王潔宜 陳明顯 傅 睿 陸 拯

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

朱承漢(1917—1990年)，字渠深，浙江湖州人，著名中醫(yī)臨床家、教育學(xué)家，生于中醫(yī)世家。其父朱子文(1875—1944年)受業(yè)于晚清余杭名醫(yī)葛載初(1839—1909年)門下，亦是湖州一代名醫(yī)。朱承漢15歲隨父學(xué)醫(yī)，同時(shí)師事宋鞠舫(1893—1980年)，1934年又赴杭州的浙江中醫(yī)專門學(xué)校深造，1938年開始獨(dú)立行醫(yī)，1983年獲評(píng)浙江省名老中醫(yī)。朱承漢早年發(fā)起中醫(yī)學(xué)術(shù)研究社，主編《吳興醫(yī)藥月刊》，創(chuàng)立湖州市中醫(yī)院，晚年又任湖州市中醫(yī)院附設(shè)省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校校長，撰寫了《中醫(yī)婦科》《湖州十家醫(yī)案》等20余部著作，培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才。

朱承漢臨證擅治內(nèi)婦虛勞及時(shí)病，對(duì)急危重癥的診治亦有創(chuàng)見。如對(duì)嘔血一病，他認(rèn)為，“元?dú)庀忍?，火熱迫妄”是其根本病機(jī)，據(jù)此辨治屢立奇功。今將其論治嘔血的經(jīng)驗(yàn)特色整理如下，以饗同道。

病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳。”氣為血之帥，故血證究其根本當(dāng)責(zé)之于氣。嘔血病中往往氣虛和氣逆同時(shí)存在，對(duì)此朱承漢進(jìn)一步指出，氣虛者，元?dú)馓潛p也；氣逆者，火熱迫妄也?？芍^切中嘔血病機(jī)之關(guān)鍵。

1.元?dú)馓澨搫t血溢

元?dú)饪芍复松砀局畾?，最早見于《難經(jīng)·十四難》“脈有根本，人有元?dú)猓手凰馈?，?jīng)李東垣闡發(fā)，形成了“脾胃是元?dú)庵尽钡挠^點(diǎn)。朱承漢強(qiáng)調(diào)元?dú)庠趪I血發(fā)病中的重要性。他認(rèn)為，元?dú)饽巳梭w立命之本，元?dú)馓搫t固攝失司，為血液妄行甚至沖出脈管提供了前提條件。此外，嘔血過程中，血液的流失必然繼續(xù)耗損元?dú)?，危重情況下還會(huì)出現(xiàn)亡陰亡陽的證候。

2.火熱迫妄則血出

情志不暢所致氣機(jī)逆亂上行是嘔血的重要誘因。《素問·舉痛論》云“怒則氣逆，甚則嘔血”?！吨T病源候論·嘔血候》亦言“夫心者，立血；肝者，藏血。愁憂思慮則傷心，恚怒氣逆，上而不下則傷肝。肝心二臟傷，故血流散不止，氣逆則嘔而出血”[1]。此為嘔血急性期，朱承漢認(rèn)為，此時(shí)主要表現(xiàn)為氣機(jī)壅上，火熱迫妄，則血溢孔竅，正與劉完素在《素問玄機(jī)原病式·血溢》中描述的“血溢者，上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行”[2]相一致。但壯火食氣，氣隨血脫，急性期過后氣虛的本質(zhì)會(huì)更加嚴(yán)重，同時(shí)，實(shí)火向虛火轉(zhuǎn)變，常見面色萎黃、神倦乏力等表現(xiàn)。

3.瘀血留邪貫始終

瘀血是嘔血病程中的重要病理產(chǎn)物，火熱迫妄可以阻礙血液的正常運(yùn)行而發(fā)生瘀滯，元?dú)獠蛔阋矔?huì)導(dǎo)致血液“推動(dòng)、溫煦”功能減弱而形成瘀血，瘀血可貫穿于嘔血病的始終，故止血不留瘀是治療本病的要點(diǎn)之一。

論治特色

論治當(dāng)從病機(jī)、傳變?nèi)胧郑槍?duì)“元?dú)獠蛔?，火熱迫妄”的病機(jī)，可以看到嘔血不僅要責(zé)之于血，而且要責(zé)之于氣；同時(shí)還要關(guān)注嘔血病程中“氣逆血溢”向“氣虛血虧”的發(fā)展。病機(jī)與傳變規(guī)律兩者相結(jié)合，即可以得出相應(yīng)的治則：針對(duì)氣的傳變，當(dāng)先降氣再固氣；針對(duì)血的傳變，當(dāng)先涼血再補(bǔ)血；此外，見瘀化瘀，避開用藥禁忌也十分重要。

