柳 研 姚麗萍 楊春艷

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(瀘州，646000)

王玉璽教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師,第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,黑龍江省名中醫(yī)。王老師從事醫(yī)教研工作50余年，擅長治療皮膚科的疑難雜癥，他學(xué)識淵博，推崇經(jīng)典古籍，中醫(yī)造詣深厚，辨證尤精。筆者有幸進(jìn)修學(xué)習(xí)于王老師身邊，收益頗多，現(xiàn)將幾則門診醫(yī)案總結(jié)如下，與同道分享學(xué)習(xí)。

面部激素依賴性皮炎案

患者李某，女，34歲。初診日期:2019年3月24日。因“反復(fù)面部紅斑、丘疹伴燒灼、瘙癢感5年”前來就診。自訴曾外用某化妝品后面部出現(xiàn)皮疹瘙癢，于外院診治，多次給予外用激素類藥膏，使用后皮疹消退，瘙癢燒灼感減輕，停藥1周左右病情反復(fù)。刻診：面部片狀水腫性紅斑，其上散在少許小丘疹，自覺燒灼、瘙癢、緊繃感明顯，手足心自覺發(fā)熱，小便略黃，大便正常，日1次，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。訴平時(shí)過食水果冷飲，容易腹痛和大便稀溏。診斷：面部激素依賴性皮炎?？紤]為風(fēng)熱蘊(yùn)膚證，治以清熱涼血、疏風(fēng)止癢。方藥：黑豆30 g，綠豆30 g，赤小豆30 g，生地15 g，丹皮10 g，赤芍12 g，蟬蛻10 g，生石膏15 g，知母10 g，金銀花30 g，連翹15 g，車前子10 g，白鮮皮20 g，黃芩15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：自訴面部紅腫好轉(zhuǎn)，瘙癢、燒灼、緊繃感明顯減輕，手足心熱緩解，大便每日一二次，略不成形，并訴口服中藥后肚子不舒服。上方去石膏，生地減為10 g，加厚樸10 g，黃芩改為黃芩炭15 g，7劑。

三診：面部紅斑腫脹基本消退，大便日1次，質(zhì)軟成形，繼續(xù)服用上方7劑后停藥。

按：面部激素依賴性皮炎目前中醫(yī)稱為面部激素藥毒。本病是由于長時(shí)間在面部外用含有糖皮質(zhì)激素類制劑，導(dǎo)致面部皮膚反復(fù)出現(xiàn)潮紅、丘疹、萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、脫屑、痤瘡樣及酒渣鼻樣皮疹等，患者可伴有灼熱、疼痛、瘙癢、干燥、緊繃感等自覺癥狀的皮膚病[1- 2]。有學(xué)者認(rèn)為[3]，激素與溫陽壯火藥物類似，長期用于皮膚，壯火助熱而入血分，血熱攻沖于上，一旦停藥，熱性暴發(fā)，就會導(dǎo)致原有的皮疹復(fù)發(fā)加重，出現(xiàn)面部皮膚腫脹潮紅，自覺灼熱、瘙癢等急性皮膚炎癥表現(xiàn)。中醫(yī)治療常以疏風(fēng)清熱、涼血解毒為基本治法[4]。王老師在治療此類皮膚病時(shí)，常以朱仁康老中醫(yī)的皮炎湯為基礎(chǔ)方來清熱解毒、涼血消腫。但臨床上也常見有脾胃較弱的女性患者，平時(shí)飲用瓜果冷飲出現(xiàn)腹痛腹瀉，若單獨(dú)使用皮炎湯恐傷脾胃，這時(shí)王老師多聯(lián)合使用扁鵲三豆飲。扁鵲三豆飲見于彭子益《園運(yùn)動(dòng)古中醫(yī)學(xué)》, 危亦林《世醫(yī)得效方》和王肯堂《證治準(zhǔn)繩》亦載此方[5]。該方由綠豆、赤小豆、黑大豆、生甘草四味藥組成。三豆皆味甘性平,有清熱解毒消腫、健脾滋腎的功效。王老師使用皮炎湯的同時(shí)聯(lián)合扁鵲三豆飲，是在清熱解毒涼血之中顧護(hù)脾胃，避免過用苦寒藥傷胃傷陰之慮，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化辨證論治的特點(diǎn)。

