劉夢園,趙會麗,胡丹

(1 青島大學護理學院,山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

姑息護理是通過早期識別、積極評估，有效控制病人疼痛及其他癥狀，預防和緩解身心痛苦，最大限度地提高面臨生命威脅的病人及其家屬的生命質量[1]。全球的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，很多病人在ICU住院期間死亡，越來越多的病人將在ICU度過最后的時光[2]。姑息護理不僅能提高病人及其家屬的生存質量，還能避免過度治療從而降低醫(yī)療成本，具有良好的臨床和經(jīng)濟價值。研究顯示，給予姑息護理干預病人的癥狀有所改善，其家庭滿意度也得以提高[3]。目前，我國的姑息護理研究和實踐多集中于癌癥病人[4-5],而當今可受益于姑息護理的人群已大大增加，尤其是ICU病人[6]。本研究旨在探討ICU醫(yī)護人員對姑息護理的認知及行為，為制定科學的姑息護理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣，于2019年11—12月抽取青島市兩家三級甲等醫(yī)院的ICU醫(yī)護人員為研究對象。納入標準: ①在ICU從事醫(yī)療或護理工作≥3年；②治療或護理過晚期病人，有姑息治療或護理的經(jīng)歷；③知情同意并自愿參與訪談。排除標準：①轉科、規(guī)培或進修人員；②暫未從事ICU醫(yī)護工作，如休假等。樣本量以資料飽和為準。本研究最終納入15名訪談對象(訪談對象以編號表示，醫(yī)生為D1～D6，護士為N1～N9)，男2人，女13人；年齡28～50歲，平均(32.73±5.84)歲；學歷：本科9人，碩士及以上6人；工作年限為4～26年，平均(8.27±6.69)年。本文研究中受訪的醫(yī)護人員均未接受過姑息護理培訓。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集方法 采用質性研究中的描述性現(xiàn)象學研究法,強調事物現(xiàn)象本身，便于了解研究對象的經(jīng)歷和觀點[7]。訪談前根據(jù)研究目的查閱文獻，咨詢專家意見后擬定訪談提綱，主要內容包括：①您是如何理解姑息護理的？②當病人已無治愈的可能，您怎樣看待繼續(xù)給予生命支持治療？③實際工作中，您為ICU中患不可治愈性疾病的病人及其家屬提供了哪些姑息治療或護理？④您認為病人及其家屬最需要哪方面的支持？⑤您覺得怎樣做可以提高姑息護理質量？訪談前向其說明本研究目的和意義，征得同意后開始訪談且同步錄音，訪談時間每次30～40 min。本研究通過青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.2資料分析 每完成一次訪談就將錄音內容轉為Word文字，并記錄訪談期間觀察到的非語言行為如語氣、神情等。采用Colaizzi資料分析法進行分析[8]。

2 結 果

2.1 主題1：姑息護理理念的認知

2.1.1認知較局限但持肯定態(tài)度 15名受訪者對姑息護理了解有限但總體表示認可，部分醫(yī)護人員把姑息護理等同于臨終護理。N1:“就類似于臨終護理吧，對臨終病人的生理和心理上的照顧。”D1:“針對一些類似惡性腫瘤的病人，比如全身轉移通過手術不能根治或伴隨癥狀多的病人，給予臨終關懷。”D6:“畢竟醫(yī)療資源和技術是有限的，適當?shù)刂匾暼宋年P懷，我還是比較贊成姑息護理的?！?/p>

2.1.2以患不可治愈性疾病的病人為主 部分受訪者認為姑息護理的受益者以患不可治愈性疾病的病人為主。D3：“很多患不可逆疾病病人最后的治療都是徒勞，一味地延長生命卻降低了生命質量，應該轉介進行姑息護理?！盢6:“針對那些病情沒有好轉的希望、只是維持基本生命的病人，采取姑息護理還是很有必要的?！?/p>

