姜慧茹 王昭琦 何 橋 趙 健 陳 瑩

(天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,天津 301617)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、醫(yī)療從業(yè)人員的增加，當今醫(yī)患關(guān)系復雜多變，醫(yī)患糾紛層出不窮，社會輿論甚囂塵上。筆者擬從清代1644年—1840年的涉醫(yī)文獻入手研究清代醫(yī)患關(guān)系，以期為當前醫(yī)患問題的解決尋找出路。

清朝作為中國最后的封建王朝，該時期的醫(yī)患關(guān)系不單純與醫(yī)患互動相關(guān)，與其所暗含的階級地位差異與經(jīng)濟利益、文化教育等因素關(guān)聯(lián)密切，因此筆者從醫(yī)患互動模式、影響醫(yī)患關(guān)系的因素和醫(yī)患糾紛及解決方式3個方面對其進行分析，客觀了解清朝早、中期的醫(yī)患關(guān)系，為今后相關(guān)研究提供借鑒。

1 醫(yī)患互動模式

醫(yī)療活動由醫(yī)患雙方共同參與，二者在其中發(fā)揮不同作用，醫(yī)患間的互動會對醫(yī)療結(jié)果產(chǎn)生直接影響，從而決定醫(yī)患關(guān)系的類型。依據(jù)醫(yī)患互動模式的差異，可將清代醫(yī)患關(guān)系分為主從型、權(quán)威型和平等型[1]。

1.1 主從型醫(yī)患關(guān)系 清代封建等級制度分明，醫(yī)者地位始終較低，在醫(yī)患互動中，階級地位較高的患者常主導醫(yī)療活動，他們頻繁換醫(yī)并延請多醫(yī)會診，甚至決定診療方案，醫(yī)者處于被動地位。

張博[2]指出，竇克勤3年內(nèi)便與8位醫(yī)者往來密切，且常延請多醫(yī)會診療疾。吳琦等[3]提到《紅樓夢》中醫(yī)者張友士，對患者極度尊敬，以“小弟”自稱，開方藥由“大爺”定奪。荀鐵軍[4]研究發(fā)現(xiàn)《官場現(xiàn)形記》中張聾子亦是如此。醫(yī)患地位相差懸殊，醫(yī)者在診病時恭敬慎重；同時患者參與診療過程，醫(yī)者不必對診療結(jié)果負全責，所以醫(yī)患關(guān)系受治療結(jié)果影響不大，相對良好。

1.2 權(quán)威型醫(yī)患關(guān)系 由于清代醫(yī)療市場魚龍混雜且民眾對疾病認知有限，患者習慣將醫(yī)者的名氣作為擇醫(yī)標準，盲從名氣大的醫(yī)者，為求診治不惜耗費人力物力，并在治療時對醫(yī)者言聽計從，甚至殞命也不會追責醫(yī)者，醫(yī)者在醫(yī)療活動中占據(jù)主導地位。

胡妮娜[1]通過分析《螢窗異草·初編》 《客窗閑話續(xù)集》和《茶余客話》等資料指出，患者為求名醫(yī)診治各出奇招，診治過程也任由醫(yī)者主導，所幸醫(yī)者醫(yī)術(shù)精湛，疾病全部治愈，皆大歡喜?；颊吒捉邮苊t(yī)為治療而做出的匪夷所思的方法，秦景明和喻嘉言都以調(diào)戲女子使之發(fā)怒從而治愈其疾病，患者家屬亦因素聞其名而表示理解[5，6]。同時“治病不治命”的思想根深蒂固，患者在治療效果不理想時往往不會追責醫(yī)者，而是尋找內(nèi)因。于賡哲[7]指出吳中時某醫(yī)以治痘聞名，患者多請其診治，雖常有患者喪命而其名聲不減，蓋因患者痊愈歸功于醫(yī)者，而殞命歸因于自身定數(shù)。

1.3 平等型醫(yī)患關(guān)系 受親緣和地緣關(guān)系等影響，清代民眾交往常局限于“熟人社會”，醫(yī)者多為患者或其親友相互舉薦，醫(yī)患雙方地位平等，在醫(yī)療活動中相互信任配合。

