吳慶榮 黃玉梅 劉春云 劉明山 肖新發(fā) 許德昌 龔享文

贛州市第五人民醫(yī)院(贛州，341000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID- 19，以下簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染病，該疾病傳播能力強，在世界多個國家均有病例發(fā)現(xiàn)[1]。病原學(xué)檢測結(jié)果表明，該病的致病因素是一種單鏈RNA病毒，病毒傳播速度快，傳播范圍廣。研究者使用模型評估此次疫情的“基本再生數(shù)”(basic reproductive number，R0)達2.68，嚴重威脅患者生命安全，據(jù)推測，該病的病死率可達2 %[2- 3]，大部分為老年人、有基礎(chǔ)病者及肥胖者。國家衛(wèi)健委在多版診治指南中均將中西醫(yī)結(jié)合治療進行推廣，并多地實施[4]。本院所在地贛州為非重度疫區(qū)，絕大部分病例為輸入性病例，普通型患者占絕大多數(shù)。本院采用中西結(jié)合治療1例COVID- 19普通型患者獲得良好效果，現(xiàn)分享如下。

病 案

劉某，女，2020年1月27日就診，主訴“發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天”。患者自訴旅途過程中可能與疫區(qū)人員有接觸，2天前開始出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，咳嗽，咳少量白粘痰，無寒戰(zhàn)，腹瀉等癥狀，前往某醫(yī)院留觀，行咽拭子檢查示新型冠狀病毒核酸陽性，遂轉(zhuǎn)入我院進行隔離治療。入院后查體：體溫37.2 ℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓128/84 mmHg，血氧飽和度98%。胸部CT示：兩上、下葉胸膜下見斑片狀磨玻璃影，考慮病毒性肺炎。結(jié)合患者流行病學(xué)史、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)，確診為新型冠狀病毒肺炎(普通型)。給予洛匹那韋/利托那韋片、阿比多爾片抗病毒治療(27/1～5/2)及加用痰熱清注射液靜脈滴注，每天1次。給予退熱、氧療等支持治療，患者發(fā)熱、咽痛、咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，用藥后患者訴出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉癥狀，但尚能忍受?；颊哂?月 31日出現(xiàn)較為明顯腹瀉、水樣便，日達10余次，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，腹痛不能忍受，以臍周最為明顯，精神差，日漸萎靡，飲食不佳，呼吸困難較前明顯，并且再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達到39.0 ℃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血氣分析提示呼吸衰竭，且患者癥狀未見緩解，肺部感染加重。停用最大可能引起上訴不良反應(yīng)的洛匹那韋/利托那韋片(27/1～31/1)、阿比多爾片(27/1～31/1)、痰熱清(27/1～31/1)，給予甲強龍40 mg qd～20 mg qd～0 mg qd(31/1～2/2)進行抗炎治療，加用丙種球蛋白10 g(31/1～3/2)，加大吸氧流量(5 L/min)，血氧飽和度維持95 %以上；給予奧美拉唑及鋁碳酸鎂護胃治療，蒙脫石散以及蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊止瀉治療，能全力及腸外營養(yǎng)支持治療，更換抗生素為頭孢曲松(31/1～7/2)。中醫(yī)診斷為疫病，辨證屬濕熱蘊肺、脾虛濕盛，并給予本院肺炎I號協(xié)定方口服以清熱解毒、健脾化濕。處方：草果10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，陳皮15 g，桔梗 20 g，蒼術(shù)10 g，廣藿香 15 g，連翹9 g，大青葉30 g，瓜蔞15 g，砂仁 6 g(后下)，薄荷6 g(后下)，炙甘草10 g。患者調(diào)整用藥治療2天后，熱退，腹瀉、腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，但患者仍有呼吸淺快、短促，納差，便秘不適，經(jīng)常感到苦惱，情緒略顯急躁，同時對疾病預(yù)后表示不樂觀，抗拒治療，對藥物及疾病產(chǎn)生恐懼心理?？紤]患者出現(xiàn)焦慮及恐懼心理，請贛州市第三人民醫(yī)院專家會診，進行心理疏導(dǎo)及心理支持，暫未給予心理相關(guān)治療藥物?；颊甙Y狀稍好轉(zhuǎn)。

