商 雙， 李 贛， 楊奕望△

(1.上海中醫(yī)藥大學科技人文研究院， 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥博物館， 上海 201203)

中醫(yī)四診望聞問切，聞診屬四診之一。聞診包括通過聽聲音診斷的“聲診”和通過嗅氣味診斷的“嗅診”，尤以聲診為主?！墩f文解字·耳部》載：“聞，知聞也。從耳，門聲。[1]”可知“聞”最初與耳相關，義為聞聲音?！奥劇弊衷谌粘Ｊ褂弥幸嘤斜锹勚?，直至明清時期伴隨溫病學說的發(fā)展，作為診法之一的嗅診才逐漸受到重視。如清·王秉衡《重慶堂隨筆》提出，聞診應該包括聽聲、嗅味兩部分[2]。而早期醫(yī)籍，嗅氣味大多獨立于聞診之外，聞診主要指聽聲診斷法。

聲音可以反映人體生命活動的內在變化，是醫(yī)家判斷臟腑功能及精氣盛衰的重要依據(jù)。正常的生理性聲音，因體質、年齡、情緒及所在環(huán)境等差異而有聲調高低、聲響大小、語速快慢等有所不同，但正常個體必定發(fā)聲自然流暢、清亮和調，這是臟腑精氣安暢的表現(xiàn)。而個體處于病理狀態(tài)，臟腑氣血虛損或外邪內侵時，人的聲音就會產生異常改變。對于以聲音改變?yōu)橹饕\斷標準的疾病，如咳、喘、嘔吐、狂言等，通過聽聲較容易對其進行辨??；不以聲音改變?yōu)樵\斷主要特征的疾病，醫(yī)家通過診察病人聲音的異常變化，亦可初步判斷病變的部位、疾病性質的寒熱虛實、致病的因素、發(fā)病機理以及病程長短、預后吉兇，并以此輔助遣方用藥，明確治療方向。因此聲診是不可或缺的診斷方式，并且貫穿中醫(yī)辨證論治的整個過程。本文嘗試梳理中醫(yī)聲診理論在各歷史時期的發(fā)展特點，以求對其源流有更清晰的認識。

1 先秦——聲診理論的萌芽

聲診的最早記載可追溯到商代，甲骨文中曾用“疾言”來表示語言或發(fā)音障礙?！吨芏Y·天官》提及：“以五氣、五聲、五色眂其死生?！蓖ㄟ^五氣、五聲、五色的改變來觀察患者病情的吉兇傳變，表明西周時期已經有了聽病人聲音判斷疾病的診療方法[3]。《周禮》對于五聲的記載，可以看作聽聲之法運用于醫(yī)學診斷的肇始。

《黃帝內經》初步構建了聲診理論體系，聲診的內容日漸豐富?！端貑枴り庩枒蟠笳撈肥状螌⑽逡簟⑽迓暸c人體臟腑相對應，“五音”之角、徵、宮、商、羽和“五聲”之呼、笑、歌、哭、呻，分別對應“五藏”之肝、心、脾、肺、腎[4]37-42?！鹅`樞·小針解》言：“五藏使五色循明。循明則聲章。[5]”五臟精氣旺盛，向上充盈于目而目色清明，聲音亦可保持正常、洪亮，解釋了五臟與五音、五聲是通過臟腑精氣相互聯(lián)系影響的。《素問·五臟生成篇》曰：“五臟相音，可以意識”[4]75，認為耳聰心敏者可辨臟腑五音的區(qū)別。且言：“善診者……視喘息，聽音聲，而知所苦”[4]46-47，意為可通過聽呼吸之長短及聲之五音來診判疾病狀況。具體病性寒熱虛實亦可通過聽聲判斷，如《素問·至真要大論篇》曰：“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。[4]539”張介賓釋義此為陽氣所逆，脹而有聲，故屬熱病。另見“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”“所謂氣虛者，言無常也”[4]100,175等闡述。

