苗艷敏 陳凱佳 梁翹楚 石文林

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006)

小兒自閉癥，又稱兒童孤獨(dú)癥，是廣泛性發(fā)育障礙的一種亞型，男性多見，起病于嬰幼兒期。根據(jù)《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(DSM- 5)，孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為社會(huì)交往方面的缺陷、局限興趣與刻板行為方面的缺陷兩項(xiàng)。其中，社會(huì)交往方面的缺陷包括缺乏情緒性的社會(huì)互動(dòng)，存在非言語的社會(huì)溝通缺陷，難以與同伴和他人形成互動(dòng)關(guān)系；局限興趣與刻板行為方面的缺陷包括語言重復(fù)、動(dòng)作重復(fù)地?cái)[弄物品，堅(jiān)持程序或儀式，強(qiáng)烈的局限性興趣，異常感覺、興趣和反應(yīng)[1]。

本病三歲前難以診斷，診斷后難以治愈[2]。近年發(fā)病呈急劇上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，經(jīng)典干預(yù)方法不能從根本上改變自閉癥各項(xiàng)癥狀指標(biāo)并激發(fā)他們的自主行為[3]。藥物輔助治療能在一定程度上改善某些行為，但存在不同程度的副作用[4]，目前尚無特效治療藥物。

中醫(yī)古籍并未見“自閉癥”之病名，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，該病當(dāng)屬“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”等范疇[5]。近年來中醫(yī)學(xué)對(duì)自閉癥的認(rèn)識(shí)和治療手段進(jìn)一步提高，取得了一定的效果。自閉癥患兒存在神志方面異常，但從五臟神志角度研究小兒自閉癥的文獻(xiàn)目前尚不多見。本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文，從自閉癥患兒的典型行為入手，結(jié)合五臟神志理論，探析小兒自閉癥的病因病機(jī)，以期對(duì)本病現(xiàn)代研究和臨床治療提供新的思路和參考。

中醫(yī)學(xué)研究近況概述

趙寧俠等[6]認(rèn)為， ASD 屬于“五遲”范疇，病機(jī)為先天之精不足，以黃芪、人參、鹿茸、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、干姜等藥物組成的參茸健腦膠囊，填精補(bǔ)髓，從腎論治。江曉宇等[7]認(rèn)為， ASD乃先天稟賦不足，水虧于下，火炎于上，以“益火之源，以消陰翳”之法予引火湯加味以壯水?dāng)炕穑Y(jié)合干預(yù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。嚴(yán)愉芬等[8]以痰生怪病、痰火擾神之機(jī)理，使用加味溫膽湯配合教學(xué)訓(xùn)練矯治孤獨(dú)癥兒童異常行為。葉劍飛等[9]認(rèn)為，腦生理生化改變是自閉癥成因，故以地黃飲子、開心散以及通竅活血湯三方為基礎(chǔ)化裁為驗(yàn)方“抗閉1號(hào)”，著重從祛痰化瘀、補(bǔ)益氣血、安神定志等方面阻止腦結(jié)構(gòu)生理生化改變進(jìn)行治療。王素梅[10]認(rèn)為，本病為先天稟賦不足、腦髓失養(yǎng)，治本重在補(bǔ)腎填精，同時(shí)配合化痰、疏肝、活血等治其標(biāo)，用左歸飲加減補(bǔ)腎益精，二陳湯加青礞石、膽南星健脾化痰，柴胡加龍骨牡蠣湯加減疏肝安神。

以上諸家從不同角度闡述了對(duì)小兒自閉癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，但對(duì)五臟神志功能與小兒自閉癥之間關(guān)系的關(guān)注相對(duì)較少。

