李天實 莊禮興 鄭 諒 賀 君

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針推康復一區(qū)， 廣東 廣州 510000)

?？漆t(yī)師培訓制度是國際醫(yī)學界公認的醫(yī)學生畢業(yè)后教育制度，我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策廣泛開展已有7個年頭，但中醫(yī)的?？漆t(yī)師培訓尚未鋪開。在廣東省衛(wèi)健委和廣東省中醫(yī)藥局的大力支持下，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院在2010年被批準成為全國首個中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓基地，率先成為先行先試單位[1]。旨在培養(yǎng)出能夠獨立從事某一專科臨床醫(yī)療工作的中醫(yī)?？漆t(yī)師。并且廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院逐步將住院醫(yī)師培訓與?？漆t(yī)師培訓合并，在執(zhí)行國家培訓標準的基礎上，進一步優(yōu)化培訓細則，積累了豐富的培訓經驗。目前已畢業(yè)10余屆專科醫(yī)師，為大灣區(qū)乃至全國輸送了數(shù)百名高素質專業(yè)人才。作為一個實踐性很強的學科，針灸學是中醫(yī)學中不可替代的一部分。相比較內、外、婦、兒專業(yè)，針灸專業(yè)?？漆t(yī)師除了需要有扎實并廣泛的理論基礎知識，更要有扎實、熟練的臨床操作動手能力?，F(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針推基地培訓經驗介紹如下。

1 參加培訓人員的特點

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿基地招收的針灸專業(yè)?？婆嘤柕尼t(yī)師多是畢業(yè)于中醫(yī)院校的應屆研究生或博士生。他們具有較系統(tǒng)的“學院派”針灸理論知識，有一定實踐學習中得來的動手能力。但對臨床需要的基本理論、基礎知識、基本技能還只局限于書本，動手能力相對薄弱。臨床思維也需要從學生轉變?yōu)樽≡横t(yī)生，即對疾病的病因、病機、癥狀表現(xiàn)、診斷及治療計劃需要有更直觀清晰的認識；對于某些患者錯綜復雜的病情，如何抽絲剝繭般分析判斷，辨證取穴，得出最適合患者診療方案的思維還需磨煉成熟。故在針灸專業(yè)?？漆t(yī)師培訓中，學員需要學會運用中醫(yī)針灸思維，辨證的思考問題，培養(yǎng)臨床思維和臨床決策能力從而更好地制定出最適合患者的方案。

2 臨床培訓

2.1 師資團隊的培養(yǎng) 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院隸屬嶺南，嶺南自古中醫(yī)尤其針灸氛圍濃厚。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為中華人民共和國成立后第一批建立的中醫(yī)院校附屬醫(yī)院。學員所在的針推基地依托于康復中心?？祻椭行哪壳皫熧Y力量雄厚?；亟⒘艘钥剖抑魅慰傌撠熤疲當?shù)名高級、副高級職稱醫(yī)生為指導老師的團隊。每位指導教師都具備過硬的針灸專業(yè)知識，扎實的中西醫(yī)理論基礎，豐富的臨床經驗[2]。教學中，三線醫(yī)師查房制度與門診師帶徒相結合，中西并重，明確帶教責任，建立階段性和整體性學習目標，實踐中學習進步。通過各種有效的形式，對于科室常見病、多發(fā)病及特色病種，幫助?？漆t(yī)師形成扎實的理論基礎，掌握詳細的中西醫(yī)知識，積累臨床經驗。在首診每一位患者之后，?？漆t(yī)師首先制定治療與康復方案，再由帶教老師指導，提出問題并改進，如有疑難病、罕見病則提出進一步科室討論，指導治療方案。此外，?？漆t(yī)師需在科內不同病區(qū)、門診輪崗學習跟診，博采眾長；讓學員盡可能多地接觸不同的治療方法，接受不同醫(yī)家的臨床經驗，了解不同老師的診療思路，從而不斷提高診療水平，建立起自身臨床診療思維。

2.2 明確培訓目標 不同于住院規(guī)培醫(yī)師，?？漆t(yī)師的培訓更體現(xiàn)在一個“?！弊稚砩?。針灸科?？漆t(yī)師的培訓目標是結合廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心臨床實際，重點鍛煉學員臨床實踐能力，全面提升學員的職業(yè)道德、從業(yè)技能和全面的素質；使學員能夠達到針灸?？扑枰幕纠碚摗⒒局R和基本技能要求。繼而能夠獨立從事針灸科住院病房及門診的臨床診療工作。為中醫(yī)?？漆t(yī)師制定明確的培訓目標及培訓計劃，使其能夠在臨床學習過程中有清晰的方向和明確的目標。結合針推康復科優(yōu)勢病種加以重點培訓，如中風?。阂笫苡栣t(yī)師掌握病史的詳細采集、全面有效的體格檢查、輔助檢查的鑒別能力、診斷的定位定性、治療計劃的個性化定制、中西醫(yī)針灸康復的熟練操作以及發(fā)現(xiàn)疑點難點的深入探討能力。