1.先降氣再固氣

嘔血的誘因往往是情志不暢，誘發(fā)肝氣沖逆，導(dǎo)致火熱內(nèi)生。治療上首先當(dāng)抓住“氣逆”這一病機(jī)，以降氣為先。如《證治準(zhǔn)繩》所云“夫口鼻出血，皆系上盛下虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當(dāng)順其氣，氣降則血?dú)w經(jīng)矣”[3]?？娤Ｓ阂蔡峒啊皻饨祫t火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣”[4]。對(duì)此，朱承漢喜用旋覆代赭湯加減調(diào)治，去溫燥之生姜、半夏，入梔子、黃芩、龍膽草一類藥物，增強(qiáng)清火瀉熱、沉降氣機(jī)之力。對(duì)于病情相對(duì)輕淺者，也可選用佛手柑、芍藥、生甘草以柔肝、理氣、緩急，制衡逆亂之氣。一旦有明顯“神倦疲軟、萎靡不振”等“元?dú)馓澨摗钡谋憩F(xiàn)，或是出現(xiàn)出血量過多甚至虛脫的情況，即便患者處在嘔血病的急性期，也當(dāng)以固氣為要，降氣清火為輔，重用人參、炙甘草等藥來補(bǔ)其元?dú)?、固其根本?/p>

嘔血病的恢復(fù)期，治療上既須重視“元?dú)庀忍潯边@一根本病機(jī)，也不可忽略“火熱迫妄”對(duì)元?dú)膺M(jìn)一步的戕害。宗李東垣之旨，元?dú)饽似⑽笟庋鴣?，其不足代表脾胃功能受損，而脾胃損傷多從寒化，故對(duì)于元?dú)馓澨摚盟幰詼匮a(bǔ)為主。寒涼清泄在急性期出血證尚可適用，但在后期只會(huì)衰敗脾土，使得氣血化生乏源。故朱承漢特別指出，此時(shí)用藥當(dāng)顧護(hù)元?dú)猓豢珊疀鰝?。臨床所見自覺發(fā)熱、汗出頻多、面色潮紅等虛熱癥狀，正是元?dú)獠蛔恪馓撋鸁岬谋憩F(xiàn)。故對(duì)于嘔血病的恢復(fù)期，可選補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、四君子湯加減調(diào)治，恰合“陰血生于陽氣”之意。虛熱重者，亦可酌加黃芩、黃連、山梔。

2.先涼血再補(bǔ)血

急性出血期的氣逆所導(dǎo)致的血熱，朱承漢認(rèn)為，當(dāng)清之涼之，法宜酸寒、苦寒、咸寒或辛涼，用藥可選黃芩、黃連、山梔、大黃、牡丹皮、赤芍、人中白等，其中人中白最善清心經(jīng)火熱?！度f病回春·失血》云：“一切血癥，皆屬于熱。藥用清涼，俱是陽盛陰虛，火載血上，錯(cuò)經(jīng)妄行而為逆也?！盵5]這正是嘔血病中血熱病機(jī)的印證。針對(duì)氣逆所導(dǎo)致的血熱，朱承漢常用三黃瀉心湯來涼血泄火，達(dá)到降氣的目的。除此之外，朱承漢還喜用地榆、紫珠草涼血止血。若后期元?dú)獠蛔?，無以生化血液，朱承漢取“氣為血之母”之意,選用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、四君子湯加減補(bǔ)益脾胃之氣。

朱承漢指出，涼血即可降氣，補(bǔ)氣亦可補(bǔ)血?！敖禋狻迸c“涼血”針對(duì)急性出血期的“氣逆血溢”，“固氣”與“補(bǔ)血”針對(duì)緩解期的“氣虛血虧”。抓住由“氣逆血溢”向 “氣虛血虧”逐漸轉(zhuǎn)變的證候特點(diǎn)，則法度明晰，方藥自出。

