陳清華 劉 青 吳海波

(1 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 南昌 330004；2 江西省科學(xué)技術(shù)廳 南昌 330046)

2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，當(dāng)年我國處理欺詐騙保的違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)41.4萬家，處理參保人員45704 人，追回醫(yī)保資金234.18 億元[1]。屢禁不止的社會醫(yī)療保險欺詐問題不僅損害參保人的合法權(quán)益，破壞社會風(fēng)氣，更危害我國基本醫(yī)療保險制度的長遠穩(wěn)定運行。本文嘗試對相關(guān)研究文獻進行梳理歸類，分析我國學(xué)者在該領(lǐng)域研究的不足之處，以期為下一步研究做鋪墊，為我國醫(yī)保欺詐治理工作的推進提供參考。

1 對醫(yī)保欺詐的現(xiàn)狀研究

我國學(xué)術(shù)界對醫(yī)保欺詐問題的研究始于20世紀(jì)80年代，其早期焦點是商業(yè)醫(yī)療保險欺詐，對社會醫(yī)療保險欺詐的探討稍滯后于此。李軍良等（1995）初步提出要建立一種將定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益與保險運營結(jié)果相結(jié)合的機制，以遏制醫(yī)療服務(wù)供方的騙保行為[2]。該文章是我國學(xué)術(shù)界關(guān)于治理社會醫(yī)保欺詐的較早探索，其關(guān)注點是定點醫(yī)療機構(gòu)的“誘導(dǎo)需求”，這一階段的研究尚未涉及對其他常見騙保主體以及典型騙保模式等內(nèi)容的探討。隨著我國社會醫(yī)療保險制度改革的不斷推進，尤其是進入21世紀(jì)以來，社會醫(yī)療保險欺詐成為學(xué)術(shù)研究的熱點話題之一，圍繞著社會醫(yī)療保險欺詐的主體、成因、特點、典型模式、治理對策等主題產(chǎn)生了豐富的理論研究成果。從學(xué)術(shù)著作出版情況上看，《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2021）》作為中國首部基本醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理方面的專題報告，總結(jié)提煉了我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管的理論研究和改革實踐創(chuàng)新成果，對該領(lǐng)域研究具有重大意義。從學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)量上看，以“保險欺詐”為“篇關(guān)摘”在中國知網(wǎng)進行檢索（檢索日期：2022年6月7日），共出現(xiàn)2367條相關(guān)記錄。再以“社會醫(yī)療保險”為“篇關(guān)摘”進行二次檢索，共出現(xiàn)218 條相關(guān)記錄，其中學(xué)術(shù)期刊論文104 篇，學(xué)位論文94 篇，其他20 篇。同時，以“基本醫(yī)療保險欺詐”為“篇關(guān)摘”在中國知網(wǎng)進行檢索時共出現(xiàn)72 條相關(guān)記錄，其中學(xué)術(shù)期刊論文38 篇，學(xué)位論文25 篇，其他9 篇。相較于按“主題”“關(guān)鍵詞”兩種常用檢索方式，按“篇關(guān)摘”進行檢索所得到的相關(guān)文獻數(shù)量更多，既能保證檢索結(jié)果與主題的密切相關(guān)，又能在一定程度上降低遺漏重要文獻的風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)相關(guān)性和權(quán)威性兩個標(biāo)準(zhǔn)，最終確定了本研究的參考文獻。

2 對醫(yī)保欺詐的理論研究

2.1 醫(yī)保欺詐的主體

社會醫(yī)療保險制度的運行涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方以及保險經(jīng)辦機構(gòu)，多方主體的參與意味著欺詐騙保的主體也呈現(xiàn)多元現(xiàn)象。參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店是最常見的騙保主體。此外，有文獻對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的騙保行為進行了剖析，認為少數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員以違規(guī)辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)、違規(guī)向他人支付醫(yī)療保險基金等方式直接參與騙保行為[3]。最后，有學(xué)者從騙保主體數(shù)量的角度，將其分為單一主體欺詐與復(fù)合主體騙保[4]。