患者于2月6日再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，呼吸困難，咳嗽，咳水樣痰，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。次日患者胸部CT提示肺部感染加重，檢測血氧飽和度在90 %～94 %之間。飲食欠佳，有反胃、干嘔，未有腹瀉、腹痛等癥狀。血液分析提示，患者可能存在病毒性肺炎合并細菌感染，故更換抗生素為利奈唑胺(7/2～15/2)進行抗感染治療，將鼻導(dǎo)管吸氧改為經(jīng)鼻高流量吸氧，氣流量20 L/min，氧濃度40 %，保持血氧飽和度95 %以上，繼續(xù)給予能全力以及腸外營養(yǎng)支持治療，給予人血白蛋白(10/2～15/2)補充蛋白，小劑量激素40 mg qd(10/2～12/2)。考慮辨證為濕溫郁肺、濕毒熱化漸向疫毒閉肺轉(zhuǎn)化，以化濕解毒、宣肺祛熱法，佐以化痰，并給予本院肺炎Ⅱ號協(xié)定方口服以宣肺透邪、祛濕化痰。處方：生麻黃9 g(后下)，生石膏30 g(先煎)，杏仁10 g，薏苡仁20 g，炙甘草10 g，草果10 g，厚樸10 g，檳榔9 g，黃芩12 g，陳皮10 g，葶藶子15 g，蒼術(shù)10 g，柴胡15 g，知母 10 g?；颊呓?jīng)調(diào)整用藥后，發(fā)熱癥狀消失，咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難逐步好轉(zhuǎn)，于2月13日停用經(jīng)鼻高流量吸氧，改為鼻導(dǎo)管給氧，且新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測為(+)，患者再次出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象，但未再出現(xiàn)恐懼心理，且對治療尚配合，再請本院心理咨詢師進行心理溝通和交流，鼓勵患者進行床上活動。

患者于2月15日持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(氣流量降至3 L/min)，氧合指數(shù)333 mmHg，語聲有力，活動后輕度氣短，偶咳嗽，無胸悶，略感乏力，大便趨成形，食欲佳。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚?？紤]患者病程進入恢復(fù)期，證屬肺脾氣虛、濕邪未盡，給予本院肺炎III號協(xié)定方口服以健脾化濕、益氣和胃。處方：黨參12 g，炒白術(shù)12 g，黃芪 15 g，炙甘草9 g，陳皮9 g，法半夏9 g，苦杏仁6 g，茯苓 15 g，桔梗 12 g，生姜9 g，大棗15 g?？人?、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2月17日及2月19日2019-nCoV核酸檢測均為(-)，患者無明顯發(fā)熱，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且肺部CT顯示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，達到出院指征，給予出院隔離。出院帶藥金水寶膠囊、漢防己甲素片，并建議患者14天后返院復(fù)查胸部CT、血液分析以及核酸檢測。隨訪至今，病情平穩(wěn)。

討 論

目前COVID- 19發(fā)病機制尚不明確，因此治療方案在不斷修訂和完善過程中，截至目前為止(2020年2月22日)，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳以及國家中醫(yī)藥管理局共頒布了六版診治指南[5]。診療方案在不斷完善，實際臨床工作中我們需遵循指南，同時也需發(fā)揮主觀能動性。本案患者，我們相繼采用抗病毒、營養(yǎng)支持、中西醫(yī)結(jié)合治療、心理干預(yù)等多種治療手段，獲得較好效果。現(xiàn)將診療心得分享如下。

1.抗病毒治療方案

洛匹那韋/利托那韋片、阿比多爾片、α-干擾素在新冠肺炎早期治療中可使患者獲益，但洛匹那韋/利托那韋片、阿比多爾片可產(chǎn)生嚴重的胃腸道反應(yīng)，甚至可能引起水電解質(zhì)紊亂，從而加重病情。第二版指南就明確指出該問題，且指出一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需及時停用或更換抗病毒藥物[6]，故我們停止口服抗病毒藥，給予霧化及抗炎治療。

