尤曉欣 指 導(dǎo) 蘇肇家 裴 建

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

尿失禁(urinary incontinence，UI)是指尿液從尿道口不自主流出的一種尿控失常狀況[1]。女性進入圍絕經(jīng)期后，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，與雌激素相關(guān)的靶器官功能下降，其中包括下尿路功能失調(diào)，從而出現(xiàn)尿頻、尿急，甚至尿失禁[2]。尿失禁的發(fā)生嚴(yán)重影響了中老年女性的身心健康和生活質(zhì)量[3- 7]。

目前西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期女性尿失禁的主要措施為藥物治療。根據(jù)不同的尿失禁類型，治療上使用雌激素、抗膽堿能藥物或腎上腺素受體激動劑等，并配合膀胱訓(xùn)練法、盆底肌鍛煉法、電磁刺激法等。中醫(yī)中藥和針灸療法在治療圍絕經(jīng)期女性尿失禁方面也取得了一定的臨床療效[8- 13]。陸氏針灸是由陸瘦燕和朱汝功兩位老先生共同創(chuàng)立的。作為我國針灸學(xué)術(shù)界的一大流派,具有較為完整的學(xué)術(shù)思想理論體系和獨特的臨床診療特色[14]。陸氏針灸流派的學(xué)術(shù)思想和診療特色包含了六個方面：研究闡發(fā)經(jīng)絡(luò)、腧穴理論,以此作為辨證論治的主體，運用經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)臨床[15-16]；全面切診,整體治療,注重腎氣和胃氣對人體的影響[17]；權(quán)衡緩急,處方配穴有常有變[18]；重視爪切,善施行氣、補瀉手法[19]；針法與灸法并重，針?biāo)幉⒂?進行綜合治療[20]；習(xí)用毫針,提倡溫針、伏針、伏灸[21]。蘇肇家?guī)煆年懯菅嘞壬瑸殛懯菅?0世紀(jì)50年代入室弟子,繼承了陸老的學(xué)術(shù)思想和診療技術(shù),其運用陸氏針灸療法治療圍絕經(jīng)期女性尿失禁，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)予以總結(jié)。

病因病機分析

圍絕經(jīng)期女性尿失禁可歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”“小便不禁”范疇。女性進入圍絕經(jīng)期后先天腎氣漸衰，任脈虛，太沖脈衰，天癸將竭，導(dǎo)致機體陰陽失衡，出現(xiàn)一系列臟腑功能紊亂的癥候，包括脾虛升舉乏力，中氣下陷，可致盆底肌肉松弛，無以制攝尿液；腎精漸弱，腎氣不振，氣化異常，固攝無權(quán)，使膀胱開合失常；三焦不利，氣機升降失司，尿液固攝失常而發(fā)小便不禁等。故本病屬于本虛之證，病位在膀胱，與腎、三焦關(guān)系密切。正常狀態(tài)下無遺尿，每當(dāng)咳嗽、噴嚏時，膀胱為下陷之氣所迫，迫尿溺出，此乃以“氣虛”證候為主，蓋因氣虛失固，腎氣不足，固攝乏力，致膀胱司開合功能減弱，更肺虛則升宣失職而發(fā)；每當(dāng)有尿意時，常不及如廁，尿液先出之癥，此乃以“陽虛” 證候為主，蓋因寒主收引，腎之陽虛，溫煦乏力，膀胱虛寒，氣化失常，脾虛升舉無力所致。

陸氏針灸治療特色

1.辨證分型

目前接診的患者中，以體態(tài)豐盈的中老年女性居多。此類女性陰濕偏盛、陽氣不足，根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要可分屬肺腎氣虛和脾腎陽虛兩種證型。除主癥外，肺腎氣虛型患者可見咳嗽少痰或干咳、氣短乏力等癥，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈沉細(xì)；脾腎陽虛型患者可見畏寒怕冷、倦怠乏力、大便溏薄等癥，舌淡胖或邊有齒痕，苔薄白或膩，脈沉滑或濡。

2.辨證治療

陸氏針灸根據(jù)“標(biāo)本根結(jié)”的規(guī)律選經(jīng)取穴，給予治療[22]。針灸治療主要作用于經(jīng)氣，通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)元氣以恢復(fù)氣血、調(diào)理臟腑虛實。十二經(jīng)絡(luò)的元氣均出自四肢末端，向軀干內(nèi)臟漸行漸深、漸行漸大，即十二經(jīng)脈“本部”、足六經(jīng)脈“根部”在四肢肘膝關(guān)節(jié)及以下部位，而“標(biāo)”“結(jié)”散布、聚集在頭面、胸、腹和背?！皹?biāo)”“結(jié)”在表，是經(jīng)絡(luò)循行的所歸之處，能反映經(jīng)絡(luò)循行和經(jīng)氣流動輸注的狀態(tài)；“本”“根”在里，是經(jīng)絡(luò)循行的所出之處，對于經(jīng)氣流動輸注起決定性作用。故治療時強調(diào) “上病下治，下病上治”的遠端取穴和背俞穴的運用，以疏通經(jīng)氣、調(diào)理臟腑。故治療本病宜取任脈、督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足太陰脾經(jīng)諸經(jīng)經(jīng)穴。主穴選用百會、中極、陰陵泉、三陰交、腎俞、膀胱俞；其中百會升提中氣，中極與膀胱俞為俞募相配，直接作用于膀胱腑，調(diào)節(jié)膀胱之元氣，陰陵泉、三陰交、腎俞調(diào)補脾腎、通利三焦。肺腎氣虛型加肺俞、膏肓、關(guān)元，助氣固攝；脾腎陽虛型加足三里、脾俞、氣海，補元益腎。