2.2 醫(yī)保欺詐的類型及其主要表現(xiàn)形式

社會醫(yī)療保險欺詐的復(fù)雜性、隱蔽性、涉及環(huán)節(jié)眾多的特點決定了醫(yī)保欺詐的類型及其表現(xiàn)形式也是復(fù)雜多樣的?，F(xiàn)有文獻多從欺詐騙保主導(dǎo)者的角度將其分為五種類型：一是定點醫(yī)療機構(gòu)通過誘導(dǎo)住院、虛記多記診療項目等方式進行騙保；二是定點藥店串換藥品、虛記項目、誘導(dǎo)參保人參與套現(xiàn)醫(yī)?；鸬龋蝗菂⒈Ｈ嗣坝盟松绫？?、偽造診療票據(jù)等；四是少部分醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”；五是多主體合謀騙保，其中最常見的為“醫(yī)患合謀”以及專門的“倒賣團伙”[5]。此外，還存在醫(yī)療服務(wù)供方的誘導(dǎo)需求以及需方的過度消費[6]。

2.3 醫(yī)保欺詐的原因分析

準(zhǔn)確識別騙保成因是治理醫(yī)保欺詐問題的關(guān)鍵。歷年來，我國學(xué)者從多個角度對社會醫(yī)療保險欺詐的成因進行探究，通常概括為以下三個方面。

2.3.1 基于信息不對稱視角的騙保成因分析。信息不對稱是研究欺詐騙保問題最常見的視角之一?；谛畔⒉粚ΨQ的客觀現(xiàn)實，醫(yī)療保險活動中的逆向選擇與道德風(fēng)險是普遍存在的。鄭秉文（2002）對醫(yī)療保險市場上信息不對稱問題進行探究，認為與商業(yè)醫(yī)療保險不同，我國社會醫(yī)療保險參保覆蓋率極高，因而在一定程度上克服了參保人的逆向選擇問題[7]。值得一提的是，逆向選擇不止存在于個體參保人，對于企事業(yè)單位也是如此。一些單位出于對企業(yè)成本的考慮，千方百計推遲參保，隱瞞或減少繳費行為時有發(fā)生[8]，這類行為的存在將直接影響到社會醫(yī)療保險覆蓋率的提升，增加醫(yī)保基金運行負擔(dān)。

此后，我國學(xué)者更多地將研究焦點著眼于社會醫(yī)療保險制度運行中的道德風(fēng)險問題。在該領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致社會醫(yī)療保險支付的費用不合理增長的機會主義行為[9]。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求，需求方的過度消費[10]，醫(yī)患合謀套取醫(yī)保基金。有文獻從醫(yī)保付費機制的角度進行論證，認為當(dāng)個人自負比例低于40%時會刺激參保人的“過度需求”[11]；有文獻從利益最大化的角度認為，無論是參保人還是醫(yī)療機構(gòu)，其“經(jīng)濟人”特性是道德風(fēng)險產(chǎn)生的根本原因[12]。另需指出的是，經(jīng)濟利益并不是觸發(fā)道德風(fēng)險的唯一誘因，醫(yī)務(wù)人員出于對自身保護而采取消極防御性醫(yī)療行為也會引發(fā)道德風(fēng)險[13]。