3.血瘀者見瘀化瘀

嘔血病中“肝氣上逆”或“元?dú)馓澨摗本鶗?huì)導(dǎo)致血塊瘀積在內(nèi)，阻滯不通，可見舌質(zhì)暗，面色黧黑，皮膚紫斑，脈澀緊沉遲，甚至嘔血夾有血塊等癥狀。朱承漢在止血之中兼顧化瘀，使血止不留瘀。對(duì)于出血難止，甚至有血塊者，無論寒熱，可酌加大黃粉、三七粉、白及粉化瘀止血，上述藥物既可煎服，也可用涼開水調(diào)服。這點(diǎn)與何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》所言“蓋瘀敗之血，勢(shì)無復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無疑”[6]不謀而合。

4.明辨嘔血用藥禁忌

嘔血用藥禁忌頗多，當(dāng)慎思明辨，既不可過溫助火，也不可過寒傷中。朱承漢強(qiáng)調(diào)，“氣虛絡(luò)損而失血者，溫?zé)崴幙蓜?dòng)血耗陰”，附子、肉桂之類助陽益火，是嘔血的忌用之屬。其次，“津血互生”，失血之人津液不足，溫燥藥奪津耗液，故也將蒼術(shù)、半夏、白芥子等溫燥之品列為血證忌藥。另，“汗血同源”，還應(yīng)忌辛溫發(fā)汗，麻黃、桂枝之類不僅能鼓動(dòng)衛(wèi)陽，使汗隨陽泄，還能動(dòng)血，即使失血兼有表證的情況亦不可使用。此外，血不循經(jīng)，溢出絡(luò)外，宜安絡(luò)寧血，故嘔血病還當(dāng)忌辛溫行血，如當(dāng)歸、川芎加快血行，反而容易導(dǎo)致血絡(luò)不固。最后，嘔血用藥不可一味寒涼，恢復(fù)期更當(dāng)主張顧護(hù)脾胃生氣，使血?dú)w其源。

雖然嘔血病機(jī)理多端，但若配伍適當(dāng)，上述忌藥也可取得良效。如《金匱要略》黃土湯治脾陽虛之便血，用苦寒的黃芩來制約附子、白術(shù)溫?zé)釀?dòng)血之弊。同樣，朱承漢指出，盡管半夏溫燥，但善于開泄結(jié)滯、降氣定逆，可治中滿宿瘀之吐血證[7]，若用黃連加以制約，還是能取得較好的止血效果。

5.辨?zhèn)髯兲搶?shí)

嘔血病的治療首先需要明確病情階段，再根據(jù)傳變特點(diǎn)確定證型，并結(jié)合具體證候辨證組方用藥。在嘔血病的急性出血期首當(dāng)降氣收斂、清火涼血，使血循常道；若病情遷延日久，則須重視固攝元?dú)?、補(bǔ)血通絡(luò)，使血得歸經(jīng)。

案例舉隅

1.火熱迫妄致元?dú)馓撁搰I血案

林某某，男，45歲。1973年9月6日初診。胃脘隱痛10余年，發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍3年，此次住院乃吵架后氣急所導(dǎo)致的嘔血，血色鮮紅，血量較大，約100 mL。診時(shí)患者剛嘔過血，處于躁狂狀態(tài)，面色紅赤，手足舞動(dòng)，但握其四肢，發(fā)現(xiàn)肌力下降，無法對(duì)抗阻力，且舞動(dòng)漸漸緩慢，似有亡脫之征象，病情危篤。處方如下：制大黃15 g，炒黃連15 g，炒黃芩15 g，生甘草20 g，人參20 g(另煎分沖)。3劑。

患者盡服后，嘔血止，未再出現(xiàn)明顯狂躁表現(xiàn)，乏力也稍有好轉(zhuǎn)，故囑其以糜粥自養(yǎng)使胃氣來復(fù)。靜休半月后，患者能自行下床活動(dòng)，再逐漸恢復(fù)日常飲食，一月后病愈出院。

按：情志不暢，內(nèi)郁化熱是嘔血的重要誘因之一。該患者來診時(shí)正處急性出血期，結(jié)合氣急攻心的誘因，以及其人面赤狂躁、嘔血血色鮮紅的表現(xiàn)，朱承漢推斷其主要病機(jī)為氣逆上沖，火熱大生，熱灼血絡(luò)，無以罷休。因病情危篤，以清熱瀉火為第一要?jiǎng)?wù)，急投三黃瀉心湯去其火熱之象。但又見患者形神漸脫，符合素體“元?dú)馓澨摗敝静C(jī)，加之失血量大，急須益元?dú)?、防脫變，故再入人參大補(bǔ)元?dú)?，至于生甘草，取培植中州、生津益氣之用，使脾陽得以升發(fā)，嘔血亦可得寧。因止血及時(shí)，元?dú)夂膿p并非十分嚴(yán)重，又恐湯藥加重胃腸負(fù)擔(dān)，故囑患者糜粥自養(yǎng)，此亦是取生養(yǎng)脾胃之意。