2.3 醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng) 時代的迅速的發(fā)展，來自四面八方的誘惑也越來越多。傳統(tǒng)優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風在市場經濟的巨大變革沖擊下也逐漸產生裂痕；糾正醫(yī)務人員產生的道德失衡、失范、失調等現(xiàn)象需要從根本上下手。醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)的是每位針灸科?？漆t(yī)師的必修課。大醫(yī)精誠云：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。作為新時代的醫(yī)學高素質人才，提高與患者的共情能力是很重要的一項內容。針推康復科患者多為老年慢性病，人文關懷是一切醫(yī)療活動的基礎，良好的醫(yī)患溝通可以獲得患者的信任，減輕患者的焦慮，增加患者對診療的依從性，提高治療效果；故培訓學員能夠在繁雜又重復的工作中保持初心及熱情是一項非常重要的事情。發(fā)揮針推康復科良好的傳統(tǒng)習慣，帶教老師以身作則，潛移默化中給學員樹立榜樣。所謂“偶爾能治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

2.4 夯實理論基礎 ?？漆t(yī)師多為研究生畢業(yè)，具有了一定的系統(tǒng)性理論知識。但缺乏對針推康復科臨床病種的真實診療實踐及缺少患者的反饋印證。針對這種情況，針推康復科教學組從臨床實踐出發(fā)，結合解剖、教科書、最新指南及臨床經驗，制定了理論學習教學計劃。以臨床帶教為過程，科室小科和培訓為補充，學員發(fā)揮自身學習能力，努力補充臨床與課本的差距，從課本中跳出來，從實踐中印證教科書，以療效提升醫(yī)學自信。以中風病為例：以神經病學為指導，高年資帶教醫(yī)師在科室定期開展中風病相關診療知識專題講座，以疑難危重病例討論為提升，充分利用文字、圖像、視頻、音頻等來展現(xiàn)中風病的解剖基礎、診治要點、最新進展；結合臨床病例，講解中風病病因病機，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，針灸、中藥、推拿的分期治療及康復、預后，注意事項等內容，使學員能更透徹地學習到中風病的中西醫(yī)診療流程。針推康復科更注重古籍的學習。針灸為中醫(yī)特色，從經典中得到古人的經驗是一條捷徑。要求?？漆t(yī)師精讀《黃帝內經》《針灸甲乙經》《標幽賦》《百癥賦》等經典古籍，從古人的智慧中汲取營養(yǎng)，積極應用于臨床，提升文化自信。

2.5 增強實踐能力 針灸學是一門理論與實踐結合度很高的學科。結合廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心實際病種與特色療法，要求學員在一線臨床，積極應用鍛煉不同治療手段。要求學員從無到會，從會到精，從精到有自身一定理解。在常規(guī)針刺、灸法、拔罐、放血療法等操作外，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院還擁有眾多特色療法，包括百會穴壓灸、司氏特色挑治、張氏飛針、莊氏調神針法、嶺南特色火針等眾多有特色的專家經驗療法。保證醫(yī)療安全，學員深入一線，帶教老師予以手把手指導，定期進行操作規(guī)范考核；因廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為教學醫(yī)院，而讓青年醫(yī)師承擔教學任務則是提升其整體素質的試金石，故?？漆t(yī)師學員在科室中擔負著研究生、本科生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員的帶教任務；“予人一杯水，自身要有一桶水”，日常的臨床工作中不斷提煉臨床經驗，反思體會，總結缺陷，方能做到帶教時言之有物、教學相長，在帶教學生的同時發(fā)現(xiàn)自身理論與操作的不足并及時修正。并且科室積極讓?？漆t(yī)師師從名家大家門診學習；?？漆t(yī)師進入基地時，會確定一名跟診老師，每周定期跟診，每年需要上交30份以上跟師筆記及一篇總結匯報。

2.6 培養(yǎng)多學科能力 針灸學是中醫(yī)學中幾乎涵蓋所有疾病的學科。針推康復科常見疾、多發(fā)病也囊括了眾多其他學科的知識，以中風病為例：涵蓋了神經病學、心血管科、呼吸科、介入科、急診科、腎病科、內分泌科、營養(yǎng)科、重癥監(jiān)護科、耳鼻喉科的知識。為了儲備更多的知識，?？漆t(yī)師學員在回歸本?？瓶剖抑?，須在外輪轉急診、脊柱骨科、重癥監(jiān)護科、神經內科、神經外科等眾多相關科室，學習不同專業(yè)技術知識，以提高?？萍膊〉脑\療水平?；貧w科室后，以青年文明號為契機，開展學術沙龍，定期進行新指南、新技術的學習；帶教老師為“領頭羊”，溫故而知新；?？漆t(yī)師學員為青年軍，“奮發(fā)而圖強”，此外，通過邀請院內、院外專家講座等多種形式，提高培訓醫(yī)師的學習興趣，深化多學科專業(yè)知識，開拓臨床視野，幫助他們掌握相關學科專業(yè)國內外發(fā)展動態(tài)。