2.3.2 基于協(xié)同治理視角的騙保成因分析。協(xié)同治理是研究社會醫(yī)療保險欺詐問題的新興視角。醫(yī)保欺詐問題的復(fù)雜性決定了其整治無法僅依靠各級醫(yī)保局，多元主體協(xié)同是順應(yīng)客觀形勢的迫切需要。李怡梅（2014）指出，基于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，醫(yī)療服務(wù)保方（政府）與醫(yī)療保障基金需方（參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)）之間必定存在利益沖突，只有“醫(yī)、患、保”三方形成協(xié)商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制才能解決騙保問題[14]。孫菊等（2017）分析歐美國家在反醫(yī)保欺詐方面取得的經(jīng)驗教訓(xùn)時，明確了公私協(xié)同在反欺詐工作中的重要作用[15]。姚中進等（2021）認為，利益共享機制的缺失以及責(zé)任碎片化等問題使得醫(yī)療、醫(yī)保之間的協(xié)同并未真正建立起來[16]，這是騙保問題屢禁不止的重要原因。詹長春等（2021）指出，由于醫(yī)保欺詐協(xié)同治理體系不完善導(dǎo)致有關(guān)部門在執(zhí)行過程中“消極聯(lián)合”“出工不出力”[17]，這為騙保行為的發(fā)生提供了便利。

2.3.3 基于醫(yī)保制度本身的騙保成因分析。醫(yī)保支付方式、管理模式、醫(yī)療費用補償機制以及監(jiān)管機制等都是影響社會醫(yī)療保險欺詐的重要因素。

自醫(yī)保支付誕生以來，傳統(tǒng)的醫(yī)患直接交易關(guān)系被保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)療服務(wù)需方共同構(gòu)成的委托代理關(guān)系所取代。這種“第三方支付”在一定程度上弱化了醫(yī)患雙方的費用意識。其次，在第三方支付模式下醫(yī)、保、患三方的利益訴求并不相同，在個人利益的驅(qū)使下，醫(yī)患合謀騙保的可能性增大[18]。此外，無論是何種支付方式都有無可避免的局限性，如預(yù)付制易導(dǎo)致“診療不足”問題，后付制帶來的“過度診療”問題[19]，混合支付的付費標(biāo)準(zhǔn)難以確定等問題[20]。

就社會醫(yī)療保險的管理模式而言，我國政府部門背負了沉重的工作壓力與成本負擔(dān)[21]。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為主要監(jiān)管者，其獨立性與可問責(zé)性還有所欠缺，監(jiān)管效果“事倍功半”[22]。

醫(yī)療費用補償機制的問題即是政府、社會和個人三方的費用分擔(dān)問題。對患者而言，基于疾病分類的復(fù)雜性和患者面對不同疾病時判斷力的不同，統(tǒng)一的補償機制顯然不是最優(yōu)選擇[23]。對醫(yī)療機構(gòu)而言，營業(yè)收入已是其最主要的收入來源，這在醫(yī)院管理上則體現(xiàn)為部分醫(yī)院過分強調(diào)經(jīng)濟利益，逐漸偏離其“公益性”價值定位[24]。

最后，現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管體系還存在著有待完善之處。其一，從監(jiān)管力量上而言，醫(yī)保監(jiān)管人才儲備有所不足，該問題在縣級及以下機構(gòu)更為突出。其二，信息壁壘的存在使得醫(yī)保監(jiān)管仍具有滯后性，其事前預(yù)防作用并未充分體現(xiàn)[4]。其三，在聯(lián)合監(jiān)管層面上，由于行刑銜接機制的不暢通，醫(yī)保行政機關(guān)在移送時可能會遇到司法部門因證據(jù)不足而拒收的情況，導(dǎo)致懲治威懾力大打折扣[25]。最后，在監(jiān)管模式上，現(xiàn)行監(jiān)管模式與“聰明監(jiān)管”（核心內(nèi)涵是“管得更少，管得更好”）之間還存在著較大差距[21]。