2 漢唐——聲診的臨床發(fā)展

在《內經》基礎上，《難經》對聞診理論內容進一步擴展、細化?！峨y經·六十一難》曰：“聞而知之者，聞其五音，以別其病”[6]，明確指出聲診的方法是醫(yī)家通過聽病人五音的差別、變化來判斷病家的生理病理狀態(tài)。同時，《難經》將聞診與望問切三診并列，確立“聞而知之謂之圣”的地位[7]。

漢末張仲景結合臨床實際，將聲診之法運用于辨明病位、審察病性、明確病因病機等階段，并于《傷寒雜病論》記錄臨證應對具體病例的辨證之法，使聞診的運用有了具象化表達，可謂聞診在臨床實踐上的一大突破。《金匱要略方論·臟腑經絡先后病脈證》論述聞呼吸聲可判斷疾病在三焦的病位：“吸而微數(shù)，其病在中焦……在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠”，以及聞病人語聲不同可區(qū)分疾病為骨節(jié)間病、心膈間病或頭中病[8]4。此觀點為后世醫(yī)家繼承發(fā)揚，清·喻昌、陳修園等在各自著作中加以引用并補充和發(fā)揮。五臟與五音、五聲相應，當臟腑發(fā)生病變，聲音也隨之改變。《金匱要略方論·腹?jié)M寒疝宿食》載：“腹中寒氣，雷鳴切痛”[8]37，如鼔聲和雷鳴聲均為腸鳴音，腸鳴音的區(qū)別可反映胃腸疾病的寒熱?！秱摗?10條：“夫實則譫語，虛則鄭聲。[9]”通過具體疾病論述聞診對區(qū)分疾病虛實的意義?！督饏T要略方論·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。[8]34”記于胸痹虛證之后，補充了通過聞聲判斷特殊情況下疾病病性的方法。張仲景對聽聲推知病因病機亦多體悟，出現(xiàn)譫語的疾病多因里熱熾盛而擾心神，如《金匱要略方論》：“下利譫語者，有燥屎也”“暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室”[8]71,87；而鄭聲者多因正氣衰敗而心神無主。

晉唐涉及診斷之醫(yī)著多載有關聲診臨床內容的補充。如西晉王叔和《脈經》各篇，均將聞診與神、色、脈等診斷方式相互結合進行辨證。隋·巢元方《諸病源候論》，聞聲法在虛勞、中風、咳嗽等多種內科疾病的診斷中靈活運用，并且在聞聲判斷疾病病位、性質、轉歸等方面有了更為具體的闡發(fā)[10]。唐·孫思邈《備急千金要方》，在《難經》之后進一步肯定聞診在四診中的地位，直言“上醫(yī)聽聲”[11]。晉唐時期，醫(yī)學?？瓢l(fā)展，內、外、婦、兒等各科專著均有對聲診臨床運用的記載，但分散在各自篇章。

3 宋金元——聲診理論的深入發(fā)展

時至宋代，施發(fā)撰寫的診法專著《察病指南》，出現(xiàn)聲診專篇“聽聲驗病訣”，提出“聲者，臟之音也”[12]。強調聲音與五臟六腑的聯(lián)系，形象化五臟應五音五聲的特點，認為“五音”乃五臟生理之音，即正常狀態(tài)下五臟所應之音，“五聲”則為五臟疾病狀態(tài)下之聲。五音為肝應角，聲悲而和雅；心應徵，聲雄而清明；脾應宮，聲慢而緩大；肺應商，聲促而清冷；腎應羽，聲沉而細長，并將五聲與病理五臟相對應；在此基礎上細化了腑病及肝脾相克病、胃膀胱相克病的聲音變化，按臟腑分類區(qū)別了正常聲音與異常聲音反映的病理狀態(tài)。此外，《察病指南》言：“聲細長是實，聲輕是虛”[12]，概括性地闡述了病性虛實的普遍聲音特征：“聲沉粗是風，聲細短是氣，聲粗是熱”[12]，總結了不同聲音體現(xiàn)的病因病機并具體描述了瀉、痢、便秘的聲音特點。

