孫肇陽， 馬銘澤， 孟靜巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 天津 301617)

中醫(yī)辨證體系的創(chuàng)立始于張仲景的傷寒六經(jīng)辨證，后世諸家又有氣血津液辨證體系、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系、三焦辨證體系等繼承發(fā)展。時(shí)至今日，仍不斷有學(xué)者構(gòu)建出新的辨證體系，如朱文峰等提出的證素辨證體系[1]、吳以嶺等歸納總結(jié)的“絡(luò)病證治”辨證體系[2]及趙宗耀等創(chuàng)立的三基辨證體系[3]等。辨證體系雖多，但彼此之間關(guān)聯(lián)錯(cuò)雜、脈絡(luò)不清，實(shí)際應(yīng)用于臨床則莫衷一是或偏執(zhí)一詞。若欲將其融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用，直須追本溯源，法宗張仲景。張仲景在《傷寒論》中明確提出外感傷寒的六經(jīng)辨證體系[4]，但并未在《金匱要略》中系統(tǒng)歸納內(nèi)傷雜病辨證體系。學(xué)界一般認(rèn)為，《金匱要略》以臟腑經(jīng)絡(luò)體系為辨證核心，是書中絕大多數(shù)疾病的普遍性傳變方式[5]，這固然是一條明線，因其在總論“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”的篇名中被明確提出。但我們認(rèn)為書中還有一條暗線，即氣津液血辨證體系，乃張仲景未發(fā)之論,下文將對(duì)此明暗兩線詳細(xì)論述。

1 明線——臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系

臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系通過疾病部位劃分階段層次[6]有4種傳變形式，即外感之邪多由表及里、從經(jīng)絡(luò)傳于臟腑；外感內(nèi)傷兼具則經(jīng)絡(luò)臟腑同病；以內(nèi)傷為主之疾患則臟腑相傳；或由臟腑入經(jīng)絡(luò)。

1.1 經(jīng)絡(luò)傳于臟腑

經(jīng)絡(luò)與臟腑存在對(duì)應(yīng)的絡(luò)屬關(guān)系。徐靈胎云：“病之從外入者，必由于經(jīng)絡(luò)。[7]”外邪侵入人體時(shí)，始從皮毛、肌腠，漸侵入在表之經(jīng)絡(luò)，由表入里，造成對(duì)應(yīng)臟腑的病理改變。《金匱要略》中屬于傷寒與雜病過渡性質(zhì)的疾病其傳變多由表及里，即張仲景所言：“客氣邪風(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條，一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑?！比绡d病起于太陽之經(jīng)感寒，癥見發(fā)熱惡寒，后傳于陽明之腑化熱；濕病初起“關(guān)節(jié)疼痛而煩”，癥狀在表，入里則致氣虛陽虛；中風(fēng)之病，最為典型，張仲景原文即言：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。書中所論痙病、濕病、中風(fēng)三病其邪在絡(luò)在經(jīng)入腑入臟，病情加重的過程，于大多數(shù)經(jīng)外感入里之病的發(fā)展階段中均有體現(xiàn)。

1.2 經(jīng)絡(luò)臟腑同病

若內(nèi)傷因素與外感邪氣同時(shí)出現(xiàn)則互相影響，互相加劇，造成經(jīng)絡(luò)與相關(guān)臟腑同病。如歷節(jié)病的病因病機(jī)在內(nèi)既有“飲酒”所致的氣虛濕盛，又有因“味酸則傷筋，咸則傷骨”飲食偏嗜所致的肝腎不足；在外則有“汗出入水中”“汗出當(dāng)風(fēng)”之經(jīng)絡(luò)受邪。氣虛濕盛、肝腎不足使經(jīng)絡(luò)衛(wèi)外功能減弱，易受風(fēng)濕之邪，經(jīng)絡(luò)受邪又進(jìn)一步耗散臟腑正氣，內(nèi)感外傷并備發(fā)為歷節(jié)；血痹病亦因于外感內(nèi)傷兼具，“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重應(yīng)疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。養(yǎng)尊處優(yōu)之人形盛氣虛，在內(nèi)榮衛(wèi)俱虛，在外加被微風(fēng)，遂得血痹。

在臟腑經(jīng)絡(luò)同病的發(fā)病過程中，外邪所傷經(jīng)絡(luò)與內(nèi)邪所傷臟腑之病機(jī)需視作一個(gè)整體，若經(jīng)絡(luò)外感而臟腑正氣充足則不足為患，內(nèi)傷臟腑而未外感受邪預(yù)后亦佳，內(nèi)傷因素和外感邪氣互相作用是病情進(jìn)展的機(jī)制。

