趙璐陽(yáng) 夏清清 陳詩(shī)蕾 林日陽(yáng)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院(杭州，310007)

不寐是以不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥，以睡眠時(shí)間、深度的不足為主要臨床表現(xiàn)，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不眠。不寐對(duì)患者的身心健康及工作生活造成了極大影響。林日陽(yáng)，副主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作十余年，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥診治內(nèi)科疾病，對(duì)不寐一病見(jiàn)解獨(dú)到。現(xiàn)將其臨床治療不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

1.病因病機(jī)

不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)而不入陰所得[1]。林老師詳參古籍文獻(xiàn)，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)為，氣候變化、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志失常是不寐發(fā)生的重要原因，并常常是多種病因合而為病，導(dǎo)致水濕彌漫，阻礙相火下降，相火郁而不通，形成風(fēng)火，擾動(dòng)心神而發(fā)生不寐。其病理因素為風(fēng)火水濕，病位主要在心，與肝、膽、脾、胃密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛寒、中氣不運(yùn)為本，濕濁內(nèi)生、風(fēng)火擾動(dòng)為標(biāo)。

2.臨床表現(xiàn)

風(fēng)火水濕導(dǎo)致不寐的典型臨床表現(xiàn)有，入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，心煩多夢(mèng)，夢(mèng)中常見(jiàn)逝者，汗出，頭暈，神疲乏力，納呆便溏，脘痞腹脹，舌淡胖大，苔滑膩或黃膩，脈弦細(xì)數(shù)無(wú)力。

治療經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)不寐的病因病機(jī)，林老師認(rèn)為，治療不寐重在健脾祛濕、疏散風(fēng)熱。臨床常用自擬散風(fēng)清火除濕湯為主方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。方以黨參、生姜為君，補(bǔ)養(yǎng)脾胃、溫中祛寒；茯苓、澤瀉、北沙參、蟬蛻、蘆根為臣，茯苓、澤瀉利水祛濕，北沙參一者滋陰降火，一者防茯苓、澤瀉滲利傷陰，蟬蛻疏散風(fēng)熱，蘆根清降相火；枳殼、蘇葉為使藥，活潑中焦氣機(jī)。林老師運(yùn)用散風(fēng)清火除濕湯治療不寐有以下特色。

1.標(biāo)本兼治，靈活化裁

林老師認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)證，治本常用白術(shù)、生姜、炮姜、附子、吳茱萸等藥，治標(biāo)當(dāng)根據(jù)濕邪偏盛與風(fēng)熱偏盛調(diào)整用藥。濕邪偏盛酌加扁豆皮、茯苓、澤瀉、半夏等健脾祛濕之品。若患者病久，濕濁阻塞，中氣郁滯嚴(yán)重，酌加活潑氣機(jī)之品，如生枳實(shí)、枳殼、小茴香、香薷、蘇葉等。風(fēng)熱偏盛又當(dāng)分風(fēng)熱浮散與熱有定在，風(fēng)熱浮散者酌加桑葉、蟬蛻、升麻等疏散風(fēng)熱之品，若風(fēng)火斂結(jié)，形成郁結(jié)之實(shí)火，則酌加蘆根、黃芩、淡竹葉等清瀉實(shí)火之品。

2.根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整用藥

我國(guó)南方氣候多濕熱，北方氣候多燥寒。南方濕熱彌漫，冬日大氣不似北方嚴(yán)寒，大氣中的陽(yáng)氣難以完全降入地面土下，反而有所逸散，長(zhǎng)居南方之人的生理變化亦與大氣相應(yīng)，多易形成中下陽(yáng)虛、脾虛濕寒之體，故久居南方之人需注意顧護(hù)中下陽(yáng)氣，慎用大苦大寒之劑，并酌加化濕醒脾、活潑氣機(jī)之品，如枳殼、枳實(shí)、藿香、 佩蘭等。北方氣候燥寒，秋冬大氣凉降之力大，故陽(yáng)氣能完全潛藏，中下陽(yáng)足，但因北方燥寒，燥易傷陰，寒易傷陽(yáng)，易無(wú)形之中形成崮冷沉寒，故久居北方之人當(dāng)注意酌加通陽(yáng)散寒、滋陰潤(rùn)燥之品，如桂枝、生姜、北沙參、麥冬等。