張博[2]提到, 竇克勤長期為痼疾所困，親家蔣公夷便將周藩推薦與他；其足疾頑固，朋友李中孚請來交好的醫(yī)者為他診治。李若晴[8]亦指出，謝蘭生與當?shù)赜忻N痘師邱熙為好友，曾請他為孫子種痘?；颊呖释c醫(yī)者交好以掌握更為便利的醫(yī)療資源，而醫(yī)者亦需患者為其傳揚聲譽樹立口碑，醫(yī)患雙方各取所需，關(guān)系相對平等穩(wěn)定。

2 影響醫(yī)患關(guān)系的因素

2.1 思想因素對醫(yī)患關(guān)系的影響

2.1.1 儒家思想對醫(yī)患關(guān)系的影響 儒家以“孝”作為傳統(tǒng)道德規(guī)范的核心，并鼓勵患者家屬“割股療親”，以誠孝行為感動上蒼來治愈患者，因此文獻中此類事件多不勝數(shù)。竇克勤之母“割股療姑”[2]，韓守立之妻以股點燈復明祖姑[9]，曲阜孔姓之子“以己代母”[10]等。同時醫(yī)者所開藥方中常以人血肉為引，助長民眾割股療疾之風。例如路浩麗[11]指出醫(yī)者以陳夢雷之股作為其母藥引，其母服后痊愈。王東亮[12]提到《埋憂集》中醫(yī)者以宛霞心血入藥醫(yī)好慧娘。此時醫(yī)患關(guān)系變?yōu)椤叭伺c天”的關(guān)系，而治療結(jié)果僅與孝行有關(guān)。

受“不為良相，便為良醫(yī)”思想影響，清朝涌現(xiàn)出大批儒醫(yī)，他們能夠秉承理學“格物致知”的理念鉆研古籍精進醫(yī)術(shù)[13]。但醫(yī)者若拘泥理學不知變通，也會導致醫(yī)患關(guān)系惡化。紀昀[9]在《閱微草堂筆記》中譴責某醫(yī)因固守理學不肯給女子墮胎藥以致一尸兩命的行為。蔡素云[14]也對開方咬文嚼字、八股氣重的醫(yī)者進行批判。對于患者而言，理學可促進其形成特殊療病觀念，并影響其就醫(yī)行為。張博指出[2]竇克勤、胡具慶和李堂階等理學家，在患某些疾病時會首選自我精神治療，而非就醫(yī)診治。張昂霄[15]研究發(fā)現(xiàn)清朝部分女性患者因受儒家“男女有別”觀念束縛，為保貞潔寧可忍受痛苦也不尋求男性醫(yī)者診治?？梢娕葬t(yī)者存在的必要性，但儒家“男尊女卑”觀念導致女性醫(yī)者受到輕視，她們常被冠以“藥婆”“穩(wěn)婆”等蔑稱，女性醫(yī)者被邊緣化，女性患者處境堪憂。

2.1.2 宗教信仰對醫(yī)患關(guān)系的影響 清朝宗教世俗化程度加深，道教求仙問道、佛教因果報應思想深入人心，對疾病認知不足的醫(yī)患常借神、佛、仙、鬼之力以療病。

對于疑難雜癥，患者多堅信若誠心祈禱，神靈便會治愈疾病。路浩麗[11]指出廣州患眼疾者常向金花夫人祈禱，痊愈者數(shù)量可觀。叢智敏[10]指出，神靈會采取賜藥方、派人醫(yī)治與親自醫(yī)治3種方式來治愈誠心求神的患者。陳洋[16]指出在豫西地區(qū)，民眾甚至秉承“信巫不信醫(yī)”的傳統(tǒng)，罹患疾病，首選禱神或以“祝由術(shù)”治療。劉伶俐[17]指出此時醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)變成“人與神”的關(guān)系。

醫(yī)者常相信善惡有報，吳靜銀[18]指出貝仲英是因前世善果才成為“百治百效”的福醫(yī)。張志倩[19]提到酒醉斷腿的愛堂先生被其原先治愈的患者所救。秦鑫[20]指出高玉成為丐者療瘡，后隨丐者入仙境而免于火災。反之醫(yī)者若借行醫(yī)之事謀私利或害人，也會受到相應懲罰。紀昀[9]在《閱微草堂筆記》中載某善療瘡的醫(yī)者若未得重金，便會以毒藥害人，最終上天降雷劈死其子。張璐[21]指出《醒世姻緣傳》中穩(wěn)婆為求金錢而殺害男嬰，最終被雷擊致死。醫(yī)者對因果報應的迷信很大程度上約束了他們的行醫(yī)行為，有利于醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定。

