趙茜倩 孫燕楠

應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，一些具備“一院多區(qū)”特點的大型公立醫(yī)院將獨立的分院區(qū)迅速變?yōu)榫戎味c醫(yī)院，這種分流的做法對增強整體救治防控能力、提高治愈率、降低病亡率起到了積極作用[1]。2022 年發(fā)布的《關于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》明確提出，引導部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)。加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的當下，大型公立醫(yī)院推進一院多區(qū)建設迎來了新的機遇。在改革過程中，醫(yī)院一院多區(qū)具有均衡衛(wèi)生資源布局、滿足人民群眾衛(wèi)生服務需求的重要作用，同時也給醫(yī)院管理帶來了挑戰(zhàn)，運作方式、管理模式、價值理念等方面也出現(xiàn)諸多弊端。本研究基于某醫(yī)院“一院多區(qū)”一體化管理實踐，探索一體化管理機制，為大型公立醫(yī)院提高多院區(qū)管理水平以及衛(wèi)生行政部門制定行政政策提供參考。

1 公立醫(yī)院“一院多區(qū)”內涵

“一院多區(qū)”是指有實力的公立醫(yī)院通過新建或者完全并購，異地設立同時具有產權和經營管理權的分院區(qū)，通過建立不同院區(qū)間醫(yī)療資源、醫(yī)療服務、人員調配、后勤保障等一體化管理模式，為患者提供同質化醫(yī)療服務。醫(yī)聯(lián)體、托管、協(xié)議合作等模式不屬于“一院多區(qū)”。 這些院區(qū)擁有同一個法定代表人、統(tǒng)一的財務管理[2]。目前各家大型公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的實際組成包括：一是有實力的主院區(qū)，二是非獨立法人的分院區(qū)。

在企業(yè)一體化管理范疇中，一體化管理就是以組織的核心價值觀、組織文化為中心點，形成同級別部門之間的相互協(xié)同的橫向一體化、上下級別部門之間的目標一致的縱向一體化兩條線，保障文化理念統(tǒng)一、協(xié)調運行和高速發(fā)展[3]。多院區(qū)的分散增大了醫(yī)療、教學、科研等資源的整合、分配的難度。例如涉及責權利的重新劃分，缺乏理論指導；我國醫(yī)療機構的屬地化管理客觀造成了不同地理位置院區(qū)的差異；成本控制復雜，各類資源要素尤其是人力資源在共享流轉過程中的成本界定較為困難。

2 某醫(yī)院“一院多區(qū)”一體化管理措施

北京市某醫(yī)院為國家衛(wèi)健委委屬委管三級公立醫(yī)院，除了總院外，還包括5 個分支機構A、B、C、D、E。分支機構自身規(guī)模各異，一體化管理難度較大。醫(yī)院在“以質量同質化為目標，以風險控制為導向，學科發(fā)展與隊伍建設并重，信息技術全面支撐”的思路指引下，采取唯一法人代表的緊密型組織模式，預期實現(xiàn)資源的充分流動，做到“質量同質化、管理一體化、定位差異化”。醫(yī)院通過一體化的頂層設計及功能布局，醫(yī)院文化成為血管，信息平臺成為骨架，統(tǒng)一的人、財、物管理成為肌肉，相互組成了統(tǒng)一的整體，實現(xiàn)院區(qū)間的同質醫(yī)療，強化“全院一盤棋”。

2.1 采用集中化和和分權化混合的管理機制，構建三級管理架構

該醫(yī)院很早就成立分支機構管理委員會，為分支機構相關重大事項的處理與統(tǒng)一管理決策提供了組織保障。在分支機構管理委員會領導下，醫(yī)院人事、財務、審計、醫(yī)學裝備和信息等職能部門，按照分工依規(guī)行使職權。隨著分支機構業(yè)務增加、工作日趨復雜的現(xiàn)實需求，2015 年醫(yī)院成立了運營管理辦公室，協(xié)調分支機構管理事宜，負責分支機構管理委員會日常工作。分支機構管理管理辦法等相關制度陸續(xù)出臺。除了分支機構管理委員會、醫(yī)院管理層外，還需要兩大運營團隊，一個負責全院臨床、教學科研等特定事項，另一個則是各個分支機構運營團隊。既實現(xiàn)了每個分支可以根據自身具體發(fā)展情況動態(tài)調整運營管理，又保證了醫(yī)院文化、醫(yī)療質量和診療流程的統(tǒng)一，保證不同分支間擁有相同的戰(zhàn)略和管理目標。

