范繼東， 谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學， 沈陽 110847)

“三焦”是中醫(yī)藏象學說特有名詞之一，最早見于《黃帝內經(jīng)》(下文簡稱《內經(jīng)》)。自《難經(jīng)》第二十五難、第三十八難提出三焦“有名而無形”之后，歷代醫(yī)家對于三焦的實質出現(xiàn)了爭論并一直延續(xù)至今，形成了許多學說，令學者莫衷一是，如六腑三焦、部位三焦、氣化三焦、辨證三焦、脂膜三焦、腔子三焦等[1][2]。近現(xiàn)代學者更有將中醫(yī)三焦理論與淋巴、神經(jīng)、微循環(huán)等現(xiàn)代醫(yī)學理論進行探討者，認為兩者之間關系密切，并從現(xiàn)代醫(yī)學的角度對三焦實質進行了闡釋[3]。自《內經(jīng)》之后，古今醫(yī)家對三焦的研究是對三焦理論的發(fā)展，但同時也使三焦的概念更加復雜化。因此筆者認為，研究三焦當從其出處《內經(jīng)》著手。

1 三焦當有名有形

三焦有名無形之說出自《難經(jīng)》第二十五與第三十八難，《難經(jīng)》作者為解釋五臟與六腑數(shù)目不匹配的問題，提出三焦為“外腑”，為其他五腑之外，與同樣為五臟之外的心包相表里，并認為兩者“俱有名而無形”[4][5]。然而在《內經(jīng)》之中并沒有這種說法，相反，在《靈樞·本臟》中提出可以通過人體腠理毫毛的不同狀態(tài)，判斷三焦的厚薄、緩急、直結進而推測其易患疾病，即所謂“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”[6]。《靈樞·論勇》認為，勇士與怯士三焦之理有縱橫之別[7]。由上可見，《內經(jīng)》認為三焦是有名且有形的，《難經(jīng)》“有名無形”的說法違背《內經(jīng)》本意。

2 三焦之合與分

筆者將《內經(jīng)》中有關三焦的原文進行整理分析，發(fā)現(xiàn)在《內經(jīng)》中對于三焦有兩種論述方式，一種只合稱為三焦，另一種將三焦分為上、中、下三焦且分別而論，除了論述方式的差別，兩者的內涵也有所不同?！秲冉?jīng)》非一人一時之作，三焦的含義也有所發(fā)展[8]。

2.1 三焦之合

筆者認為合言三焦者為六腑之一，為下腹部的一個器官，與膀胱相連，為水道，津液由此下流膀胱，化而為尿。如《靈樞·本輸》所言：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”，提出了三焦為孤腑的概念及其主水道的功能，與膀胱相連[9]。而《靈樞·邪氣臟腑病形》描述了三焦病的癥狀表現(xiàn)：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹”，證明了三焦主司水道的生理功能，及其所處的部位為下腹部[10]。此外，還有學者從三焦俞的定位，對三焦腑的定位及功能進行了分析，因為背俞穴的定位是與其相應的臟腑相對應的，三焦俞位于第一腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸，因此認為其對應的三焦腑位于下腹部，可茲佐證[11]。

因三焦與膀胱相連、功能相關，故《內經(jīng)》中常一并而論。如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄鹅`樞·本藏》云：“腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”，皆是將三焦與膀胱同時進行論述。在《內經(jīng)》中對兩者為病的癥狀表現(xiàn)甚至出現(xiàn)了相同論述。如《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄鹅`樞·本輸》云：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺。[12]”

2.2 三焦之分

《內經(jīng)》其他篇亦有將上、中、下三焦分別而論者，其含義較上述概念有所不同。首先從部位上來看，分論三焦者將三焦分為上、中、下三個部位，與上文合論之三焦居于下腹部者有別。且根據(jù)《內經(jīng)》原文，上、中、下三焦分布的位置，與后世醫(yī)家所認為的居于胸腹腔上、中、下三個部位不同[13]。《靈樞·經(jīng)脈》記載了十二經(jīng)脈的循行路線，本篇所載的經(jīng)脈循行是按照經(jīng)脈走行所經(jīng)過部位的先后順序進行描述的：其中“三焦手少陽之脈……下膈，循屬三焦”“心主手厥陰心包絡之脈……下膈，歷絡三焦”。由以上原文可以看出，其一，“循屬”“歷絡”二詞說明三焦分布范圍之大，與前文所言位于下腹部的“三焦”是有所不同的；其二，手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)均在下膈之后與三焦相連，說明三焦的部位應在膈下，而后世部位三焦說中的上焦位于膈上之說與《內經(jīng)》本義相矛盾。而《靈樞·營衛(wèi)生會》中對于上、中、下焦的具體位置已經(jīng)進行了明確的說明：“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”[14]。筆者認為本篇記載的三焦之所以如此分布，與營衛(wèi)、津液的生成及輸布密切相關，因上、中二焦與營衛(wèi)輸布相關，故將上、中一起討論[15]。