2.2 利益因素對醫(yī)患關(guān)系的影響 清代醫(yī)者的名譽成為患者擇醫(yī)首要依據(jù)，名氣大小決定醫(yī)者收入高低，所以醫(yī)者往往想方設法提高名氣，以期獲得更多金錢，更有甚者，不惜弄虛作假，蒙騙患者以達目的。但也有醫(yī)者重義輕利，無償救治患者甚至予以資助，醫(yī)患關(guān)系融洽。此時的醫(yī)患關(guān)系好壞取決于醫(yī)患之間是否產(chǎn)生利益沖突。

胡妮娜[1]指出章某為葉天士之母治愈疾病，辭謝酬金僅求葉天士為之宣揚醫(yī)名，后章某名聲大起而千金亦來。蔡素云[14]提到于多一常盛裝乘轎去往人群密集處，虛張聲勢蒙騙群眾，久而久之名聲大噪。還有醫(yī)者重視利益，為獲重金不擇手段，例如沈肯堂在藥方中加入毒藥，得患者重金方為其解毒。路彩霞[22]亦提到某醫(yī)有解砒毒秘方，但若患者不予以重金，他便會見死不救。醫(yī)者在診治重癥患者時需承擔失敗的風險，故常有醫(yī)者為顧全聲名而借故推脫。馬金生[23]指出方姓醫(yī)者不敢為病情日益加重的黎氏治療而借故離去。貝祖蔭為避免“害了好名聲”而推脫為患者治療痰喘之癥[24]。當醫(yī)患之間出現(xiàn)利益沖突時，醫(yī)患關(guān)系常是敏感而緊張的。

當然醫(yī)者中也不乏“重義輕利”之士，他們盡力減免診金，或無償為患者診治，甚至還會慷慨解囊以資助貧苦患者。張?zhí)锷鶾25]指出《清異錄》中林生為人治病不取分毫，患者一再堅持方收取少許；陳元椿、曹霖等醫(yī)者還會在為貧苦患者免費診治后與之錢財以養(yǎng)病。彭定光[6]亦提到張明之為患者免費治愈痢疾后與之回鄉(xiāng)路費。醫(yī)患雙方就利益分配達成共識，醫(yī)患關(guān)系相對穩(wěn)定。

3 醫(yī)患糾紛及解決方式

清代早中期醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因一般分為3類，即庸醫(yī)害人、患者干預治療及不可控因素。醫(yī)患糾紛的解決方式一般分為官府判決與私下了結(jié)。

3.1 庸醫(yī)害人導致醫(yī)患糾紛 清朝政府缺乏對醫(yī)療市場有效而規(guī)范的管理，行醫(yī)門檻低，兼之行醫(yī)可獲取較豐厚的診金，故稍通醫(yī)理之人多行醫(yī)以謀生計，許多醫(yī)術(shù)不精、道德敗壞的庸醫(yī)混雜其中，患者深受其害，醫(yī)患糾紛層出不窮，涉醫(yī)文獻中也多有體現(xiàn)。

秦鑫[20]指出有庸醫(yī)醫(yī)德敗壞，因一時興起而對患者百般戲弄，或借行醫(yī)之名騙取美色。也有庸醫(yī)醫(yī)術(shù)不精，常有誤診。楊程程[26]提到《紅樓夢》中尤二姐為庸醫(yī)胡君榮所害而痛失其子，《綠野仙蹤》里朱昱被誤治丟了性命。路彩霞[22]亦提到董含之妻、潘奕憑、戴衢亨等人皆因庸醫(yī)誤診而喪命。

3.2 患者干預治療導致醫(yī)患糾紛 患者過度參與醫(yī)療活動并干涉醫(yī)者治療也會導致不良后果，引發(fā)醫(yī)患糾紛。荀鐵軍[4]研究《禪真后史》指出，瞿天民雖事先表明患者病重難醫(yī)，所開方藥也全無錯處，商天理仍將其子之死歸責于瞿，并對他破口大罵。馬金生[23]提到喻昌在救治患者時未應其家屬要求堅持緩慢治療，盡管患者病愈，其家屬也未曾感激，反而私下詆毀喻氏。董琳[27]指出劉獻庭顧慮大黃瀉下力強，為自己的朋友也不敢使用，以免引起醫(yī)患糾紛。