金元時期，醫(yī)界“新學肇興”，中醫(yī)理論進入全面發(fā)展的新階段，涌現(xiàn)出劉完素、張從正、李東垣、朱震亨等代表性醫(yī)家。雖然學術觀點迥異，但診斷皆重四診合參，亦將聲診運用于醫(yī)學實踐。危亦林《世醫(yī)得效方》是元代采用醫(yī)學十三科分類的綜合性醫(yī)方著作，注重脈、病、證、治，在其“集證說”言辨?zhèn)￡庩柋砝铮嬷泻?、傷暑及辨病位時均用及聞聲法[13]。戴起宗《脈訣刊誤·八段錦》指出：“聞聲不在聲”，認為聞診僅以五音別其病過于拘泥，其言：“然則聽聲之法，豈可以宮、商、角、徵、羽之五音，而定五臟之病哉？[14]”不止于五音，還要注重患者的言語、旁人之言等一切可聽之聲，拓寬了聲診范圍。可見，宋元時期的中醫(yī)聲診理論，在各個范圍得以深入拓展。

4 明清——聲診理論體系的成熟

明清時期，中醫(yī)診斷的理論、實踐進一步發(fā)展完善，諸多醫(yī)著如李中梓《診家正眼》、喻昌《醫(yī)門法律》、張志聰《侶山堂類辯》、林之翰《四診抉微》、周學?！缎紊庠\簡摩》等，均出現(xiàn)了總結性的聞診專篇，聲診的理論體系日趨完善。

明·李梴《醫(yī)學入門·觀形察色問診·聽聲審音》描述五音特征為：“金聲響，土聲濁，木聲長，水聲清，火聲燥。[15]”并概括外感與內傷疾病的聲音特點，外感之聲高厲且先輕后重，內傷之聲沉而無力且先重后輕。李中梓《診家正眼·聲診》言：“五音”診斷極為深奧，非尋常所能揣測，且指出風、濕、痰火、郁結、暴怒、思慮、蟲毒等原因致病的聲音、語言不同，以及身體不同部位疼痛時病家所發(fā)聲音及所做行為的區(qū)別[16]。

清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒·四診心法要決》曰：“聲為音本，音以聲生。聲之余韻，音遂以名。[17]”認為發(fā)出“聲”的基礎上產生余韻叫作“音”，并結合各家之言描述五音的發(fā)音機制，是人體五臟機能正常時由肺、喉、會厭、舌、唇、齒等組織器官共同配合發(fā)出的，發(fā)音時舌的位置不同所發(fā)出的音也不同。石芾南《醫(yī)原》詳細描述實喘與虛喘所聽呼吸、聲音之不同并評曰：“虛實分途，陰陽異治，然則聞聲之道，顧不重哉[18]”，肯定了聲診在辨析病性中的價值。喻昌《醫(yī)門法律》言：“迨聲變，其病機顯呈而莫逃。[19]”另外，在聽聲判斷預后吉兇上，喻昌總結前人經驗提出：“新病之人，聲不變；小病之人，聲不變；惟久病苛病，其聲乃變。[19]”林之翰《四診抉微》進一步指出：“音聲之道，豈獨審病，死生亦關。[20]”聲診聽得病家聲音清朗與平時無異，則病程尚短，病位較淺，預后良好；聲音若有異常改變，喑啞聲嘶甚則嘔吐、呃逆，則病程已久，病位已深，預后不佳。清代關于病案的記錄方式、內容亦趨于標準化，也包括聲診在內。喻昌《寓意草·與門人定議病式》提出的規(guī)范病案，需要記錄病人“聲之清濁長短若何”，且“某齡某形某聲某氣者，用之合脈圖萬全也”[21]，不僅指明所須記錄病人的聲音之具體內容，更重視多種診法合參。