2.7 科研能力的培養(yǎng) 十八大提出，建設創(chuàng)新性社會，建設“雙一流”大學的關鍵環(huán)節(jié)是建設研究型大學，而其最終目標應是加強培養(yǎng)學生的科研能力，?？漆t(yī)師更不例外。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院在培養(yǎng)中醫(yī)?？漆t(yī)師時發(fā)現(xiàn)存在以下普遍問題：(1)文獻檢索、分析及應用能力不充分；(2)規(guī)范化的臨床研究課程學習不足；(3)實踐應用和表述經驗能力欠缺[3]。針對以上問題廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院領導層首先通過營造創(chuàng)新氛圍，引導大家形成一種創(chuàng)新沖動，注意培養(yǎng)其研究創(chuàng)新能力?？剖腋侵贫丝蒲袑W習沙龍，以老人帶新人，形成團隊。針對存在的問題，逐個解決突破。針灸醫(yī)生是實踐針灸循證醫(yī)學的主體，不僅需具備良好的理論知識、臨床技能、臨床經驗，不斷更新、豐富自己理論的能力，同時還需要具備崇高的科學精神和實事求是的工作作風以及良好的醫(yī)德醫(yī)風。重視和加強?？漆t(yī)師科研思維能力的提升，充分發(fā)揮針灸學在臨床工作中的優(yōu)勢，以循證醫(yī)學為基礎，升華提煉，創(chuàng)造更大的社會價值。

2.8 定期規(guī)范考核 ?？漆t(yī)師培訓的目標是為國家培養(yǎng)高層次的臨床專業(yè)型醫(yī)師作為未來高素質醫(yī)學人才的儲備力量。故在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓過程中，嚴格而規(guī)范的考核是一個有效的、積極的、不可或缺的衡量標準?？己说哪康脑谟诜从硨？漆t(yī)師學員的臨床知識、臨床能力、臨床技能的學習和培訓成果；與此同時，也可以測評并提高帶教老師的臨床教學水平，促進教學質量的提高。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院組織的對?？漆t(yī)師的考核制度包括：日?？己恕⒊隹瓶己?、階段考核。除此之外，科室還定期對針灸?？漆t(yī)師開展理論、操作以及對針推康復科特色病種的診療流程掌握的考核?？剖視呐R床實際出發(fā)，制定考核目標，如新收住院患者的醫(yī)囑是否準確合理、學員的病歷書寫是否體現(xiàn)診療思路、診療計劃的制定是否貼合患者病情、中藥方劑的使用是否符合辨證、各類實操例如針刺操作是否熟練有效等。將科室考核的成績納入醫(yī)師出科考核及年度考核的評分。

2.9 不足及展望 經過10余年的不懈努力，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針推中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓基地已形成一定規(guī)模，取得一定成績，在這個過程中，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，例如 ：(1)臨床與科研的聯(lián)系不足。目前的?？漆t(yī)師培訓側重理論知識和臨床技能的學習訓練，繁重的一線臨床工作占據(jù)了?？漆t(yī)師大部分精力。學員對科研的探索的熱情不足導致創(chuàng)新精神和科研能力還有很大的提升空間。此外，培訓醫(yī)師的專業(yè)外語基礎普遍不高，大多難以熟練閱讀外語文獻資料，導致對最新專業(yè)研究進展的認識不足。(2)培訓過程有待改進。雖然培訓制定的規(guī)則看似完美，但實際操作仍有待完善。學員進入科室即作為臨床一線醫(yī)生管床帶組。值班、夜班等使得學員放棄了很多跟診、聽講座、參加學術沙龍的機會。這些問題都值得進一步探討，并在今后的實踐中改進乃至解決。

3 總結

醫(yī)學要發(fā)展更要繼承，青年醫(yī)師是未來我國衛(wèi)生事業(yè)的主體力量。中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓是我國醫(yī)學青年醫(yī)師繼續(xù)教育的一項重要舉措，可以為國家培養(yǎng)輸出大量高素質的?？迫瞬?。所以?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是大勢所趨，雖然現(xiàn)在并未完全鋪開，只有少數(shù)中醫(yī)院在施行。不過在這10年的過程中，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院培訓基地的老師及學員們摸爬滾打、積累并總結經驗，建立了一種行之有效、可供借鑒的培訓模式。作為針灸專業(yè)學院所在的康復中心，也積累了眾多培訓經驗，有待更多的針灸學子前來參加培訓。