此外，圍絕經(jīng)期女性易出現(xiàn)煩躁、易怒、焦慮、失眠等癥狀，主要由于臟腑經(jīng)絡(luò)氣機的升降出入失常，而致“氣滯”“氣郁”“氣陷”等。因此，在治療過程中除“補虛”外，還應(yīng)重視氣機的調(diào)暢。根據(jù)“標(biāo)本根結(jié)”理論，可選取合谷、太沖、支溝、陽陵泉兩對對穴以開四關(guān)理氣。

3.操作特色

“重視爪切，善施行氣、補瀉手法”是陸氏針灸的診療特色之一。圍絕經(jīng)期女性尿失禁施治過程中諸穴均以爪切法進針。陸氏針灸認(rèn)為，爪切法不僅可固定穴位、宣散氣血，還可轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕針刺疼痛感，防止刺傷血管、臟器[19]。治療時，患者取仰臥位，百合、陰陵泉、足三里、氣海、關(guān)元常規(guī)針刺；針刺中極時，針尖稍向下斜刺，得氣以針感向陰部放散為度，再施提插補法；針刺三陰交穴時，針尖稍向上斜刺，得氣后施以迎隨補法。諸穴位留針20 min 后，患者再取俯臥位，肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、膀胱俞常規(guī)針刺，得氣后留針15 min。

陸氏針灸推崇溫針，認(rèn)為溫針不同于艾灸，使用時艾炷不宜過大過多，只取如棗核大小艾絨一壯置于針尾,待其燃盡后,以溫?zé)嶂訌娽樍19]。留針過程中，陸氏針灸常選取中極、氣海、關(guān)元、足三里、脾俞、腎俞加予溫針，以增強調(diào)補之功。同時，陸氏針灸也強調(diào)“針法與灸法并重”[20]，脾腎陽虛型患者可予隔姜灸氣海，每次三壯，以灸至局部溫?zé)?、灸處稍有紅暈為度，加強生發(fā)陽氣之效。

醫(yī)案舉隅

柴某，女，53歲，2019年7月30日初診。因“小便失禁2年余”就診。兩年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)有尿意時小便不能自控，偶有咳嗽、噴嚏時漏尿，伴尿頻、尿急感，曾于外院就診，查尿常規(guī)、膀胱及子宮附件超聲未見明顯異常。經(jīng)口服中藥、康復(fù)訓(xùn)練等治療，癥情緩解不明顯。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史?；橛罚阂鸦橐延?，1- 0- 0- 1，育有1女，順產(chǎn)。49歲絕經(jīng)。無外傷及手術(shù)史。刻下：有尿意時小便自行漏出，偶有咳嗽、打噴嚏時漏尿量較少，伴尿頻、尿急、尿后不盡，腰酸、易困乏，胃納一般，夜尿二三次，大便調(diào)，夜寐欠安。舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：尿失禁。中醫(yī)診斷：遺溺，辨證：脾腎陽虛。治擬健脾益腎、補氣固攝。取穴：百會、關(guān)元、中極、三陰交、足三里、脾俞、腎俞、膀胱俞。諸穴常規(guī)針刺，得氣后，關(guān)元予以溫針，諸穴均留針20 min。3日后復(fù)診，患者尿失禁尚存，腰酸明顯，排便無力、困難，加大橫、照海、支溝、次髎，針刺守法續(xù)治2次。至第四次來診時，患者咳嗽或噴嚏時尿液已無漏出，尿頻、尿急及尿后不盡感仍明顯，無尿痛，大便正常，夜尿一二次，去大橫、照海、支溝、關(guān)元，加氣海溫針，余治同前。五診，患者尿失禁癥狀好轉(zhuǎn)，心煩失眠，加神門、太溪，余治同前。六診，患者仍有尿后不盡，余癥平，針刺守法續(xù)治2次。八診，患者偶有尿意時少量溺出，余癥已緩解，再鞏固治療2次，已痊愈。

按：該例患者兼癥較多，根據(jù)其臨床癥狀，結(jié)合舌脈診，辨證為脾腎陽虛?！端貑枴け哉摗份d：“淫氣遺溺，痹聚在腎?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·小便不禁》載：“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺?！惫时净颊邞?yīng)從脾腎論治，逐一治療主癥、隨癥，加減治療兼癥。首診取百會、關(guān)元、中極、三陰交、足三里、脾俞、腎俞、膀胱俞，先予百會升提中氣，關(guān)元、中極、膀胱俞益氣固攝，足三里、三陰交、脾俞、腎俞健脾補腎，改善漏尿癥狀為主，3次治療后癥狀以尿頻、尿后淋瀝不盡為主，故再加氣海，以加強培補陽氣之功，續(xù)治4次后主癥基本已緩解。尿失禁是極易復(fù)發(fā)的，勞累、感染、情緒波動等因素均會引起病情的反復(fù)。因此，在治療過程中也應(yīng)加減配穴治療兼癥，標(biāo)本同治。

圍絕經(jīng)經(jīng)期女性尿失禁的病因復(fù)雜，發(fā)病機制仍尚未完全明確[23]，對其治療效果也有一定的影響，長期服用西藥會產(chǎn)生一定的副作用，各類康復(fù)療法患者往往不能持之以恒，陸氏針灸療法療效確切，可予以推廣應(yīng)用。