5 近現(xiàn)代——聲診的客觀化發(fā)展

民國時期，全國各地創(chuàng)辦的中醫(yī)學校所用的中醫(yī)診斷學教材，幾乎都包含聲診的內容，如秦伯未《診斷學講義》(上海多家中醫(yī)院校講義)、梁翰芬《診斷學講義》(廣東中醫(yī)藥專門學校講義)、《內經病理新論科·望色科·聞聲科·問癥科合訂冊》(天津國醫(yī)函授學院新國醫(yī)講義教材)等，推動了近代中醫(yī)聲診的教育與普及。

現(xiàn)代中醫(yī)的診法、辨證已經形成完整的體系，聞診明確包括聲診和嗅診兩個方面。當代《中醫(yī)診斷學》教材中，聲診包括辨病家的語聲、語言、太息、呵欠，胃腸系統(tǒng)的嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴，呼吸系統(tǒng)相關的呼吸、咳嗽、噴嚏等，對這些異常聲音的診斷在細節(jié)方面進行整理與充實，制訂了具體詳細的標準[22]。中醫(yī)聲診研究，保留了傳統(tǒng)中醫(yī)的特色優(yōu)點，使之更具有客觀依據(jù)。

聲診研究方式不斷創(chuàng)新深入，現(xiàn)代聲音采集分析儀器和技術方法日漸完善，多個醫(yī)學研究團隊將傳統(tǒng)中醫(yī)聲診理論與多學科技術知識相結合，進行了現(xiàn)代化和客觀化的研究和應用[23]，為聲音的醫(yī)學研究提供客觀依據(jù)，給臨床診斷、科研教學等提供重要參考。物理聲學的研究結果顯示，五臟具有的振動頻率相應于五聲音階的頻率，五音在現(xiàn)代有了新的定義。高也陶等[24]結合古代“五臟相音”理論和當代物理聲學理論技術，研制出二十五音分析儀，為聲診研究提供了技術及設備上的支持，也為中醫(yī)聲診理論提供了客觀依據(jù)。陳春鳳等[25]基于五臟相音理論，運用“中醫(yī)聞診采集系統(tǒng)”，采集803例五臟病變患者的聲音樣本，并且對各組聲音信號進行樣本熵分析，所得出的結論可佐證中醫(yī)五音、五聲與五臟生理、病理狀態(tài)存在一定的對應關系。馬天才等[26]通過小波包技術分析和處理健康人和經中醫(yī)辨證為虛證或實證患者語音信號的變異信息參數(shù)，計算機聲音分析系統(tǒng)可以識別聲壓隨時間迅速起伏變化的差異。結果顯示，各實驗組之間共有8個頻段點具有統(tǒng)計學差異，得出的結論為變異信息參數(shù)對中醫(yī)辨虛實證具有臨床意義。

6 結語

中醫(yī)聲診體現(xiàn)“司外揣內”的診斷原理，是中醫(yī)診斷體系不可或缺的組成部分。聲診理論源遠流長，《黃帝內經》奠定“五臟相音”為基本理論依據(jù)，《傷寒雜病論》將聲診應用于臨床實踐，經過歷代醫(yī)家的不斷探索、充實，以五音、五聲應五臟，通過異常聲音辨臟腑和三焦病位，判斷病性、病因、病機、預后吉兇，形成了較為成熟的聲診體系，對于中醫(yī)臨床診斷、診法合參的發(fā)展具有推動作用。稍顯不足者，個體結論往往有主觀性，缺乏客觀化的診斷標準和依據(jù)，臨床運用容易出現(xiàn)漏診、誤診。

當今科技發(fā)展一日千里，多學科交叉互用，診斷技術、方法日益成熟，中醫(yī)聲診標準不斷完善，客觀化研究取得顯著進展。診斷過程中，既需要醫(yī)者主觀上更多地關注病人的異常聲音，也需要借助現(xiàn)代化檢測分析儀器得出客觀化的診斷結果；兩相結合，并在此過程中積累總結，從而不斷推進中醫(yī)聲診在臨床實踐中的有效運用。