病因分析

現(xiàn)代研究表明，孕前、孕期情緒狀態(tài)是小兒自閉癥的一個(gè)重要影響因素。如肖秋燕等[11]調(diào)查分析結(jié)果表明，孕期焦慮、憂郁是兒童孤獨(dú)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。鄭艷等[12]調(diào)查研究顯示，母親在孕前緊張工作和孕期情緒低落均明顯增加兒童孤獨(dú)癥的發(fā)生率。李準(zhǔn)等[13]經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，與孤獨(dú)癥有關(guān)的八個(gè)顯著因素中，孕期精神壓力位居第一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未記載自閉癥，但其有關(guān)兒童疾病發(fā)生與胎兒期母親的關(guān)系，卻有明確論述。如《素問·奇病論》云：“人生而有病癲疾者……此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也?！敝赋鎏涸谀父怪袝r(shí)，其母受驚，氣機(jī)逆亂，并及于胎兒致癲疾。萬全在《萬氏婦人科·胎前》中云：“母氣既傷，子氣應(yīng)之，未有不傷者也……盲聾喑啞，癡呆癲癇，皆稟受不正之故也?！盵14]陳復(fù)正在《幼幼集成·護(hù)胎》中總結(jié)前人理論，提出：“胎嬰在腹，與母共呼吸，共安危。而母之饑飽勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚。”[15]

相對(duì)于癲疾，自閉癥早期具有隱蔽性，不太容易觀察。但結(jié)合現(xiàn)代研究結(jié)果，自閉癥發(fā)病確應(yīng)考慮胎兒期母親不良情緒的關(guān)系。肝與情緒關(guān)系最為密切，而女子以肝為先天，婦人多郁善怒，多思善慮，易生驚恐，久則可內(nèi)傷肝氣而致病。

典型行為分析

1.語言異常

自閉癥患兒聽力正常，但對(duì)別人話語充耳不聞，有時(shí)自言自語或機(jī)械性重復(fù)。時(shí)而會(huì)大聲呼叫、哭喊，難以通過語言與他人進(jìn)行有效溝通和交流。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“肝……在聲為呼?！焙?，“叫呼、呼喊”?！端貑枴ば魑鍤狻份d：“五氣所病……肝為語。”姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解·宣明五氣》云：“語者，所以暢中之郁也。肝喜暢而惡郁，故為語以宣暢其氣之郁?！薄端貑枴ご萄凑摗吩疲骸柏赎幹}……其病令人善言，默默然?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》對(duì)此句的注解為“善言不慧者，病厥陰之氣而有是證也”。

故從《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文分析，善呼叫，或善言不慧，語義不爽朗等各種語言異常表現(xiàn)，考慮病位在肝，為肝氣不暢矣。

2.麻木淡漠

大多自閉癥患兒從嬰幼兒時(shí)期就沉浸在自己的世界里，對(duì)周圍的人和事無動(dòng)于衷，情感淡漠。

《素問·六節(jié)臟象論》有載：“肝者……魂之居也……以生血?dú)狻ㄓ诖簹??！备沃魃訇柎荷畾?，為發(fā)生之始，寓“生生之機(jī)”。《靈樞·本神》載：“肝藏血，血舍魂?！备紊?dú)猓陨岣位辍！栋谆⑼ā吩疲骸盎?，行不休也，少陽之氣，故?dòng)不息?！盵16]唐容川言：“肝之清陽，即魂氣也?！本浮盎辍彪S少陽之氣通達(dá)人體周身運(yùn)行不息，并參與人體精神意識(shí)活動(dòng)。

《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂?！薄端貑栰`樞類纂約注》注解為：“魂屬陽，肝藏魂，人之知覺屬魂?！敝X，“知道，覺察”。張介賓在《類經(jīng)·藏象類·天年常度》中引用孔穎達(dá)語：“氣之神曰魂……又其精神性識(shí)漸有知覺，此則氣之神也?！庇纱丝芍酥窕顒?dòng)是漸變性的，而肝魂之知覺是精神活動(dòng)之始。

故患兒對(duì)外界事物反應(yīng)麻木，情感淡漠，當(dāng)責(zé)之于肝魂功能失常，知覺不靈。

3.局限性興趣

自閉癥患兒的表現(xiàn)經(jīng)常與所處環(huán)境不相協(xié)調(diào)，比如課堂上不配合老師，不聽指揮，隨心所欲地活動(dòng)。若強(qiáng)行限制其行為，患兒往往會(huì)極其煩躁、反抗，甚或攻擊。而對(duì)于他們感興趣的事情，比如，玩一個(gè)小汽車，玩手指，或久久望一個(gè)地方卻可以不知疲倦地玩幾個(gè)小時(shí)。