該患者中醫(yī)辨證可根據(jù)皮損癥狀辨證。面部紅斑灼熱，手足心熱，小便略黃，責(zé)之于血熱，腫脹體現(xiàn)濕的特點(diǎn)，瘙癢又責(zé)之于風(fēng)，故治療需清熱涼血、疏風(fēng)利濕，但患者平時(shí)過食水果冷飲而大便稀溏，存在脾胃素虛的情況，不能過用寒涼，故在使用皮炎湯時(shí)聯(lián)合使用扁鵲三豆飲，則既可清熱涼血、解毒利濕、疏風(fēng)止癢，又可顧護(hù)脾胃。同時(shí)，患者腫脹明顯，故使用車前子、白鮮皮加強(qiáng)利濕消腫之功。二診時(shí)患者面部皮疹和癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但大便不成形伴有腹部不適，雖然已經(jīng)考慮到患者脾胃虛弱，但仍有寒涼稍過之虞，故去石膏，減少生地用量，加厚樸以溫中行氣，改黃芩為黃芩炭以減輕清熱之性，增加收斂之功。三診時(shí)患者面部癥狀基本痊愈，同時(shí)大便也已成形。從該病例中不但可見王老師“未病先防，先安未受邪之地”的思想，也體現(xiàn)了王老師選藥用量精當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。

白癜風(fēng)案

曹某，女，26歲。初診日期：2019年4月11日。因“右唇上、左頸部散在兩處小片白斑2年余”就診。右唇上、左頸處白斑約1.5 cm×1.5 cm，中央瓷白，邊界不清?；颊咚厝瘴泛?，大便干硬，三四天1行。自訴生孩子后開始多汗，時(shí)感眩暈，月經(jīng)量少，舌暗紅，有齒痕，脈沉細(xì)。診斷：白癜風(fēng)。治以補(bǔ)益肝腎、益氣固表、祛風(fēng)活血。方藥：制首烏20 g，白芷10 g，白蒺藜60 g，沙苑子10 g，烏梢蛇15 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟地20 g，當(dāng)歸15 g， 白芍12 g，川芎10 g，生白術(shù)80 g，蒼術(shù)15 g，重樓15 g，旱蓮草30 g， 紫草20 g，丹參30 g，砂仁10 g，黃芪40 g，桃仁 10 g，紅花6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。白斑處外用吡美莫司乳膏，日2次。

二診：癥狀同上，大便二三日1次，自訴服藥后惡心未吐，仍多汗，月經(jīng)量較前略多。上方黃芪加為60 g，當(dāng)歸減為10 g，紫草減為15 g，加半夏15 g、茯苓15 g。14劑，水煎服。