精簡組織機構設置，合理界定總院和分支機構責權責關系，實現(xiàn)高效垂直管理，采用總院垂直化、分支機構扁平化的行政管理模式，減少管理層級，規(guī)范管理權責。分支機構將相似職能的部門劃歸為一個大行政科室，實行一崗多能。例如A 分支機構下設的行政管理部門是綜合辦公室、醫(yī)務辦公室、后勤辦公室、掛號室。

2.2 統(tǒng)一醫(yī)療質量管理，提供同質化醫(yī)療服務

同質化發(fā)展的關鍵是擁有同質化能力的人員，分院區(qū)設置建立前必須要做好人力資源儲備。該醫(yī)院統(tǒng)一全盤規(guī)劃人力資源，提前考慮人才培養(yǎng)和引進比例。醫(yī)療管理中設置相同的醫(yī)療質量標準，職能科室定期根據同樣標準對總院和分支機構的醫(yī)療、護理等進行質量檢查，并持續(xù)改進。檢查后統(tǒng)一下發(fā)《醫(yī)療質量與安全檢查情況通報》，不僅僅只是評價結果，還是相互學習借鑒，使各科室能及時整改，持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)院質量管理內涵。

2.3 統(tǒng)一人才培養(yǎng)和調配，形成團隊合作和共享文化

人才資源是第一資源。作為高校附屬醫(yī)院，本身擁有豐厚的人才資源，可以從中選擇符合醫(yī)院文化和價值觀的畢業(yè)生。并通過派遣新入職員工把文化傳播到分支機構，團隊合作文化理念足以穿越不同的職稱、不同的部門。

該醫(yī)院為醫(yī)務人員提供繼續(xù)教育課程和講座，并在醫(yī)院辦公系統(tǒng)設有共享平臺，利用會議、沙龍等形式加強總院和分支機構之間的溝通，朝著同一個戰(zhàn)略目標實行共享式的服務模式，并以此形成文化傳統(tǒng)。例如臨床研究多借助不同的項目管理系統(tǒng)，各項目組個性化明顯，信息化過程中產生的大量數(shù)據未被有效利用[4]。醫(yī)院梳理了臨床大量數(shù)據變量，形成規(guī)范的量表，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和科研項目管理系統(tǒng)對接，形成可以數(shù)據共享的專業(yè)特色臨床醫(yī)學公共服務平臺。

2.4 引入項目管理模式，加強“提質增效”

在行政管理中導入項目管理模式，作為日常職能管理的有效補充，探索日常管理與項目管理相互結合、相互借鑒。該醫(yī)院充分融合財務運營和業(yè)務活動，成立運營管理委員會，在全院所有臨床科室、職能部門、分支機構設置運營助理崗位，在業(yè)務科室與運營管理之間架起溝通的橋梁，協(xié)同臨床業(yè)務科室加強科室內部運營管理工作。運營管理工作小組成員和分支機構運營助理組成的項目組每月動態(tài)監(jiān)測分支機構運營數(shù)據，發(fā)現(xiàn)問題可以及時有針對性地追溯到分支機構業(yè)務層面，共同形成分析報告，以便及時反饋運營管理委員會，為決策提供有效參考。

2.5 借助信息平臺，提升管理效能

該院規(guī)劃建設互聯(lián)的統(tǒng)一管理平臺，構建一體化的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、醫(yī)院運營管理系統(tǒng)（hospital resource planning，HRP）平臺，建立運營管理與業(yè)務系統(tǒng)之間的橋梁，應對各業(yè)務科室多類的功能需求。通過高效可靠的光纖互聯(lián)網絡實現(xiàn)多個分支機構的網絡連接，在建立和分支機構互聯(lián)互通的一體化信息管理平臺基礎上，幫助職能部門實現(xiàn)各分支機構之間的一體化管理，降低運營成本，提高服務能力和管理水平。例如在醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）管理系統(tǒng)的計劃管理、采購系統(tǒng)、供應商協(xié)同、資質管理等基礎上實現(xiàn)耗材全過程動態(tài)監(jiān)管[5]。