2.元?dú)馓澨搾痘馃嶂路磸?fù)嘔血案

蔡某某，男，33歲。1978年11月1日初診。患者十二指腸潰瘍病史已3年，其間反復(fù)嘔血、便血，出血量一般，遂于1978年9月29日行胃部手術(shù)，但術(shù)后13天再次嘔血，對(duì)癥處理后情況稍有好轉(zhuǎn)，間隔2日嘔血。1978年10月26日再次手術(shù)，術(shù)后仍然嘔血?，F(xiàn)癥：嘔血血色鮮紅，夾有瘀塊，大便4日未行，面色少華，四末不溫，口微苦，苔薄黃，脈濡數(shù)。此乃血熱妄行，血中夾瘀。處方如下：制大黃12 g，炒黃連10 g，炒地榆30 g，紫珠草30 g，仙半夏10 g，生甘草10 g，生曬參10g(另煎分沖)。3劑。

1978年11月4日二診：嘔血已止。處方如下：大黃炭10 g，炒黃連3 g，炒黃芩9 g，炒黨參15 g，云參15 g，炙甘草6 g，炒麥冬9 g，白芍10 g，大生地10 g，烏賊骨15 g，佛手柑6 g。6劑。

1978年11月10日三診：未出現(xiàn)嘔血，繼續(xù)觀察20余天，病愈出院。

按：本例診時(shí)僅有苔薄黃、口苦、脈數(shù)等火熱證候，熱象并不十分明顯。但朱承漢認(rèn)為，在嘔血急性期，無論熱象輕重，都須依據(jù)“氣機(jī)逆亂、火熱迫妄”的病機(jī)進(jìn)行論治，用苦寒藥瀉火涼血。故一診選用大黃、黃連清火去熱、祛瘀生新，也是取“瀉心即是瀉火，瀉火即是止血”之意，配伍地榆、紫珠草涼血止血。佐半夏行滯解郁，取“氣降則火降”之意。該患者嘔血病情反復(fù)遷延，雖處在急性出血期，但并無脫證表現(xiàn)，人參力峻，恐閉門留寇，故選用性平之生曬參稍資元?dú)狻?fù)診時(shí)嘔血已止，但脾胃元?dú)獠蛔愕谋憩F(xiàn)較為明顯，故將重點(diǎn)放在滋養(yǎng)脾陽，云參、黨參兩者性味溫，同屬桔?？?，在溫補(bǔ)脾胃、益氣固脫的功效上，較西洋參、沙參更為適宜。再加入佛手柑疏理肝氣，炒麥冬、大生地、白芍滋陰養(yǎng)血，大黃炭、炒黃芩、烏賊骨止血。劑量調(diào)整中暗含治則的變化，一診予炒黃連10 g取瀉火降氣之意，二診3 g則是取清虛火之意。處方巧妙地融降火與補(bǔ)氣為一體，寧沸溢之血，固欲脫之氣，寓養(yǎng)血于止血之中、溫補(bǔ)于降逆之中，全方升降相因，消補(bǔ)兼施，環(huán)環(huán)相扣，切中病機(jī)，因而取效。

討 論

嘔血多由上消化道急性出血所致，出血部位包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰，原因可見于消化道本身疾病以及血液或全身疾病。有回顧性研究指出，十二指腸潰瘍是上消化道出血最常見的病因[8],且十二指腸位于上消化道的末端，其體表投影位于“大氣所歸，百川之匯”的氣海穴附近，與元?dú)怅P(guān)系更為密切。故朱承漢指出，雖可從“元?dú)狻苯嵌惹腥胝撝紊鲜龈鞣N消化道出血，但針對(duì)十二指腸潰瘍所引起的嘔血最為合適。