《靈樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起?！贝颂幹赋觯疽庹{(diào)和，則精神集中專注，情緒、思想行為等活動(dòng)正常。反之，若志意不治則致魂魄散亂、神機(jī)失運(yùn)、六情失度、動(dòng)作行為異常[17]。故自閉癥患兒兩個(gè)極端行為表現(xiàn)，是“志意和”與“志意不治”兩種不同的狀態(tài)，是“意”的選擇和指向性不同所致。《靈樞·本神》言“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，即“意”的指向性是由心的感知和選擇性所決定的。

因此，自閉癥患兒強(qiáng)烈的局限性興趣是由于心神功能受到影響，使其指向性異常所致。

4.刻板行為

靜，在《說文解字》中注解：“指繪畫五色分布疏密有章，雖絢爛而不流俗，是曰靜。人心審度得宜，一言一行必求理義之必然，雖煩勞而不紛亂，亦曰靜?！贝耸钦f，“靜”指人心理的一種極強(qiáng)的規(guī)則，一言一事必須按照規(guī)則，井然有序。故自閉癥患兒常常按同一路線行走，出門穿同一件衣服，家里窗簾必須拉到同一高度等極度要求一致和統(tǒng)一，極講規(guī)則和秩序的刻板儀式化行為，乃是“靜”態(tài)的體現(xiàn)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰靜陽躁”。陽主動(dòng)，陰主靜?！端貑枴っ}解》指出，“陰陽相薄也，陽盡而陰盛，故欲獨(dú)閉戶牖而居”。陰盛，則惡動(dòng)而喜靜，欲獨(dú)處也。

故自閉癥患兒之“靜”的特點(diǎn)，乃因于陽氣不足，不能振奮鼓動(dòng)之，使陰偏盛所致。

病因病機(jī)

通過以上分析可知，小兒自閉癥行為異常與肝氣不暢、肝魂失用、心神異常、陰盛陽衰等因素有關(guān)。而胎兒期母親壓力過大或不良情緒過激，可損傷肝氣。子母同氣，母病及子，故可推知自閉癥患兒初生即肝氣受損而不足，類似“小兒生而癲疾”。

肝居?xùn)|方，通春木之氣，為發(fā)生之始，寓“生生之機(jī)”，主升發(fā)，喜條達(dá)惡抑郁。肝氣不足，則疏泄無力，少陽之氣不行，血?dú)獠簧?，生機(jī)受損。

疏泄無力，則肝氣不暢，故多“語”或呼叫欲“暢”之。血?dú)獠簧訇栔畾獠恍?，肝魂不能隨少陽周身運(yùn)行，致使功能失常，感知覺不靈。肝魂之感知活動(dòng)是精神活動(dòng)的起始，賈竑曉[18]也認(rèn)為，肝魂主“生”，能夠提取先天元?dú)馑畔⑸陷斝纳?，人才能有感知能力。故肝魂之感知失常，不能將從外部攝取的信息有效整合并上傳于心神，從而影響心神感知能力，使其指向和選擇性出現(xiàn)紊亂和異常，影響心神功能的正常發(fā)揮?！鹅`樞·本神》言“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”。心選擇指向性紊亂，“志意”狀態(tài)則隨之出現(xiàn)異常。肝氣虛弱，生陽不振，故可使陽不足而陰偏盛。

因此，我們認(rèn)為，小兒自閉癥病因乃胎兒期母親壓力過大或不良情緒過激，傷及肝氣，影響到胎兒，使小兒初生即肝氣不足。肝氣不足，無力疏泄，致使肝氣不暢，繼而累及肝魂、心神和志意功能，使患兒出現(xiàn)行為、情緒和語言異常；肝氣不足，陽氣不振，則陰盛陽虛，從而使患兒出現(xiàn)喜靜惡動(dòng)的刻板行為。故肝氣不足，疏泄無力，累及肝魂、心神和陽氣為小兒自閉癥核心病機(jī)。

辨證論治

肝氣不足，疏泄無力，治以補(bǔ)肝疏肝；肝郁化火，需清泄肝火，從而肝氣充足，氣機(jī)調(diào)暢，則肝魂功能正常，心神得用，患兒感知覺、神志活動(dòng)有望逐漸恢復(fù)正常。因此，疏肝理氣，調(diào)養(yǎng)肝魂，恢復(fù)生生之機(jī)為其主要治療原則，需貫穿始終。