2.1.3治療疾病與舒適護理并重 少數(shù)受訪者認為姑息護理側重于人文關懷和舒適護理，在減輕病人病痛的基礎上進行對癥治療。D5:“就是人性關懷吧，對癥治療，比如病人疼得厲害就給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，讓他舒適一點。”N9：“針對貧困家庭在道德層面上來講也可以采取一些更緩和的措施，也不是完全放棄治療而是積極治療與緩和病痛并行?！?/p>

2.2 主題2:姑息護理實施情況

2.2.1以需求為導向的護理 本組受訪者均認為基于需求的對癥處理對病人至關重要。N1:“昏迷病人以基礎護理為主，至少保證他的身體是清潔的，家屬進來一看就覺得這個病人躺在這兒很舒適。”N4:“對于清醒病人比如說他想翻身，即使是10 min翻一次也要給他翻，然后對癥處理?！盢8：“滿足病人及其家屬的合理需求，持續(xù)監(jiān)測生命體征，按時按需吸痰等?！?/p>

2.2.2以家庭為中心的護理 部分受訪者表示家庭支持是促進病人疾病康復不可或缺的一部分。D1:“家屬主要是安撫情緒，對病人進行氣管插管、應用血管活性藥物之前都要和家屬溝通。”N3:“其實家屬每天來探視也能看出來他們心情很不好，還是得多跟他們交流，我們也難受(嘆息)！”D3:“主要還是安慰，有句話叫‘有時治愈，常常幫助，總是安慰’，我們要去開導家屬。”

2.2.3社會支持 少數(shù)受訪者表示實際工作中會為病人及家屬提供社會支持。N1:“咱可以給家屬提供方便，讓家屬盡量過來陪陪病人，也可以減少醫(yī)患糾紛。”N6:“再就是社會經(jīng)濟支持，經(jīng)濟困難的家庭我們會協(xié)助發(fā)起眾籌等。”N7：“還有社會支持，之前科室有個病人因為缺錢，弄了‘水滴籌’?！?/p>

2.3 主題3：發(fā)展姑息護理的策略

2.3.1規(guī)范人員配置，組建姑息護理團隊 受訪者均表示規(guī)范人員配置并組建專業(yè)團隊有助于增強姑息護理能力的建設。N4:“首先要增加護理人員，減輕護士的工作負擔，這樣就有足夠的精力來做了(笑著說)?！盌4：“姑息護理需要多學科協(xié)作，除了醫(yī)生等，更多的工作是護士來做的?！?/p>

2.3.2重視醫(yī)療環(huán)境，促進有效溝通 訪談發(fā)現(xiàn)溝通不充分或無效溝通是家屬和醫(yī)務人員出現(xiàn)分歧的主要原因，有效溝通可減輕病人及家屬的壓力，維護醫(yī)療環(huán)境的安全。D5:“ICU大部分病人都沒有自主意識，在保證醫(yī)療安全的前提下尊重家屬的意見?！?N9：“有時候會和家屬開座談會討論一下病情和治療情況，實現(xiàn)信息互通?！?/p>

2.3.3評估并滿足病人及家屬的合理需求 4名受訪者認為評估病人及家屬的需求能夠提供針對性的姑息護理，尤其是心理護理和舒適護理方面。N3:“病人清醒的話也很需要心理支持，在基礎生命支持的基礎上盡量讓他們過得舒適?！盢6:“評估每個家庭的訴求，家屬到最后也不是很注重藥物方面，但會比較看重舒適度，包括口腔衛(wèi)生、皮膚護理等?！?/p>

2.3.4開展姑息護理教育與培訓 部分受訪者表示進行專業(yè)的姑息護理教育與培訓有利于提高工作效率和質量。D1:“醫(yī)院能對醫(yī)護人員進行姑息護理這方面的培訓也是挺好的(笑著說)?！盢5:“提高姑息護理質量肯定是要先培訓，需要團隊一起，首先觀點要達成一致，要不然現(xiàn)在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛挺麻煩的(皺眉)?！?/p>