2.4 醫(yī)保欺詐的博弈分析

博弈論是研究欺詐騙保問題最常用的理論。從博弈主體角度，可劃分為醫(yī)-保兩方博弈、患-保兩方博弈、醫(yī)-保-患三方博弈以及其他多主體博弈。張朋柱等（2007）對保方與患方（包括作為醫(yī)?；鹬饕U納者的企業(yè)）之間的博弈進行了深入探究，較早地提出了通過信息共享機制降低監(jiān)督成本[26]。馬廣斌等（2020）基于演化博弈論對醫(yī)方和保方二者之間的博弈進行分析[27]。鄒志輝等（2021）著眼于醫(yī)、保、患三方主體，其研究結(jié)果表明要以醫(yī)保支付改革為關(guān)鍵抓手，同時做好醫(yī)保費用的開源節(jié)流，才能實現(xiàn)三方共贏[28]。孟楠等（2021）跳出了傳統(tǒng)的醫(yī)、保、患分析框架，將第三方監(jiān)管機構(gòu)作為博弈主體之一，指出了以人民群眾為代表的第三方力量在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的重要作用[29]。

3 對醫(yī)保欺詐的實證研究

我國學(xué)者對社會醫(yī)療保險欺詐的實證研究起步較晚，研究成果主要包括兩個方面：醫(yī)保欺詐識別檢測和醫(yī)保欺詐風(fēng)險度量。

3.1 對醫(yī)保欺詐的識別檢測

欺詐識別是對潛在的、客觀存在的各種風(fēng)險進行識別和分類，確定風(fēng)險因素并定義其特征的過程，是醫(yī)保欺詐風(fēng)險管理的第一步，也是打擊欺詐騙保的重中之重[30]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)較早地被運用于社會醫(yī)療保險欺詐識別檢測領(lǐng)域。陳輝金等（2005）基于聚類、孤點挖掘等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)實現(xiàn)了系統(tǒng)的自學(xué)習(xí)建模，對欺詐騙保行為的預(yù)測識別具有較好的效果[31]。隨后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法在該領(lǐng)域開始流行起來。林源（2015）在BP 網(wǎng)絡(luò)模型的基礎(chǔ)上結(jié)合主成分分析法對定點醫(yī)療機構(gòu)的欺詐行為進行識別，并證明了該模型在識別能力上優(yōu)于Logistic回歸模型[32]。劉崇等（2018）運用BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對騙保行為進行識別,并輔之以Logistic 回歸分析對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型進行改進,證明了該算法對騙保行為的良好識別能力[33]。

3.2 對醫(yī)保欺詐的風(fēng)險度量

醫(yī)保欺詐風(fēng)險度量是在以往騙保案例的基礎(chǔ)上構(gòu)建風(fēng)險度量模型，以預(yù)測保險欺詐發(fā)生的概率，并計提風(fēng)險準(zhǔn)備金等。目前國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)保欺詐風(fēng)險度量的研究較少，且多已過時。因此，亟待從提高監(jiān)管質(zhì)量和效率出發(fā)，加強對醫(yī)保欺詐風(fēng)險度量的研究[35]。

4 醫(yī)保欺詐的治理對策

4.1 推進醫(yī)保制度改革完善

筆者認為，社會醫(yī)療保險制度改革是一個系統(tǒng)工程，需要從醫(yī)保支付方式、價格補償機制、醫(yī)保管理模式與監(jiān)管模式等方面共同入手。

4.1.1 醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵。隨著看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)按項目付費的弊端也越來越明顯，醫(yī)保支付方式改革成為近年來新的研究熱點。其改革的大趨勢是要改單一的按項目付費為以病種付費為主的混合支付方式，以激勵醫(yī)療機構(gòu)進行自我規(guī)范,發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的管理約束作用[36]。有文獻分析了醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為的影響，認為以按病種付費為基礎(chǔ),結(jié)合邊際成本小于邊際費用的按成本支付制度,可有效抑制醫(yī)療服務(wù)供需雙方的道德風(fēng)險[37]。另有文獻指出，醫(yī)保價值付費制不僅可以彌補傳統(tǒng)單一付費制度過度壓縮醫(yī)療成本，損害患者利益的缺陷，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此價值付費應(yīng)成為我國支付策略的重要補充[38]。