1.3 臟腑之間傳變

臟腑之間通過經(jīng)絡(luò)相互溝通聯(lián)絡(luò)，依照五行理論具有相生相克的關(guān)系，又相互配合實(shí)現(xiàn)生理功能，在精、氣、血、津液等物質(zhì)的生成、轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸中有密切聯(lián)系，病理上相互影響。《金匱要略》總論第一條有見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾之言，以示人治未病的重要意義。

1.4 臟腑傳于經(jīng)絡(luò)

氣血津液充足調(diào)和仰賴相關(guān)臟腑的生成化生，是經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)臟腑會(huì)對(duì)經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行起到調(diào)節(jié)作用。臟腑生理功能異常，氣血津液病變，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行失常，亦會(huì)使經(jīng)絡(luò)發(fā)生病理改變。如虛勞干血證“經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，此時(shí)經(jīng)絡(luò)內(nèi)的干血乃五勞虛極、臟腑功能衰竭所致。后世葉天士據(jù)此提出內(nèi)傷雜病“久病入絡(luò)”的重要觀點(diǎn)[8]。

2 暗線——?dú)饨蛞貉孀C體系

氣津液血體系是以物質(zhì)的病理改變層面論階段傳變，包含兩種形式：外感所致肺癰用衛(wèi)氣營(yíng)血體系辨證，內(nèi)傷水氣病用氣血水體系辨證。

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系

衛(wèi)氣營(yíng)血是由人體水谷化生的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，衛(wèi)敷于肌表，溫分肉，肥腠理，司汗孔之開合，具有保護(hù)防御外邪侵入的作用；氣是促進(jìn)臟腑功能活動(dòng)的動(dòng)力，也是臟腑功能和活動(dòng)的體現(xiàn)。營(yíng)行于脈中，流溢于內(nèi)，榮養(yǎng)五臟六腑，潤(rùn)澤筋骨皮肉，可以看作是血中之津液[9]。血液充實(shí)脈道，周流不息，循環(huán)無端，奉養(yǎng)全身。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系即是辨肺癰在這4個(gè)物質(zhì)層面的發(fā)展與演變[10]：“風(fēng)中于衛(wèi)”“風(fēng)傷皮毛”邪在衛(wèi)分為表證期，癥見寸口脈浮數(shù)，發(fā)熱惡寒，鼻塞咳嗽；“風(fēng)舍于肺”，熱入氣營(yíng)，此為成癰期，癥見寸口脈滑數(shù)，口干喘滿，咽燥不渴，咳痰腥臭；“熱之所過，血為之凝滯，蓄積癰膿，吐如米粥”為潰膿期，此時(shí)熱入血分，久久吐膿如米粥。張文選認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血傳變體系不僅可以辨治溫病，亦可辨治內(nèi)傷雜病[11]，其實(shí)即是《金匱要略》中提到的氣血水傳變體系。

2.2 氣水血辨證體系

張仲景于《金匱要略·水氣病脈證并治》提出氣分、水分、血分在病理層面可以互相聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化。如該篇第19條有：“血不利則為水”，第20條有“先病水后經(jīng)血斷”，均論述了血分與水分之間的相互傳變。明·張介賓則論述了氣機(jī)不暢影響水液代謝：“氣不能化，所以水道不通，溢而為腫，故凡治腫者必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化，則水必不利”[12]，為氣分向水分之傳變。至于氣分與血分之間的關(guān)系，張仲景雖未明言，但“氣為血之帥，血為氣之母”，其病理相互轉(zhuǎn)化之關(guān)系不難推測(cè)。

氣分、水分、血分既能相互轉(zhuǎn)化，又是對(duì)水氣病病位淺深層次的一種劃分[13]。氣分證全身水腫的癥狀不明顯，屬于水氣病的相對(duì)輕淺階段，治療容易。水分證水腫癥狀較明顯，治療亦相對(duì)容易。血分證則水腫與血瘀均較明顯，其病位深、病情重、病因復(fù)雜故此病難治。

2.3 區(qū)別與聯(lián)系

衛(wèi)氣營(yíng)血體系與氣水血體系本質(zhì)上都是對(duì)疾病在氣的層面、津液層面和血的層面階段傳變的認(rèn)識(shí)，病情的淺深層次也均是以氣分為輕、津液為中、血分為重，故合為一條脈絡(luò)。其區(qū)別在于衛(wèi)氣營(yíng)血體系用來論治外感肺癰疾病的傳變過程，故而多了一個(gè)衛(wèi)表的階段，而氣水血體系則側(cè)重于辨治內(nèi)傷雜病，二者本質(zhì)上是在氣、津液、血的物質(zhì)層面對(duì)溫?zé)嵬飧?、雜病內(nèi)傷兩種不同類型疾患病理特性和治療大法的不同認(rèn)識(shí)。

3 明暗兩線是貫穿后世辨證體系的中心脈絡(luò)

臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系以疾病部位展現(xiàn)階段傳變，氣津液血辨證體系從物質(zhì)病理改變的角度剖析疾病發(fā)展。厘清《金匱要略》中明暗兩線后，就不難發(fā)現(xiàn)其貫穿于后世眾多的辨證體系中。