3 討 論

3.1 科學的認知理念是發(fā)展姑息護理的前提

本研究結果顯示，多數(shù)醫(yī)護人員對姑息護理未形成系統(tǒng)的認知，這可能與姑息護理在我國發(fā)展較晚尚未被廣泛認可及受傳統(tǒng)的思想觀念影響有關，這與相關研究結果一致[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，阻礙姑息護理發(fā)展的因素包括對醫(yī)護人員的姑息護理培訓不足[11]。ARTIOLI等[12]研究顯示，姑息護理培訓課程幫助醫(yī)護人員發(fā)展了以滿足病人的需要為中心的新理念。另有研究顯示，姑息教育項目提高了護士提供姑息護理的認知和態(tài)度等[13]。而本次訪談的醫(yī)護人員表示我國姑息護理教育尚未普及，接受相關培訓的機會較少，且本次調查對象均未接受過姑息護理培訓。因此，各醫(yī)學院校應納入姑息護理教育課程，醫(yī)院也應培育姑息護理人才，普及姑息護理、死亡教育等知識，促使醫(yī)護人員對姑息護理形成正確的認知。

3.2 充分有效的溝通是推動姑息護理發(fā)展的紐帶

有效溝通要求家屬與多學科團隊就病人病情及需求進行公開商討，以制定合理的治療與護理計劃[14]。CURTIS等[15]研究發(fā)現(xiàn)，主動溝通可以緩解病人家屬的心理壓力，減少其心理問題的發(fā)生。而本研究結果顯示，醫(yī)護人員會和家屬溝通病情但缺乏深入的溝通。原因可能與我國ICU醫(yī)護人員工作繁重，疏于與家屬進行主動溝通有關。因此，醫(yī)護人員應主動提供病人的相關信息，確保家屬獲得所需的信息支持。也可借鑒國外成熟的溝通模式，如VALUE、SPIKES模式等[6]。此外，ICU應定期舉行家庭會議或將家屬納入查房，討論病人病情、預后等，這有助于提高病人家庭滿意度、改善醫(yī)護人員與家庭的溝通[16]。

3.3 及時識別和評估病人及家屬需求是開展姑息護理的關鍵

姑息護理的特點是早期識別姑息護理需求，學習姑息護理知識并融入實踐[17]。SHOROFI等[18]的研究表明，許多醫(yī)護人員沒有意識到滿足家屬需求可以改善病人的預后。本研究中醫(yī)護人員認為，滿足家屬需求有利于改善病人的健康結局。這可能與家庭的社會支持作用有關。根據(jù)劉夢婕[19]構建的姑息照護模式，ICU病人進入生命末期即可進行臨終決策和照護計劃的需求評估，并按需求強度進行社會精神支持、喪親輔導等。醫(yī)護人員也可以澳洲“孔雀項目”[20]的姑息護理評估模式為指導，對病人和家屬進行客觀評估，滿足其合理需求。因此，ICU醫(yī)護人員應關注病人及家屬需求變化，確保醫(yī)療資源與病人及家屬的需求和目標相匹配。

3.4 政策支持是姑息護理持續(xù)發(fā)展的保障

2017年國家首次發(fā)布文件強調了姑息關懷實踐的重要性[21]。盡管越來越多的ICU工作者認識到將姑息護理納入ICU的重要性，但姑息護理的提供者嚴重短缺[22]。本文研究結果與其相一致。我國ICU人員不足問題亟待解決。我國各級醫(yī)療機構應改善從事姑息護理的人員配比，成立多學科協(xié)作的姑息護理團隊，并將姑息護理納入醫(yī)保體系。其次，預先護理計劃(ACP)也應得到國家及醫(yī)療機構的支持，病人有權選擇在未來病情惡化時拒絕氣管插管等急救措施，在ICU實施ACP是對國家安寧療護的積極響應，更有助于尊重病人的自主決策權，實現(xiàn)尊嚴死[23]。

綜上所述，ICU醫(yī)護人員對姑息護理缺乏深入的認識，但均認可其重要性；ICU醫(yī)護人員對姑息護理的實施注重以需求為導向且以家庭為中心,但還有待完善；優(yōu)化人員配比、改善溝通及加強姑息護理教育等將有助于姑息護理的發(fā)展。完善并實施高質量的ICU姑息護理需要多學科的努力。未來可擴大訪談對象的范圍，提高結果的普遍性。