三診：白斑邊緣不清，中央瓷白色變淡白，未訴惡心，大便稍干，日1次。二診方加枳殼10 g。14劑，水煎服。

四診：白斑縮小，邊界不明顯，大便三四天 1次，月經(jīng)上月提前1周而行。三診方去紅花，加雞血藤30 g、酒軍10 g。14劑，水煎服。

五診：頸部白斑轉(zhuǎn)淡，大便仍干，口微苦。四診方酒軍改為生大黃10 g，枳殼加為15 g，再加厚樸10 g。14劑，水煎服。

六診：白斑不顯，大便稀。五診方去生大黃、厚樸。14劑，水煎服善后。

按：白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚病，因其影響美觀，治療時(shí)間長，難度大，故引起人們廣泛的關(guān)注。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑功能失調(diào)是白癜風(fēng)的發(fā)病原因[6]。王老師認(rèn)為[7]，白癜風(fēng)的發(fā)病，其內(nèi)因多與情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，或外傷致瘀血內(nèi)阻，或肝腎不足、精血虧虛有關(guān)，其外因則為復(fù)感風(fēng)寒，風(fēng)邪搏于肌膚，膚失所養(yǎng)而誘發(fā)。總由外受風(fēng)邪，氣血失和，日久脈絡(luò)瘀阻，肝腎不足所致。故治療重視補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛除風(fēng)邪，常選用如意黑白散為基礎(chǔ)方加減治療。如意黑白散出自《來春茂醫(yī)話》，是來春茂老中醫(yī)的家傳驗(yàn)方。方中旱蓮草、何首烏、沙蒺藜補(bǔ)益肝腎精血，精血充足，內(nèi)風(fēng)不起以固本；白芷、刺蒺藜、苦參、蒼術(shù)可祛外風(fēng)且除內(nèi)濕，此為驅(qū)邪；紫草、丹參活血養(yǎng)血，去瘀舊生新膚；重樓可清解外邪郁久之熱毒。諸藥相伍，共奏祛風(fēng)活血、除濕清熱、補(bǔ)益肝腎之功[7]。

該患者病位在面頸部，體現(xiàn)了風(fēng)為陽邪，易襲陽位的特點(diǎn)，皮疹色白，病程日久，存在氣血不和、瘀阻肌膚，日久肝腎不足的病理，患者月經(jīng)量少，舌暗紅，易眩暈，為血虛血瘀之象，故以如意黑白散合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方?；颊咂綍r(shí)畏寒肢冷，多汗，舌有齒痕，脈沉細(xì)，考慮氣虛腠理不固，營衛(wèi)不和，故加用黃芪、白術(shù)，取玉屏風(fēng)散之意。其大便干硬，三四天1次，但整體為虛證表現(xiàn)，毫無熱象，此非熱也，不能苦寒通利，故選用生白術(shù)以健脾通便，而如意黑白散中去掉苦寒之苦參，正是考慮到患者體質(zhì)偏虛的因素。烏梢蛇加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，砂仁理氣，諸藥合用力達(dá)全功。二診時(shí)患者訴時(shí)有惡心干嘔，出汗仍多，考慮肺脾不足，運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)阻，故黃芪增量，加半夏、茯苓以益氣健脾除濕；月經(jīng)量較前增多，則減少當(dāng)歸、紫草用量。三診時(shí)大便雖稍干，但已經(jīng)每日一次，加枳殼調(diào)理氣機(jī)，避免黃芪之壅塞。四診時(shí)白斑縮小，皮疹開始控制，但大便又多日一行，且月經(jīng)提前，考慮補(bǔ)益藥容易生熱化燥，故去辛溫之紅花，改雞血藤苦而不燥、溫而不烈以活血補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，并用酒軍以通便。五診時(shí)白斑繼續(xù)好轉(zhuǎn)，大便干，口微苦，考慮內(nèi)熱已成，改酒軍為生大黃，并配枳殼、厚樸以達(dá)行氣通便之效。六診時(shí)患者白斑已經(jīng)不顯，大便偏稀，內(nèi)熱已去，故去生大黃、厚樸，余藥不變，繼續(xù)鞏固。本例患者治療過程中的用藥加減，無一不體現(xiàn)王老師深厚的中醫(yī)功底，遣方用藥細(xì)致如絲，是我們學(xué)習(xí)的榜樣。同時(shí)王老師還告訴我們，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中有浮萍丸治療白癜風(fēng)的記錄，在風(fēng)邪明顯時(shí)，如局部出現(xiàn)瘙癢或出汗不暢等，他也常會使用浮萍來祛散風(fēng)邪，并教導(dǎo)我們多看古籍，多背經(jīng)典，不斷學(xué)習(xí)。