2.2.1 上、中二焦 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)。”營衛(wèi)皆來源于谷氣，谷氣于胃中化生營衛(wèi)，然后傳至于肺并布散周身，而營衛(wèi)自胃中化生之后到上行至于肺這段過程，正是由上、中二焦和經(jīng)脈共同完成的[16]。因此可以通過營衛(wèi)的生成運行，探析中上二焦的部位和功能。

(1)營出中焦入脈中：《內經(jīng)》認為，營衛(wèi)二氣的運行道路是不同的。如《靈樞·營衛(wèi)生會》所云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外?！薄鹅`樞·營氣》也提出了相似論述：“營氣之道，內谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外。精專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復始?！倍鹅`樞·決氣》對脈的生理功能的描述也證實了這一觀點：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，可見《內經(jīng)》對于這一觀點的認識是高度統(tǒng)一的。正因為營氣的運行受脈道約束，所以《靈樞·營氣》所描述的營氣運行路徑與《靈樞·經(jīng)脈》所描述的經(jīng)脈循行次序是一致的。而《靈樞·營衛(wèi)生會》認為“營出于中焦”，即營氣于胃中化生之后由中焦而出，“上注于肺脈”，也是《靈樞·經(jīng)脈》的第一條經(jīng)脈，手太陰肺經(jīng)的循行要“起于中焦”的原因[17]。而必須加以強調的是，《內經(jīng)》中中焦常與胃共同出現(xiàn)，如果概念相同則不必換用不同的名詞，事實上兩者有著本質區(qū)別。中焦并不是脾胃的代名詞，從“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中，出上焦之后”的描述來看，上焦、中焦是與胃相連的，且上焦與胃上口相連，中焦在上焦之下?！鹅`樞·五味論》：“血脈者，中焦之道也”，更說明中焦與經(jīng)脈相連，為營血出于胃、行于經(jīng)脈之出路。

(2)衛(wèi)出上焦行脈外：《靈樞·營衛(wèi)生會》認為，“衛(wèi)行脈外”“衛(wèi)出于上焦”(綜合《內經(jīng)》多篇及其他版本，“衛(wèi)出于下焦”為誤)。衛(wèi)氣是不受脈道約束的，因此衛(wèi)氣與營氣并不皆出于中焦，而是出于上焦，行走于脈外。因其不受脈道約束，其循行方式也不像營氣運行方式那么單一，而是包括與營伴行、晝夜運行、應激運行3種主要運行方式，而《靈樞·營衛(wèi)生會》所描述的循行方式即與營氣相伴運行[18]?！鹅`樞·平人絕谷》云：“上焦泄氣，出其精微，慓悍滑疾?！边@也是衛(wèi)氣出于上焦的又一例證[19]。而上焦除了宣發(fā)衛(wèi)氣還是津液輸布的道路?！鹅`樞·五癃津液別》云：“上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液?！苯蛞和瑯佑伤然谖钢校缮辖顾霾⒉忌⒅苌韀20]。

(3)中、上二焦與胃密切相關：從《靈樞·營衛(wèi)生會》可以看出，中、上二焦為營衛(wèi)輸布之出路?！鹅`樞·癰疽》亦云：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！边@也是對衛(wèi)出上焦、營出中焦的最好證明。《靈樞·五味》將營衛(wèi)二氣的運行共同探討：“黃帝曰：營衛(wèi)之行奈何？伯高曰：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行，營衛(wèi)之道”，說明營衛(wèi)皆化生于胃中，由“胃之兩焦”即上、中二焦分別而出、分別而行[20]。并且從“胃之兩焦”這種描述方式亦可以看出，上、中二焦與胃的密切關系，或許上、中二焦即為胃的2個部分，或是與胃相連的2個組織?！鹅`樞·五味論》論述五味對人體的影響，提出“酸入于胃，其氣澀以收，上之兩焦，弗能出入也。不出即留于胃中”，仍然可以看出，上、中二焦與胃的密切關系及輸布營衛(wèi)二氣的生理功能。