4.1.2 醫(yī)保價格補償機制改革。有學(xué)者指出，利用DRG 分類系統(tǒng)對患者進行分類，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建由多個標(biāo)準(zhǔn)補償機制組成的多層次補償體系，能夠激勵參保人在保證健康的基礎(chǔ)上節(jié)省醫(yī)療費用，減少來自醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險[23]。另有學(xué)者著眼于醫(yī)療服務(wù)供方的補償機制改革，提出加大政府財政補償力度、構(gòu)建多元化補償渠道是公立醫(yī)院回歸公益性、減少醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)的騙保行為的關(guān)鍵之舉[39]。還有學(xué)者著眼于醫(yī)?；鸹I集制度，通過構(gòu)建醫(yī)保費分擔(dān)理論模型，指出提高個人籌資比例不僅可以保證醫(yī)?；饋碓吹姆€(wěn)定性，而且可以降低患方道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費用不合理增長[40]。

4.1.3 醫(yī)保管理與監(jiān)管模式改革。社會醫(yī)療保險管理模式改革的總體方向是管辦分離、打破壟斷。管辦分離模式下，政府作為保險制度的頂層設(shè)計者并不直接提供服務(wù),具體工作則可交給扮演“生產(chǎn)者”角色的保險公司來實施，該模式不僅可以減輕政府部門的工作壓力與成本負擔(dān)，也是提高我國醫(yī)保制度運行效率的關(guān)鍵[21]。有文獻從府際關(guān)系視角，刻畫了我國社會醫(yī)療保險行政管理體系改革的三大發(fā)展方向：一是強化經(jīng)辦機構(gòu)的縱向垂直管理，為提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)；二是將原本作為地方行政機構(gòu)“附屬產(chǎn)品”的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)明確為獨立承擔(dān)責(zé)任的法人主體，將二者由傳統(tǒng)的從屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督關(guān)系；三是允許地方政府自行決定是否設(shè)置獨立的醫(yī)保行政部門，從而打破職責(zé)同構(gòu)的諸多弊端[41]。另有文獻指出，我國醫(yī)保體制從狹義管理走向現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵是多元主體的參與，應(yīng)通過法律授權(quán)的方式使社會力量真正參與到醫(yī)保治理當(dāng)中來，以提高管理效率、共同防范騙保行為[42]。

在監(jiān)管模式改革方面，首先應(yīng)順應(yīng)信息化監(jiān)管趨勢，充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)進行監(jiān)管[43]。其次，需加強監(jiān)管體系建設(shè)，通過政府購買服務(wù)、引入第三方監(jiān)管力量等方式提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率[44]。

4.2 運用現(xiàn)代信息技術(shù)

首先，應(yīng)充分體現(xiàn)現(xiàn)代科技的疾病預(yù)防作用。如建立基于大數(shù)據(jù)的疾病預(yù)防控制管理可視化平臺、推進互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生的應(yīng)用，通過減少疾病和增加信息透明度等來減少道德風(fēng)險的發(fā)生[45]。其次，利用現(xiàn)代科技實現(xiàn)成本控制。如遠程診療技術(shù)的發(fā)展成熟將在很大程度上減少患者的診療成本，從而減少來自參保人的騙保行為[46]。此外，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)將直接作用于社會醫(yī)療保險欺詐的預(yù)警、監(jiān)督、識別全過程。例如，基于區(qū)塊鏈技術(shù)的病歷檔案信息化建設(shè)不僅使得診療過程透明化，更是推進醫(yī)療信息共建共享的關(guān)鍵步驟[47]；基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的醫(yī)保反欺詐模型，能自動預(yù)警、識別醫(yī)保欺詐行為，減少醫(yī)?；鹆魇48]；人臉識別、指紋識別等技術(shù)將醫(yī)?？ê陀每ㄈ宋ㄒ唤壎ǎ苊饷坝?、盜用醫(yī)保卡等騙保行為發(fā)生[49]。

4.3 推進社會誠信體系建設(shè)