明清溫病學(xué)辨證體系的形成即是《金匱要略》脈絡(luò)的延續(xù)。葉天士在《溫?zé)嵴摗返?條指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”；第8條還指出：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”[14]。以此概括溫?zé)岵〔∏榘l(fā)展淺深輕重的4個(gè)層次，構(gòu)建了溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，從張仲景原先辨治外感肺癰單一疾病，到辨治溫?zé)岵?個(gè)物質(zhì)層面的發(fā)展與演變，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍；三焦辨證體系則對(duì)溫?zé)岵〉牟∽兣K腑部位傳變方式進(jìn)行了更具體的闡釋，吳鞠通在《溫病條辨》中將外感溫病臨床諸證的發(fā)展，劃分為上焦、中焦、下焦3個(gè)不同階段并指出“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦肝與腎也”[15]。衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證體系分別從物質(zhì)的病理改變與部位立論，繼承《金匱要略》氣津液血與臟腑經(jīng)絡(luò)兩條脈絡(luò)，一縱一橫，共同形成了完整的溫?zé)岵‰A段層次劃分體系。

現(xiàn)代中醫(yī)辨證體系的創(chuàng)新則將病變部位和物質(zhì)病理改變的概念擴(kuò)大化、精細(xì)化。趙宗耀[3]等提出三基辨證新體系，將證劃分為證基物質(zhì)、證基空間、證基運(yùn)動(dòng)3種維度基礎(chǔ)，其中證基物質(zhì)分為生理物質(zhì)、有形病理物質(zhì)、無形邪氣三類,證基空間分為五臟、六腑、奇恒之腑、機(jī)體組織四類,證基運(yùn)動(dòng)分為虛、實(shí)、過速、過緩、反逆五類。三基辨證體系在臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上拓展出機(jī)體組織，豐富了病變部位的內(nèi)涵，同時(shí)又細(xì)分出三類物質(zhì)，并把其病理改變形式單獨(dú)歸入一個(gè)新的維度即證基運(yùn)動(dòng)，是對(duì)張仲景明暗兩線的進(jìn)一步分解和降維；吳以嶺等歸納總結(jié)的“絡(luò)病證治”體系，亦結(jié)合了臟腑經(jīng)絡(luò)與氣津液血辨證體系，提出病變部位“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”“久病入絡(luò)“，物質(zhì)病理改變“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?！敖j(luò)病證治”體系在臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系的基礎(chǔ)上細(xì)分了疾病在“經(jīng)”在“絡(luò)”的階段層次，并依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行路線和聯(lián)系臟腑著眼于“絡(luò)脈病變”在疾病傳變過程中的重要影響。

至于氣血津液辨證、證素辨證等體系亦是從《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系和氣津液血辨證體系發(fā)源，在疾病部位和物質(zhì)的病理改變兩個(gè)方面進(jìn)行了豐富和補(bǔ)充，足證明暗兩線是后世醫(yī)家構(gòu)建出眾多辨證體系的中心脈絡(luò)。

4 總結(jié)

本文從病變部位與物質(zhì)的病理改變角度厘清了《金匱要略》辨證體系的明暗兩線：臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系為明，包括經(jīng)絡(luò)傳于臟腑、經(jīng)絡(luò)臟腑同病、臟腑相傳、臟腑傳于經(jīng)絡(luò)4種形式；氣津液血辨證體系為暗，包括辨治外感溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血傳變和辨治內(nèi)傷雜病的氣水血傳變兩種形式，梳理了后世主要辨證體系的內(nèi)容及其在疾病部位和物質(zhì)病理改變兩個(gè)方面的補(bǔ)充和發(fā)展，提出明暗兩線是當(dāng)前諸多辨證體系的中心脈絡(luò)。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)以明暗兩線辨證為主干，其余諸家體系為補(bǔ)充。首先把握“診病變部位”“診物質(zhì)病理改變”兩大方向，再結(jié)合各家辨證體系之所長(zhǎng)應(yīng)對(duì)具體疾病。如王松坡等對(duì)慢性胃炎不同階段的辨證論治規(guī)律進(jìn)行了初步探討，認(rèn)為淺表性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)是氣滯熱郁，萎縮性胃炎的病機(jī)根本是氣陰兩虛，胃癌前病變的病機(jī)關(guān)鍵是痰阻絡(luò)瘀蘊(yùn)毒[16]，首先從大方向上厘清了慢性胃炎由臟腑入經(jīng)絡(luò)、由氣及津液至血的發(fā)展過程，具體到病變后期血傷入絡(luò)，則取絡(luò)病證治體系之法，選化瘀祛痰、解毒通絡(luò)之方?？梢?，把握《金匱要略》辨證體系明暗兩線，對(duì)于臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義。