2.中醫(yī)方案可參與疾病治療全程

COVID- 19在中醫(yī)學(xué)中屬“疫病”范疇[7]。這種疫毒具有“濕、熱、毒、燥”的特征，其中“濕毒”是病理基礎(chǔ)，“夾雜熱、燥”是病理特點[8]。吳又可的《溫疫論》明確指出，疫癘之邪感染人體，“凡人口鼻之氣通乎天氣”“邪從口鼻而入”，易感人群不分老幼，“皆相染矣”，但總以濕性體質(zhì)、正氣不足之人多見[9]。關(guān)于其傳變，依據(jù)薛生白《濕熱病篇》，本病存在順傳的正局和逆?zhèn)鞯淖兙?。濕性黏滯，病程纏綿，留戀在肺，在一經(jīng)不傳的情況下，早期治療后大部分患者可治愈是為順證，正如大部分輕癥患者可好轉(zhuǎn)或痊愈。若病情不能好轉(zhuǎn)則出現(xiàn)高熱、喘憋，此為濕濁疫毒從化。從寒則困阻中焦，清陽不升，邪伏膜原，蒙蔽清竅；從熱從燥，則濕濁化熱化燥，甚至出現(xiàn)陰陽離決的危象，是為逆證[10]。有專家認為，COVID- 19病機應(yīng)分期辨證論治，以祛濕健脾為治療原則貫穿始終[11]，在具體治療過程中，既要清瘟解毒防變，又要養(yǎng)肺補脾固正，并且要掌握“三因制宜”原則，堅持防治并舉[12]。本例根據(jù)患者疾病所處的不同階段，進行辨證論證，早期入院時以完善各項檢查并檢測病情，重點以抗病毒藥物治療方案為主，未能及時給予中藥以解表祛邪，患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為濕熱蘊肺、脾虛濕盛，予清熱解毒、健脾化濕、除痹通絡(luò)以治療，遂方可選本院肺炎Ⅰ號協(xié)定方，即達原飲加減。達原飲記載于吳又可《溫疫論》中，具有開達膜原、清熱解毒、辟穢化濁的功效[13- 14]。其中檳榔、厚樸、草果是達原飲的重要組成部分，為治療濕邪阻滯、樞紐失職的常用組合，輔以半夏、茯苓、白術(shù)、陳皮等，功能燥濕健脾，炙甘草調(diào)和諸藥。中期患者呈疫毒閉肺，考慮中醫(yī)辨證由濕溫郁肺、濕毒熱化漸轉(zhuǎn)向疫毒閉肺，治以化濕解毒、宣肺清熱、解毒除疫，遂方可選肺炎Ⅱ號協(xié)定方，即麻杏石甘湯加減。麻杏石甘湯記載于張仲景《傷寒論》，其中麻黃、苦杏仁、生石膏、甘草四藥合用，可奏辛涼宣肺、清肺平喘之功，輔以石膏、知母、葶藶子、厚樸、蒼術(shù)等清熱與化濕之品同用，以解郁肺之毒。后期患者癥狀改善明顯，呈濕邪內(nèi)困、肺脾氣陰兩虛，故方選肺炎Ⅲ號協(xié)定方，即六君子湯加味，以益氣健脾、鼓舞正氣。同時使用中成藥金水寶膠囊、漢防己甲素等藥物補益肺腎，養(yǎng)肺補脾固正，抗纖維化，而肺部康復(fù)操、膈肌起搏訓(xùn)練有助于肺功能鍛煉和恢復(fù)[15]。隨后的2次核酸檢測均為陰性，且肺部CT提示病灶再次較前好轉(zhuǎn)，說明患者病情好轉(zhuǎn)。此案例提示，及時地中藥干預(yù)，進行中西醫(yī)結(jié)合治療，有利于患者的病情好轉(zhuǎn)，也說明COVID- 19患者在不同疾病時期，中醫(yī)證型不同，不能生搬硬套指南推薦的方劑，需在整體和辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)化裁，使得藥證相應(yīng)，更貼近臨床實際。

3.呼吸支持

患者在治療過程中需嚴密監(jiān)測血氣分析和血氧飽和度，一旦出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸困難和血氧不足，達到輸氧指征，需及時給予氧療，并進行氧療滴定，甚至給予經(jīng)鼻高流量。因為充足的氧氣攝入能夠顯著改善患者全身缺氧狀態(tài)，降低疾病向重癥或危重癥發(fā)展的可能性[16]。

4.支持治療

如果患者出現(xiàn)并發(fā)癥，需及時處理。本案例中患者出現(xiàn)了嚴重腹瀉、白細胞明顯降低、飲食不佳等并發(fā)癥，我們采用止瀉、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，以糾正電解質(zhì)紊亂，同時給予丙種球蛋白及人血白蛋白等藥物進行針對性支持治療，為延緩患者病情的進展贏得了時間，獲得了較好的臨床療效[17]。

5.心理支持治療

COVID- 19是一種新發(fā)的傳染性疾病，醫(yī)學(xué)界對其認識不足，患者容易產(chǎn)生“心理危機”現(xiàn)象。比如患者發(fā)熱、腹瀉等癥狀反復(fù)出現(xiàn)，隔離時間較長，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，甚至失去治療信心。因此，心理干預(yù)和心理調(diào)適顯得尤為重要。我們需通過家庭鼓勵或一對一心理輔導(dǎo)以及心理疏導(dǎo)等多渠道，緩解患者焦慮情緒，樹立治療信心，使其順利出院。“心理危機”的干預(yù)是COVID- 19患者恢復(fù)期乃至痊愈后需要進一步研究的方向。

6.繼發(fā)感染治療

COVID- 19的發(fā)病機理是炎癥風(fēng)暴。炎癥風(fēng)暴將帶來嚴重SIRS/CARS失衡，然而肺部又是重要的免疫器官，病毒可通過ACE/Ang II/AT1R通路和ACE2/Ang(1- 7)/Mas通路作用于肺部細胞，從而導(dǎo)致NK細胞及T淋巴細胞死亡，進而導(dǎo)致免疫力下降，再加上炎癥風(fēng)暴，最終導(dǎo)致病毒感染后的細菌感染相繼而來[18- 19]。有研究表明[20]，病毒后繼發(fā)性細菌感染早期多以革蘭氏陽性菌為主，使用莫西沙星對其有效，但感染一般繼發(fā)于四五天后，此時患者因不能耐受而停用莫西沙星，換用第三代頭孢菌素頭孢曲松，此后患者病情反復(fù)，更換抗生素為利奈唑胺后好轉(zhuǎn)。因此，在病毒性肺炎治療過程中需警惕細菌性感染，合理使用抗生素，以阻止炎癥風(fēng)暴惡化。

總之，COVID- 19是一種新發(fā)傳染病，通過中醫(yī)理論的整體觀念、辨證論治以及既病防變等基本理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證診療相結(jié)合，使之能夠更加規(guī)范、系統(tǒng)地診治這種疾病。