誠信體系建設(shè)是一個漫長的過程，需要明確的規(guī)則和特定的機制以助力其建立發(fā)展。首先，要加強宣傳引導(dǎo)，尤其要重視對違法用保行為的警示教育，使“不能騙不敢騙”思維深入人心[50]。此外，有文獻從參保人角度，提出建立個人懲戒制度，將醫(yī)保欺詐納入征信體系，實現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”[51]。有文獻著眼于醫(yī)療機構(gòu)及其人員的騙保行為，認為可通過將醫(yī)療行為與機構(gòu)評級、個人職稱評定掛鉤，促使醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)德建設(shè)[52]。

4.4 完善相關(guān)法律體系

“立法先行”是保險領(lǐng)域的重要發(fā)展經(jīng)驗。有文獻著眼于立法層次，指出制定全國適用的高階醫(yī)療保險法的重要性[53]；有文獻著眼于現(xiàn)有法律體系的可操作性，認為現(xiàn)有《中華人民共和國社會保險法》法律條款過粗，不能滿足現(xiàn)實治理需要，強調(diào)頒布基本醫(yī)療保險專用法律以及完善相關(guān)配套措施的急迫性[54];有文獻從法律執(zhí)行角度，提出在打擊騙保行為過程中存在著“行刑銜接機制”不暢問題,需通過統(tǒng)一刑事打擊標(biāo)準(zhǔn)、明確打擊范圍等具體措施嚴格落實刑法懲罰[55]；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，在提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平方面具有里程碑意義，但與之相關(guān)的配套文件和措施仍需進一步完善[56]。

5 研究評述與展望

綜上所述，關(guān)于社會醫(yī)療保險欺詐問題，我國學(xué)者在欺詐主體、欺詐成因、表現(xiàn)形式、治理措施等方面取得了較大研究進展。但總體而言，我國在該領(lǐng)域的研究時間不長，尤其是針對該問題的實證型研究仍處于起步階段，在研究數(shù)量和質(zhì)量上都存在不足。筆者認為應(yīng)從以下四方面進一步完善。

首先，加強對社會醫(yī)療保險欺詐的實證研究。我國學(xué)者關(guān)于該問題的研究以定性分析為主，近年來針對醫(yī)保欺詐識別、檢測的實證研究數(shù)量雖有所增加，但對欺詐騙保風(fēng)險度量的研究仍然鳳毛麟角，尤其是缺乏對欺詐風(fēng)險損失分布規(guī)律的研究。

其次，注意研究視角與方法的創(chuàng)新性。我國學(xué)者多基于信息不對稱、博弈論、社會醫(yī)療保險制度本身等視角對欺詐騙保進行分析，對新研究視角（如協(xié)同治理）的挖掘力度不足。在研究方法上，基于成本受益理論等經(jīng)濟學(xué)分析方法的研究也有待完善。

此外，注重社會醫(yī)療保險欺詐防范措施的可操作性。理論研究的最終目的是指導(dǎo)實踐，目前學(xué)界多從醫(yī)保制度改革、法律體系完善、社會誠信體系建設(shè)、現(xiàn)代科技利用等方面提出欺詐騙保的防治措施，但研究成果多停留在宏觀設(shè)計層面，可操作性不強與“炒冷飯”問題突出。

最后，重視對社會醫(yī)療保險欺詐的關(guān)鍵因素、路徑的分析。查找導(dǎo)致欺詐騙保的關(guān)鍵原因，探討欺詐騙保的典型模式，并在此基礎(chǔ)上尋求相應(yīng)的破解策略，是解決欺詐騙保問題的難點、重點及核心所在。但目前國內(nèi)學(xué)者對欺詐騙保的關(guān)鍵誘因及其影響路徑的關(guān)注較少，其后果是對騙保行為的發(fā)生機制認識有限。因此，找出欺詐騙保的關(guān)鍵誘因及路徑將是今后研究的重要任務(wù)之一。