3.根據(jù)就診所處季節(jié)調(diào)整用藥

春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，即反映了一年陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)變化。春季陽(yáng)氣生發(fā)，夏季陽(yáng)氣漲滿(mǎn)，秋季陽(yáng)氣收降，冬季陽(yáng)氣潛藏，四季的陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)對(duì)相火的運(yùn)動(dòng)有重要影響。具體而言，春夏陽(yáng)氣升浮漲滿(mǎn)，人體應(yīng)之，相火易于浮游，陽(yáng)不易入陰，不寐在此季節(jié)多有加重，故治療當(dāng)注重清引相火，可酌加五倍子、蟬蛻、蘆根、白芍等藥。秋冬陽(yáng)氣收斂潛藏，人體應(yīng)之，相火易于潛藏，不寐在此季節(jié)減輕。故在此季節(jié)治療時(shí)，可順應(yīng)節(jié)氣，酌加熟地、玉竹、龜板、鱉甲等滋陰潛陽(yáng)藥。故不寐秋冬易治，春夏難治，秋冬當(dāng)滋陰，春夏當(dāng)降陽(yáng)。

驗(yàn)案舉隅

吳某，女，48歲，因“失眠2月余”于2020年7月7日來(lái)診。癥見(jiàn)：入睡困難，重時(shí)徹夜不寐，時(shí)有心煩，多汗，夜尿頻多，頻轉(zhuǎn)矢氣。舌淡胖，苔薄白而滑，脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：脾虛濕阻，風(fēng)火擾動(dòng)。方用散風(fēng)清火除濕湯加減：黨參30 g，北沙參30 g，茯苓30 g，生姜20 g，澤瀉 10 g，蘆根6 g，蟬蛻10 g，五倍子1 g，桑葉1 g，木蝴蝶10 g，蘇葉6 g。每天 1 劑，水煎分 2 次溫服，連服 7 劑。

二診：患者訴，服上方后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，已能從晚9點(diǎn)安然入睡至凌晨3點(diǎn)，矢氣、尿頻次數(shù)均明顯減少。原方五倍子改為6 g，加黃芪6 g，再服7劑。

二診后一周余，患者再?gòu)?fù)診，訴服藥后睡眠及精神情況均明顯改善，今再診以求鞏固。效不更方，再予7劑鞏固療效，并囑患者勿食肥甘厚膩酒腥等物，適寒溫，調(diào)情志，適量運(yùn)動(dòng)。

按：患者脾胃虛寒，濕濁內(nèi)生，阻塞相火下降之路，故入睡困難。相火由膽經(jīng)所主，膽經(jīng)主相火之氣，又主木氣，今膽木不降，肝木必郁而不升，木郁生風(fēng)，風(fēng)火相合，擾動(dòng)心神，故重時(shí)徹夜不寐，時(shí)有心煩。風(fēng)木疏泄，火熱蒸迫，則津液越出，故見(jiàn)多汗。肝氣郁而不通則肆意疏泄，故見(jiàn)夜尿頻多，頻轉(zhuǎn)矢氣。舌淡胖，苔薄白而滑乃脾虛生濕之象，脈細(xì)無(wú)力乃脾胃虛弱之象。故方用散風(fēng)清火除濕湯加減以健脾祛濕、疏散風(fēng)熱。黨參益氣健脾，茯苓、澤瀉健脾祛濕，生姜祛脾胃虛寒，蟬蛻、桑葉疏散風(fēng)熱，蘆根、木蝴蝶、北沙參滋陰清降相火，五倍子輕斂相火，蘇葉理脾胃氣滯，活潑氣機(jī)，使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯?；颊呔驮\時(shí)期節(jié)氣為小暑，人身相火受節(jié)氣影響極易浮游，故酌加清降相火之品，該患者相火浮游，而未成斂結(jié)之郁火，又恐苦寒藥量重傷及脾胃，故用量較輕。全方標(biāo)本兼治，正邪兼顧，見(jiàn)效明顯。二診患者濕氣泄去大半，脾胃逐漸恢復(fù)健運(yùn)，氣機(jī)逐漸條暢，然節(jié)氣逐漸過(guò)渡到大暑，故稍加重五倍子用量，斂降相火，前慮水濕未去，黃芪恐壅塞中氣，今濕去大半，故加黃芪補(bǔ)中升陽(yáng)。

林老師認(rèn)為，不寐病位主要在心，與肝、膽、脾、胃密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，水濕彌漫，阻隔相火下降，相火郁而不通，形成風(fēng)火，擾動(dòng)心神是不寐的重要病機(jī)之一，治療核心在于健脾祛濕、疏散風(fēng)熱。同時(shí)，處方用藥需考慮患者體質(zhì)及就診時(shí)所處季節(jié)，且患者需節(jié)飲食，調(diào)情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。