朱承漢從“元?dú)庀忍?，火熱迫妄”切入嘔血病的論治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療上消化道出血的方案也具有一致性。針對(duì)病因不明的危險(xiǎn)性急性上消化道出血，最新專家共識(shí)指出，靜脈聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素治療，待病因明確后再行調(diào)整[9]，這與朱承漢“急則治其標(biāo)，先降氣涼血以最大程度減少出血、減少并發(fā)癥”的思路一致。另外，朱承漢對(duì)于“元?dú)狻钡谋硎?，與血流動(dòng)力學(xué)有相似之處。有實(shí)驗(yàn)證明，人參皂苷能夠改善休克犬的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),提高血氧含量,減輕組織缺血缺氧及微循環(huán)障礙[10]，故通過益氣固脫，能一定程度恢復(fù)血容量并維持重要器官灌注，保護(hù)人體機(jī)能。此外，朱承漢診治嘔血還有兩點(diǎn)獨(dú)特之處，歸納如下。

1.實(shí)證也有虛在前

朱承漢提出，“元?dú)狻笔菄I血病的核心要素，“元?dú)馓澨摗笔菄I血的根本病機(jī)。歷代醫(yī)家中，李東垣雖對(duì)“元?dú)狻币辉~解讀頗深，認(rèn)為脾胃受損則元?dú)馓澨?，但并未將其與嘔血病直接聯(lián)系。龔?fù)①t、唐容川等人將嘔血定性為“實(shí)證”[5，11]，忽略了其本虛的一面。在出血急性期，定性為“實(shí)證”是適用的，它更加明確地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐，“清瀉實(shí)熱”的止血效果更為快速、顯著。但若從長遠(yuǎn)來看，患者素體不足，涼血可解一時(shí)之急，長期應(yīng)用必然加重病情。

朱承漢說“嘔血患者在發(fā)病前就存在元?dú)馓澨摰牟C(jī)”，即是由長期飲食、勞倦、外傷、思慮等因素緩慢發(fā)展而來的消化道出血。由此他認(rèn)為，改善發(fā)病群體的體質(zhì)，早期干預(yù)嘔血的病程，是中醫(yī)治療的重要目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用整體觀來看待疾病發(fā)展，治療“元?dú)庀忍潯保荒芫窒抻诎l(fā)病當(dāng)下，需要將疾病發(fā)展時(shí)間線向前推移，見微知著，考慮患者的發(fā)病原因，在發(fā)病前期就通過“中藥補(bǔ)虛”“調(diào)神養(yǎng)性”“節(jié)欲慎食”“不妄作勞”“食療保健”等措施及時(shí)截?cái)嗖〕?，這也符合中醫(yī)“治未病”理念。

2.尋找規(guī)律防重癥

朱承漢提出，“先降氣涼血，再固氣補(bǔ)血，兼顧化瘀”分階段治療嘔血，提示同一疾病的不同階段，對(duì)應(yīng)的療法也有所不同。掌握疾病的傳變規(guī)律，可以從病邪的性質(zhì)入手。以六淫為例，不同性質(zhì)的邪氣會(huì)有不同的特點(diǎn)，風(fēng)邪輕揚(yáng)開泄，易傷津奪液；寒邪凝滯收引，易生痰飲水濕；暑邪濕熱并存，易襲脾胃；濕邪黏滯，阻遏氣機(jī)；燥邪干澀，易損津液。至于和嘔血最密切的火熱之邪，它羈留人體，可耗氣動(dòng)血、煎灼陰津，使素體元?dú)庥?。通過病性可大致判斷疾病的趨勢(shì)與走向。

除了把握疾病傳變規(guī)律，還須了解該類疾病可能出現(xiàn)的危重并發(fā)癥。以嘔血為例，該病在急性期表現(xiàn)為嘔血不止，中醫(yī)證屬“火熱迫妄”，甚則可能并發(fā)“四肢濕冷青紫、血壓進(jìn)行性降低等”休克樣表現(xiàn)，故治療上須以止血為首要目標(biāo)，西醫(yī)可內(nèi)鏡介入，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑制酸止血，避免危急情況的出現(xiàn)，而中藥以“降氣涼血”之治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一同降低休克發(fā)生概率。

辨病論治首當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)”，這點(diǎn)在朱承漢辨治嘔血時(shí)表現(xiàn)為：把握“元?dú)獠蛔恪钡母静C(jī)與“火熱迫妄”的急性表現(xiàn)，以及由“氣逆血溢”到“氣虛血虧”的傳變，治療上急性期降氣涼血，恢復(fù)期固氣補(bǔ)血，同時(shí)注意清瀉不可過猛，補(bǔ)益不可過早，不然有加重瘀血之患。故在臨證中，須深刻把握疾病發(fā)展規(guī)律，做到審因?qū)徸C，才能明確法度方藥。