2.2.2 下焦 “下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”是《靈樞·五癃津液別》對下焦位置及生理功能的高度概括，說明下焦從回腸所出，與膀胱相連，為水液運行之道路。水谷入于胃中，水谷之精微化生營衛(wèi)、津液，由上、中二焦輸布于外；水谷之糟粕各走其道，其中水液由下焦而注膀胱形成尿液。由此可見，此概念與上文三焦合論中的三焦概念相同，除了所處的位置、功能相同之外，其病變也是一致的。如《靈樞·五癃津液別》云：“津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”《素問·宣明五氣篇》云：“下焦溢為水。[21]”

筆者認為，三焦在《內經(jīng)》不同篇章的含義有所不同，經(jīng)歷了早晚兩個時期的演變。合言三焦者作為六腑之一，位于下腹部，功能單一，主司通行水道，筆者認為此為早期三焦概念?！秲冉?jīng)》中早期三焦的特點除將三焦合論之外，其生理功能較為單一，多只涉及津液代謝。而這一功能被保留至晚期三焦概念中的下焦中。而隨著中醫(yī)理論的發(fā)展成熟，氣血循環(huán)體系及津液代謝理論的建立，由于理論闡釋的需要，三焦被擴展為上、中、下三部，并賦予了上、中二焦通行營衛(wèi)、津液的功能，而下焦的內涵與早期的三焦完全相同，筆者認為此為晚期三焦概念?！秲冉?jīng)》中晚期三焦的特點，除將三焦分別而論之外，其生理功能更為豐富，與營衛(wèi)輸布密切相關。而從始至終，三焦作為通路的概念沒有變化，可以從《靈樞·五味論》“三焦之道，皆閉而不通”的說法中而得見。

3 三焦之解剖實質

《內經(jīng)》已經(jīng)開始通過解剖學的方法觀測人體，并且對三焦進行了描述，除了《靈樞·本藏》及其他篇論及三焦的形態(tài)之外，《靈樞·平人絕谷》中在描述了胃的形態(tài)、尺寸、容積之后，緊接著提出“上焦泄氣，出其精微，慓悍滑疾，下焦下溉諸腸”，可見古人對于三焦的認識是建立在一定解剖基礎之上的[22]。

有學者從三焦之名對其實質進行了探析，如李紅梅等認為“焦”古作“膲”，《中華大詞典》解釋為“肉不滿也”，指肌肉的空隙之處[6]。而廖玉群認為膲為不實之肉?！鹅`樞·本輸》又稱三焦為“中瀆之腑”，《說文解字》云：“瀆，溝也”。段玉裁注為“凡水所行之孔曰瀆，大小皆得稱瀆”，兩者互訓說明其實質均為帶有空隙的不實之肉，并結合現(xiàn)代解剖學理論，認為三焦為腹膜臟層包裹臟器外組織所形成的各個部分，因其中包括許多管道、淋巴結及豐富的脂肪，故而形成了古人眼中的中空“不實之肉”，即三焦[23]。

而清代醫(yī)家王清任通過觀察尸體及動物試驗，認為人與動物體內有一組織名“出水道”，與膀胱相連，水液由此入于膀胱而為尿，與本文所言早期三焦的概念十分接近[24]?？梢?，古人在不了解現(xiàn)代醫(yī)學水液代謝理論的背景下，雖然相隔多年，但是通過同樣的觀察手段，依然可以得出相同的結論。

4 結語

三焦作為六腑之一，初始的意義較為簡單，為水液運行的通道，與膀胱密切相關。但隨著營衛(wèi)、津液理論的形成，為構建氣血津液循環(huán)、津液代謝的模式，古人將三焦的概念進行了發(fā)展，解決了古代氣、血、津液吸收及代謝的重要問題。而自《難經(jīng)》開始提出三焦“有名無形”之說后，后世學者開始了不斷爭論，而這些爭論又被其后世學者作為三焦實質有無的依據(jù)，卻忽略了最早提出三焦概念的《內經(jīng)》所蘊含的三焦本義及三焦理論發(fā)展的初衷，而陷入無休無止的爭論之中。綜上所述，筆者認為《內經(jīng)》所言三焦有名有形，其概念有二。早期的三焦概念為與膀胱相連的下腹部器官，主通行水液；后期三焦中的上焦為衛(wèi)氣與津液之出路，中焦為營氣之出路，下焦為廢水之出路，與早期三焦概念相同，病變亦相同。