樓鵬飛，王玥琦，仲文莉，張新杰，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029)

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis，NPM)是一類病因尚不明確的乳房慢性炎癥性疾病，常發(fā)生于女性非哺乳期，主要包含漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎，近年來(lái)發(fā)病率明顯升高，以乳房腫塊、膿腫，破潰伴或不伴有乳頭凹陷、乳頭溢液，竇道以及瘺管為主要表現(xiàn)，遷延難愈，而且復(fù)發(fā)率較高[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗生素、激素治療早期炎癥，往往療效有限；常進(jìn)展為多發(fā)膿腫，手術(shù)反復(fù)切開(kāi)排膿會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷大、乳房外觀受損、傷口愈合延緩等問(wèn)題。本病是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，常規(guī)采用內(nèi)外合治療法。火針是中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法，古代就用于乳癰的治療，近年來(lái)用于NPM的治療逐步增多，顯示出潛在優(yōu)勢(shì)和良好前景。筆者通過(guò)整理古今相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討火針治療NPM的源流、優(yōu)勢(shì)、功效、適應(yīng)證、操作方法，以期為今后進(jìn)一步推廣運(yùn)用火針提供參考。

1 火針治療NPM的源流及發(fā)展

NPM類似于中醫(yī)學(xué)“不乳兒乳癰”“內(nèi)吹乳癰”“乳疽”“乳發(fā)”“妒乳”“乳漏”等疾病，現(xiàn)代常將其統(tǒng)稱為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)一般將乳癰分為3類，在哺乳期發(fā)生者為“外吹乳癰”，在懷孕期發(fā)生者為“內(nèi)吹乳癰”，其他則為“不乳兒乳癰”[2]。清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》有類似于“不乳兒乳癰”的記載，如“不乳兒婦人，患乳名曰害干奶子”“更有寡婦，并無(wú)兒女吮乳，而乳房或腫焮痛者，此為席風(fēng)呵奶，當(dāng)同干奶治法”。吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》將乳腺疾病更加細(xì)分為“內(nèi)外吹乳”“乳疽”“乳癰”“乳發(fā)”“乳漏”“乳中結(jié)核”“乳勞”，其中“乳漏”指潰后期乳房部或乳暈部久不收口而形成的竇道、瘺管，是NPM的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

火針最早用于寒證、痹證、經(jīng)筋病與骨病，后逐漸發(fā)展用于膿毒瘡瘍、乳癰等外科疾病成膿期，主要用之以針代刀提膿破膿。南北朝龔慶宣的《劉涓子鬼遺方》中提到“凡里有膿毒，諸貼不破者，宜用熟銅針于油火上燎透，先用墨筆點(diǎn)卻當(dāng)頭，后以銅針淺淺針入，隨針而出膿者，順也”，顯示火針拔毒排膿優(yōu)于膏藥，淺刺即可。唐代醫(yī)家孫思邈在《千金要方》中提出火針能破膿引流，“癰有膿便可破之，令膿宜出，用鈹針；膿深難見(jiàn)，肉厚而生者用火針”，這里的“鈹針”，類似于現(xiàn)在的刀針，這也是火針初次突破寒證而擴(kuò)展到熱證的瘡瘍癤腫的記載。元代齊德之《外科精義》明確了火針烙法破膿瘍的治療時(shí)機(jī)，“久久成膿，即當(dāng)棄藥，從其針烙。當(dāng)用火針，如似火箸，磨令頭尖，如棗核樣圓滿，用燈焰燒須臾，作炬數(shù)，油燒令赤，于瘡頭近下烙之。一烙不透，即須再烙，令透，要在膿水易出，不假按抑”，此階段針比藥更為有效，與現(xiàn)代西醫(yī)外科學(xué)“成膿當(dāng)排”的理念一致。NPM常出現(xiàn)多發(fā)膿腫，明代汪機(jī)《外科理例》表明乳癰之病，有膿不排便會(huì)走竄不定，“夫乳者，有囊橐，有膿不針，則患遍諸囊矣”。清代祁坤《外科大成》提出，乳癰有膿，內(nèi)治宜托，外治宜針，“生于乳房，紅腫熱痛者為癰，未成形者消之，已成形者托之，內(nèi)有膿者針之”。