1.培補(bǔ)氣血

汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄·魂魄論》中說：“氣血衰敗，則少生動(dòng)之機(jī)，而神無所輔助?！盵19]肝氣虛衰，生陽不振，可用熟地黃、何首烏滋腎以生肝血，鹿茸暖腎以振生氣，菟絲子補(bǔ)腎以榮春木。還可用淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽、增志益氣；茯苓利水健脾、安魂養(yǎng)神，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、消食生津；柴胡、郁金疏肝理氣等。

2.解郁舒魂

肝氣郁滯，久郁化火，上擾心神，需清肝中陰火；若郁之極，火勢(shì)炎盛，則陰血耗傷；肝郁克脾，氣血乏源，此時(shí)魂乃隨火外出而為快，甚則出現(xiàn)視歧。故陳士鐸在《辨證錄·離魂門》中指出：“治法必須舒肝氣之郁，滋心氣之燥，兼培其脾土，使土氣得養(yǎng)生津，即能歸魂矣。”方用舒魂丹：人參(一兩)，白芍(一兩)，當(dāng)歸(五錢)，白術(shù)(五錢)，茯神(五錢)，麥冬(五錢)，丹砂末(一錢)，菖蒲(一錢)，柴胡(一錢)，郁金(一錢)，天花粉(一錢)，甘草(一錢)，水煎服。

醫(yī)案舉隅

據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟神志理論診治小兒自閉癥，目前尚未見到驗(yàn)案。這里僅以有自閉表現(xiàn)之成人患者為例，以啟示其治療。

患者，男，21歲，2010年開始與人交往逐漸減少，整天待在家里，有時(shí)緊閉門窗拉著窗簾，自語。口服多種抗精神病藥物，療效欠佳，又轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療，先后口服化痰開竅、安神定志等藥物，療效也不佳。后求診于賈竑曉教授，見患者目光呆滯，表情呆愣，對(duì)周圍環(huán)境不關(guān)注，不與醫(yī)生交流，有時(shí)自語，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔花剝，脈沉細(xì)略數(shù)。賈教授結(jié)合中醫(yī)“五神臟”理論，辨證為腎志虧虛、肝魂妄動(dòng)。治法：安魂益志。處方：熟地黃60 g(先煎)，生白芍30 g，生龍骨30 g(先煎)，生石決明30 g(先煎)，人參10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，制香附12 g，郁金30 g，牡丹皮12 g，陳皮12 g，紫河車3 g(研粉吞服)。30 劑后，患者表情較前豐富，能與醫(yī)生交流，因有幻聽，前方基礎(chǔ)上加大生白芍用量為60 g，繼續(xù)服用1年，偶有自語，但能和外人交流，恢復(fù)學(xué)業(yè)。[20]

按：方用熟地黃治療“失志恍惚”，大補(bǔ)腎中精血，填精益髓；淫羊藿、巴戟天“益氣、強(qiáng)志”。大劑量白芍養(yǎng)肝血以攝肝魂，人參大補(bǔ)元?dú)?，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄。香附、郁金疏肝理氣活血，牡丹皮清血分之熱，諸藥合用，共奏安魂益志之效。

小 結(jié)

綜上所述，根據(jù)小兒自閉癥典型表現(xiàn)，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文，可以推論，小兒自閉癥核心病機(jī)為肝氣不足，少陽春生之機(jī)受損，而使肝魂失用，繼而影響心神、志意等功能活動(dòng)。治療以疏肝氣、調(diào)肝魂為主?？刹捎弥兴幓蜥槾痰确椒ㄟM(jìn)行治療，還可輔以心理護(hù)理。《素問·湯液醪醴論》載：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”對(duì)患兒要有足夠的耐心，創(chuàng)造溫馨輕松的環(huán)境，在保證安全等前提下，盡量順從他們的意志，以求其能夠“喜則氣和志達(dá)”。另外，重視孕期和哺乳期媽媽情緒的調(diào)節(jié)，避免不良刺激，以盡可能減少自閉癥的發(fā)生。希望能給本病臨床治療以參考和啟示。