而動(dòng)全身。所以，在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革中，需要在堅(jiān)持總額預(yù)算管理的前提下，創(chuàng)新與完善多元支付方式，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之中發(fā)揮更好的制度效能。

醫(yī)藥創(chuàng)新是維護(hù)國(guó)民健康水平的重要手段。然而，任何新藥新技術(shù)的背后都是巨大的資源投入。北京市DRG 除外支付機(jī)制的出臺(tái)，是針對(duì)新藥新技術(shù)支付的一次重要探索實(shí)踐。保障新藥新技術(shù)合理的利潤(rùn)空間也是醫(yī)保對(duì)其價(jià)值與創(chuàng)新的認(rèn)可與肯定。發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中平衡基金安全與醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵作用，就是要在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間建立起一個(gè)溝通協(xié)商的渠道。新藥新技術(shù)怎么使用？哪些可以使用？如何付費(fèi)？這些都可以通過(guò)除外支付機(jī)制這一渠道來(lái)解決，從而達(dá)到醫(yī)保效能最大化、醫(yī)藥創(chuàng)新不被抑制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不被壓縮的“三醫(yī)共贏”目標(biāo)。

目前，社會(huì)各界都對(duì)北京市的除外支付政策給予了高度關(guān)注。也正因?yàn)槿绱?，各方更?yīng)科學(xué)、理性認(rèn)識(shí)DRG 除外支付機(jī)制，并在討論中逐步形成理性的治理共識(shí)。值得肯定的是，除外支付機(jī)制的探索建立是DRG 推行過(guò)程中醫(yī)保支付方式和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新融合發(fā)展的理性路徑，也是醫(yī)保支付方式高質(zhì)量發(fā)展的重要體現(xiàn)。