基于古代醫(yī)家采用火針治療乳癰的的經(jīng)驗(yàn)，1949年后，火針主要用于治療急性乳腺炎膿腫期，由于當(dāng)時(shí)抗生素運(yùn)用較少[3]，乳腺炎容易發(fā)展至膿腫期，在治療過(guò)程中顯示出火針獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)在，急性乳腺炎膿腫較少發(fā)生，而非細(xì)菌感染引起的NPM發(fā)病率明顯增加，火針療法逐步被運(yùn)用于本病。2012年火針技術(shù)被國(guó)家中醫(yī)藥管理局納入適宜診療技術(shù)全國(guó)推廣項(xiàng)目，其中就包含“乳癰”，但其用法相對(duì)籠統(tǒng)?！笆奈濉比珖?guó)《中醫(yī)外科學(xué)》[4]教材也將“火針”納入中醫(yī)外治法中，分為“火針烙法”和“火針刺法”，前者指用粗火針等在膿腔上方刺烙，直出或斜出，根據(jù)膿腫深淺決定進(jìn)針深淺等，適用于膿腫已成未潰或雖潰而瘡口過(guò)小、膿出不暢者；后者指用細(xì)火針、毫針等，施以點(diǎn)刺法、散刺法、圍刺法、刺烙法等。在臨床上這兩種方法均可用于NPM的治療。相對(duì)于婦科及皮膚科的相關(guān)疾病，火針治療NPM的診療規(guī)范鮮有論及，也缺乏較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和療效評(píng)價(jià)方法[5]。

2 火針治療NPM的臨床研究及其作用功效

《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[6]推薦手術(shù)和非手術(shù)方法治療NPM。手術(shù)在于徹底切除病灶和膿腫切開(kāi)引流。但由于本病的病灶范圍常常較大，波及乳房多個(gè)象限，手術(shù)后可導(dǎo)致腺體組織缺損、功能受損，如乳腺區(qū)段切除術(shù)和切除腺體量超過(guò)20%時(shí)可出現(xiàn)畸形，影響乳房整體美觀[7]。而膿腫引流不暢又需要反復(fù)切開(kāi)排膿或穿刺引流，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，還需面臨手術(shù)切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥[8]。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，且療效有限、復(fù)發(fā)率較高，存在許多問(wèn)題與局限[9]。中醫(yī)藥內(nèi)外合治是中國(guó)目前治療NPM的常用方法，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)外科常見(jiàn)病診療指南·粉刺樣乳癰》[10]提出，本病治療總體遵循未潰偏內(nèi)治、已潰偏外治的原則。膿腫期和潰后期的NPM，臨床上常表現(xiàn)為多發(fā)膿腫，膿出不暢，竇道、瘺管相貫通，潰后創(chuàng)面久久不愈合等。中醫(yī)外治以提膿去腐、生肌斂瘡為原則，常采取丹藥、切開(kāi)、藥捻引流、拖線療法[11]等方法。火針具有排膿去腐、化瘀散結(jié)、溫經(jīng)通絡(luò)、引熱祛邪、扶正助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕等多方面作用和功效[12]，特別適用于復(fù)雜難治的NPM。本病發(fā)展過(guò)程中，乳房紅腫熱痛的時(shí)間較短，病灶容易轉(zhuǎn)化為欲膿不膿、欲潰不潰、欲斂不斂的狀態(tài)，中醫(yī)辨證多屬于半陰半陽(yáng)證。從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰則病難治，火針治療能促其由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。有研究[13]報(bào)道，火針刺激能改善病灶局部組織的充血水腫、滲出、粘連、缺血等病理變化，加快代謝和壞死組織的吸收，修復(fù)受損組織和神經(jīng)，火針點(diǎn)刺具有消堅(jiān)散腫、促進(jìn)慢性炎癥吸收作用，從而使得創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，瘢痕組織及炎性腫塊縮小。

現(xiàn)代醫(yī)家將火針用于NPM的膿腫期和潰后期，常使用中粗火針和電火針，運(yùn)用點(diǎn)刺法和直刺膿腔的操作手法。如沈胡剛等[14]研究顯示，火針治療乳癰后瘢痕較西醫(yī)切開(kāi)法小，愈合時(shí)間明顯縮短。劉穎等[15]發(fā)現(xiàn)，火針療法較手術(shù)更簡(jiǎn)便易行，患者痛苦少，對(duì)乳房外觀影響小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者依從性好，但治療周期多為6個(gè)月左右。彭婧等[16]對(duì)比火針排膿祛腐法和切開(kāi)排膿法，發(fā)現(xiàn)前者患者的傷口愈合時(shí)間更短，治療后潰口與腫塊面積也更小，并能保持乳房外形的美觀，患者滿意度較高。林毅在傳統(tǒng)火針的基礎(chǔ)上發(fā)明了電火針洞式烙口排膿法[17]，以電加熱，溫度更加穩(wěn)定可控，安全性更高。通過(guò)電灼造口，形成焦痂覆蓋光滑的管狀通道，快速引流、排膿通暢，使得出血少、痛苦小、愈合快，愈后疤痕、損傷小，日后可正常哺乳[18]。該法與多種外治法合用，治療乳腺膿腫、肉芽腫性小葉性乳腺炎[19]、復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎[20]取得較好療效，但此法需要配合局部麻醉、操作復(fù)雜，加上電火針儀設(shè)備的限制等，為推廣帶來(lái)一定難度。NPM的中醫(yī)治療基本以火針治療為主，結(jié)合中藥內(nèi)服和其他外治法，如火針后藥捻引流、腫塊外敷膏藥。盡管這些研究結(jié)果顯示火針確有療效，但還存在觀察研究對(duì)象相對(duì)較少、設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題，療效有待更多循證證據(jù)支持。