帶狀皰疹案

趙某，男，56歲。初診日期：2019年7月18日。因“左頭皮、額頭、眼瞼刺痛10余天，出現(xiàn)紅斑水皰5天”就診?；颊咦栽V左側(cè)頭皮、額頭、左眼陣發(fā)性燒灼刺痛不適，影響夜間睡眠，手足心熱，大便日2次，偏干，口苦，舌紫暗，舌根苔膩，脈弦。并訴發(fā)病前曾與家人吵架。診斷：帶狀皰疹。治以清肝瀉火、活血化瘀、通絡(luò)止痛。處方：柴胡15 g，郁金10 g，蔓荊子15 g，川芎20 g，藁本15 g，瓜蔞15 g，紅花6 g，白芍30 g，蒼術(shù)20 g，茯苓30 g，桔梗30 g，乳香10 g，沒藥10 g，蜈蚣2條，全蝎10 g，生甘草 15 g。7劑，水煎服。外用青蛤散。

二診：患者左側(cè)頭面部紅斑色淡，其上水皰基本干涸吸收。自訴刺痛和燒灼感都明顯減輕，夜間已能正常休息，大便日2次，略粘，舌紫暗，薄膩苔。上方去蒼術(shù)，繼續(xù)口服10劑。患者之后未來復(fù)診，電話回訪訴疾病已經(jīng)痊愈。

按：帶狀皰疹中醫(yī)稱為蛇串瘡、纏腰丹等，是以成簇水皰沿身體一側(cè)呈帶狀分布，且伴有不同程度的疼痛為特征的常見皮膚病[8]。中醫(yī)認(rèn)為，此病多因脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)盛；或肝氣郁結(jié)，日久化火；或外感風(fēng)邪，瘀毒阻滯引起[9]。

王老師在診治中特別重視情志與肝火在帶狀皰疹發(fā)病中的作用，認(rèn)為帶狀皰疹的發(fā)生多和情志有關(guān)，如著急生氣、吵架郁悶等引起肝郁化火或肝火上沖等改變。故不論頭面還是腰腹，王老師常先用柴胡和郁金來清肝疏肝，酸可緩急止痛，配合芍藥甘草湯以柔肝。肝主疏瀉，不論是太過或不足都可導(dǎo)致氣滯血瘀的發(fā)生，而不通則痛，故王老師常聯(lián)合程氏瓜蔞散，在甘緩中予以活血之功。對藥中王老師常用乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎，以加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。對單個(gè)中藥的選擇也是王老師的用藥特點(diǎn)之一。如治療帶狀皰疹，王老師常會使用桔梗。他說《神農(nóng)本草經(jīng)》早有對桔梗的定論，即“主治胸脅痛如刀刺”，此正是帶狀皰疹的疼痛特點(diǎn)，桔梗味辛，性微溫，入氣分可調(diào)氣機(jī)，入血分可散瘀血，加入使用最是恰當(dāng)不過。

該患者與家人吵架后發(fā)病，同時(shí)大便偏干，口苦，舌紫暗，脈弦，局部皮膚刺痛，存在肝郁化火，氣滯血瘀、阻塞不通的病機(jī)。故王老師以柴胡、郁金配芍藥甘草湯、瓜蔞散以清瀉肝火、緩急止痛。只用此藥恐活血通絡(luò)之力不足，加藥對乳香、沒藥和蜈蚣、全蝎及單藥桔梗以助藥力?；颊咂ふ畎l(fā)在頭面，水皰如簇，舌根膩苔，風(fēng)濕兩邪顯著，故加用蔓荊子、藁本、蒼術(shù)、川芎，取羌活勝濕湯之意，并外用青蛤散以清熱解毒、燥濕收斂。二診時(shí)患者頭面部水皰干涸，刺痛減輕，膩苔變薄，濕邪已去大半，故去蒼術(shù)后繼續(xù)用藥以善后治療。