2.6 統(tǒng)籌管理人、財、物，發(fā)揮集約化優(yōu)勢

建立統(tǒng)一的人事管理制度和耗材、藥品招標采購、管理平臺，充分發(fā)揮集約化優(yōu)勢。該醫(yī)院采用集權式財務管理模式，涵蓋總院和各分支統(tǒng)一的預算、資金支付、資產等主要內容，在信息系統(tǒng)支持下，實現(xiàn)與信息技術相結合的財務資源共享。具體包括以下要點：結合醫(yī)療業(yè)務工作實際，制定明晰的階段性財務工作計劃；強化以科室成本為基礎的系列成本控制，強化成本管控；實行財務委派制，充分發(fā)揮內審的有效監(jiān)督與制約作用，保證財務管理的一致性；完善內控制度建設，控制財務風險；以財務信息平臺為基礎，統(tǒng)籌建立財務核算、成本管控、預算管理等財務管理體系，達到業(yè)財融合。

2.7 科學規(guī)劃學科布局，實現(xiàn)定位差異化

學科布局過程中，要有前瞻性和計劃性。醫(yī)院以整體發(fā)展方向為導向，對醫(yī)院各項資源進行布局，綜合考慮各個學科群的建設從而合理安排不同分支機構的功能定位，實現(xiàn)學科錯位發(fā)展。以D 分支機構為例，綜合輻射區(qū)域人群醫(yī)療衛(wèi)生需求和其自身負責人、人才團隊的專業(yè)優(yōu)勢，醫(yī)院將其打造以種植診療為特色、多專業(yè)高度融合、符合國際最發(fā)達的“一站式”口腔診療模式。5 個分支機構發(fā)揮自身優(yōu)勢、錯位發(fā)展，從而達到不同分支之間互相補充、互相協(xié)同。醫(yī)院通過頂層設計、謀劃整體布局，實現(xiàn)多院區(qū)之間的1 ＋1＞2 的效果。

3 建議

3.1 完善制度建設及監(jiān)管機制

為規(guī)范各地大型公立醫(yī)院分院區(qū)建設，應該加緊制定相關的指導規(guī)范或行政規(guī)章，一要明晰公立醫(yī)院發(fā)展“一院多區(qū)”執(zhí)業(yè)管理行業(yè)規(guī)范，明確發(fā)展“一院多區(qū)”的基本條件。二要細化管理辦法，制定完善配套措施。三要建立從規(guī)劃階段、建設階段、運營階段全面的質量、安全、效率、經濟與社會效益綜合評估機制。一院多區(qū)的管理不是一個靜態(tài)時間節(jié)點，而是多時間節(jié)點持續(xù)進行的系統(tǒng)工程。醫(yī)院內部要重視財務決策風險，更應創(chuàng)新內部審計管理方法，充分發(fā)揮醫(yī)院財務管理部門與內部審計部門崗位價值，更好地開展內部審計工作，降低財務風險[6-7]。

3.2 培養(yǎng)復合型管理人才

高層次人才是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，直接關乎醫(yī)院在一定時期的可持續(xù)發(fā)展能力[8]。為提高一體化管理水平，可探討借鑒 “通才模式”，也就是通過行政管理人員和業(yè)務骨干跨區(qū)域和跨部門的輪轉任職、豐富工作范圍、出任主任助理等途徑，培養(yǎng)具有遠大視野、整體意識和團隊合作精神的跨學科復合型人才[9]。利用績效考核機制促進人力資源的合理配置，不同崗位、不同技術勞務價值的工作進行各自賦值，探索適宜績效系數(shù)，提升服務效率[10]。

3.3 探索多學科協(xié)作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式的應用

MDT 是指由兩個以上學科專家組成工作組，通過定時、定址的會議，對某種疾病提出科學合理診療意見的工作模式[11]。對“一院多區(qū)”一體化管理中涉及部門廣、環(huán)節(jié)多、流程長的特定事件，可探索參照臨床MDT，成立MDT 項目小組。借助項目管理和PDCA 等管理工具，通過團隊合作，獲得有效合理的解決方案，保障方案的執(zhí)行落實及后續(xù)持續(xù)改進；以問題為導向，通過成員間的交流合作，打破專業(yè)壁壘，提高辦事效率。

在符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的基礎上，大型公立醫(yī)院適度拓展規(guī)模將成為未來發(fā)展趨勢[12]。新形勢下，探索“一院多區(qū)”建設與發(fā)展有助于優(yōu)質醫(yī)療資源擴容，推動區(qū)域均衡布局。