火針治療NPM的優(yōu)勢(shì)和作用主要體現(xiàn)在4個(gè)方面。①提膿促潰。乳房膿腫成熟時(shí)以火針治療可以代刀排膿，托毒外出，給邪出路；對(duì)成膿難潰或膿出不暢者可以促其潰破消散，擴(kuò)大潰口，便于引流通暢，從而縮短病程，類似于外治中的托法[21]。這是火針治療本病最主要的功效。②瀉熱祛邪。本病膿腫期局部可有發(fā)紅、灼熱感，火針治療后隨著膿出，紅腫亦逐漸消退。運(yùn)用火針的物理原理，開(kāi)門(mén)去邪，達(dá)到引邪熱外瀉、解毒的功效，符合中醫(yī)“以熱引熱”“火郁發(fā)之”的思想。③止痛消腫。NPM成膿時(shí)乳房疼痛明顯或出現(xiàn)跳痛，而腫塊期和潰后期乳房疼痛多較輕。中醫(yī)認(rèn)為火針可以起到針與灸的雙重作用，疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛，臨床上常用于各種疼痛并有良好療效。有學(xué)者認(rèn)為，火針止痛的作用機(jī)制在于其較大的刺激量，調(diào)整人體感痛系統(tǒng)[22]?！夺樉木塾ⅰ访鞔_提到火針具有散結(jié)的功效：“破癰堅(jiān)積結(jié)瘤，皆以火針猛熱可用?！被疳樀奶攸c(diǎn)是消癥散結(jié)，對(duì)于各種因氣、血、痰、濕積聚而成的病理性腫物和包塊具有一定的效果。因此，臨床上火針除了主要治療膿腫期以外，部分醫(yī)家也在本病腫塊期單獨(dú)使用火針。④促進(jìn)愈合。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NPM屬于局部自身免疫性疾病[23]，由于免疫疾病的存在常導(dǎo)致創(chuàng)面難愈且易感染[24]。而高溫加熱的火針對(duì)創(chuàng)面、膿腔局部具有滅菌、消炎、祛腐的作用，改善局部微環(huán)境，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加白細(xì)胞數(shù)量，加強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，加快炎癥消退，促進(jìn)局部壞死組織吸收[25]，有利于潰瘍、竇道愈合。

3 火針治療NPM的適應(yīng)證和禁忌證以及操作方法

3.1 適應(yīng)證、禁忌證和非適用證 火針主要適用于治療膿腫期和潰后期NPM：乳房和乳暈下單個(gè)和多個(gè)膿腫，膿腫偏小較為表淺，膿成未潰者；小的乳房血腫；膿腫潰后膿出不通暢者；膿腫自潰或手術(shù)切開(kāi)后形成的竇道、瘺管、潛腔、潰瘍，創(chuàng)面新肉不長(zhǎng)以及慢性炎癥腫塊等。

火針禁用于治療乳頭部位病變者、有嚴(yán)重凝血功能障礙和精神障礙者[21]?；颊咛幱诰窬o張、饑餓或勞累狀態(tài)時(shí)不宜施行火針療法，以防止出現(xiàn)暈針等癥狀，待不適癥狀緩解后再行治療。糖尿病患者在血糖控制平穩(wěn)后方可施術(shù)治療。操作者需要注意無(wú)菌操作以避免術(shù)口感染，延遲愈合。

3.2 操作方法 根據(jù)膿腫和病變大小深淺等選擇合適的針具。①細(xì)火針：直徑0.5 mm，用于膿腫和創(chuàng)面較小，疼痛耐受較差、疤痕體質(zhì)患者。②中粗火針：直徑0.8 mm，適用面廣，推薦作為常規(guī)火針。③粗火針：直徑1.1 mm以上，用于膿腫塊、創(chuàng)面范圍較大，膿腔較深的患者。④電火針：直徑0.3～0.5 cm，長(zhǎng)5 cm，操作復(fù)雜但溫度可控，安全性高。

術(shù)前充分溝通，緩解患者恐懼情緒，囑患者取仰臥位，醫(yī)生立于患乳一側(cè)，充分暴露患側(cè)乳房后，常規(guī)碘伏無(wú)菌操作，操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)患者視線，以免患者因精神緊張而引起昏厥，一般采用點(diǎn)刺法，穿刺膿腔最低點(diǎn)或波動(dòng)感最明顯處；或在竇道、瘺管、已破潰的創(chuàng)面周?chē)?，采用散刺法或圍刺法。助手將酒精燈點(diǎn)燃，托住并靠近術(shù)者，隨后術(shù)者左手固定乳房膿腫部位，右手持針燒至紅透，快速由穿刺點(diǎn)直刺膿腔，至阻力消失伴落空感時(shí)立即停止并出針，深度一般不超過(guò)2 cm。對(duì)位置較深的腫物，必要時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下火針治療。待膿液流出后再次于穿刺點(diǎn)周?chē)磯耗撉?，后予刮匙搔刮，盡量清除膿腔內(nèi)殘留的膿液及壞死組織，并用復(fù)方黃柏涂劑沖洗膿腔及傷口，外敷潰瘍油(主要由大黃、白芷、川芎組成，中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑)紗條包扎；有竇道、瘺管者，用藥捻蘸潰瘍油置入傷口內(nèi)引流；潰口周?chē)[塊外敷金黃膏(主要由大黃、黃柏、姜黃、蒼術(shù)、天南星等組成，中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑)。換藥時(shí)間間隔1～2 d。膿腫期患者的治療，直至局部膿腫、波動(dòng)感消失為止。潰后期患者的治療直至潰口肉芽鮮活為止。

注意事項(xiàng)：①火針操作過(guò)程要把握“紅”“準(zhǔn)”“快”?！凹t”是指針刺膿腔前，將針體燒至通紅，針尖紅透為優(yōu)。燒至通紅的針具具有穿透力強(qiáng)、阻力小的特點(diǎn)，縮短進(jìn)針時(shí)間，患者痛苦小?！皽?zhǔn)”是指進(jìn)針要準(zhǔn)，穿刺膿腔最低點(diǎn)或波動(dòng)感最明顯處，常采用點(diǎn)刺法，保證引流通暢，又減少對(duì)乳房外觀破壞；竇道、瘺管和已破潰的創(chuàng)面周?chē)?，常采用散刺法或圍刺法，改善局部炎癥和減少滲液，同時(shí)控制疾病發(fā)展、內(nèi)陷。“快”是指施術(shù)者動(dòng)作快，快進(jìn)快出，以減少患者痛苦。②把握進(jìn)針的深淺度。NPM病灶多變、復(fù)雜，常合并多個(gè)竇道，且膿腔深淺不一。因此，掌握好針刺的深淺度，是治療疾病的關(guān)鍵之一。太淺則排膿不盡，太深則損傷深層組織，甚至使病變擴(kuò)散，臨床上可配合超聲判斷膿腔位置、深淺，便于火針治療。③注意火針使用頻率。對(duì)于有明顯膿腔的患者，刺至膿液引流通暢為止，但需根據(jù)患者情況決定針刺次數(shù)，切勿過(guò)多針刺；治療頻率以每周2～3次為宜?！夺樉木塾ⅰ分忻鞔_指出火針具有引氣、發(fā)散之功，針刺過(guò)多容易發(fā)散太過(guò)，正氣耗傷，患者不能耐受。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，火針治療NPM的思路和方法源于古代相關(guān)醫(yī)籍，并逐步發(fā)展和完善。目前臨床上主要運(yùn)用于NPM膿腫期和潰后期的治療，取其排膿祛腐、散結(jié)消腫、活血止痛、清熱解毒、祛瘀生新等作用，常用粗火針、電火針等針具?；疳樦委煴静‰m有特色和優(yōu)勢(shì)，但目前大部分臨床研究尚停留在療效觀察上，現(xiàn)在火針治療NPM尚無(wú)公認(rèn)的診療規(guī)范，亟待學(xué)者們進(jìn)一步研究與制定。筆者挖掘整理了古今醫(yī)家對(duì)火針治療NPM的認(rèn)識(shí)及相關(guān)的臨床研究，深入探討了其作用功效及優(yōu)勢(shì)，總結(jié)了火針的適應(yīng)證、禁忌證和操作方法?；疳樦委烴PM有著良好的前景，需要開(kāi)展進(jìn)一步的臨床研究：例如NPM的不同分期、不同類型(如肉芽腫性乳腺炎和漿細(xì)胞性乳腺炎)的療效比較，單用火針或配合其他外治法的療效比較；規(guī)范火針的操作方法；明確和優(yōu)化其適應(yīng)證；為火針治療其他相關(guān)疾病提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，讓火針這一技術(shù)更好地為臨床服務(wù)。