3.3 不可控因素對醫(yī)患糾紛的影響 有時不可控因素，如藥品問題往往會對治療結(jié)果產(chǎn)生出乎意料的影響，從而引起或避免醫(yī)患糾紛。

《清稗類鈔》中有載，醫(yī)術(shù)精良的醫(yī)者金良玉，首診使用了劣質(zhì)麻黃致使藥力不顯，復診加大了麻黃用量，結(jié)果因店家購入新鮮麻黃藥力過強，誤使患者發(fā)汗太過而亡，吳靜銀[18]認為是藥品質(zhì)量不合格直接導致這場悲劇。溫燎原[28]研究俞曲園談醫(yī)提到有兄弟二人，幸得藥童失手弄混雙方藥劑而免為庸醫(yī)所害，避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.4 醫(yī)患糾紛的解決方式

3.4.1 官府判決 清朝政府對醫(yī)患糾紛并不重視，相關(guān)法律體系也相對不健全，馬金生[23]通過研究《大清律例》指出，官府對誤診醫(yī)者懲罰有限，常僅以罰銀十二兩四錢三分結(jié)案。但對害人庸醫(yī)的懲罰相對嚴重，龍偉[29]研究《刑案匯覽》發(fā)現(xiàn)，李秀玉因采買劣質(zhì)藥品而致二人喪命，以“過失殺人”受判“倍追贖銀之外從重仗一百，加枷號三個月”；丁二娃也因誤斃三人而受重罰。但由于清代以“無訟”作為官員政績的考核標準，官員在審理案件時常以“息訟”為目的，對于矛盾糾紛往往建議醫(yī)患私下了結(jié)。

3.4.2 私下了結(jié) 由于清代官府的不作為，以及民眾受“生死有命”觀念影響，很少有患者將醫(yī)者告上公堂，一般都私下以醫(yī)者賠償財產(chǎn)了結(jié)。如《醫(yī)界鏡》中，被貝仲英誤斃的患者之父，將其騙至家中，賠償銀兩后方允其離開[23]。但也有患者會采取比較極端的手法。被褚迭三誤診致死的小孩家屬，令其披麻戴孝扮作孝子方算結(jié)束[4]。太湖農(nóng)夫刺死不愿為其母診治的瘍醫(yī)謝某[25]。杭州某李姓醫(yī)者因為農(nóng)夫治療腳癰時誤斷其筋而被患者家屬痛毆擊斃[23]。

現(xiàn)實生活中并非所有庸醫(yī)都能受到應有的懲罰，小說家常出于安慰患者并警醒醫(yī)者的目的，在故事中為害人庸醫(yī)安排凄慘結(jié)局。張?zhí)锷鶾25]指出為獲重金不擇手段的馬氏患人面瘡而亡，其妻女亦將家財散盡。嘉定張某因誤用石膏致人死亡，他在患病時因被怨鬼在方中添上石膏而死[22]。

4 不足與展望

目前對清代筆記小說中醫(yī)患關(guān)系的研究較為豐富，但大多是從文學和史學入手，尚缺乏從醫(yī)學專業(yè)視角出發(fā)的研究，故可站在中醫(yī)角度上分析疾病的治愈難度，并從患者對疾病和藥品的認知、患者對特殊治療手段的接受度、醫(yī)者自身醫(yī)術(shù)醫(yī)德等方面，對清代涉醫(yī)文獻中醫(yī)患雙方在醫(yī)患關(guān)系中的形象合理性做出客觀評價。此外，或可對涉醫(yī)文獻中醫(yī)患案例進行定量統(tǒng)計,對清代醫(yī)患關(guān)系有直觀認識，以期從中汲取能夠緩和當今醫(yī)患關(guān)系的方法。

5 結(jié)語

清代文字獄盛行，文人為求自保多不敢直抒胸臆，故常借志怪故事影射社會現(xiàn)實表達個人觀點。因其對醫(yī)學知識往往了解有限，故常站在道德角度上描述醫(yī)療活動，疾病發(fā)生與治愈有時僅與患者的品行有關(guān)，醫(yī)者作為負面形象出現(xiàn)在故事中，常因其行為不端而落得悲慘結(jié)局。一方面反映了作者“勸善戒惡”的良苦用心，另一方面也體現(xiàn)出清朝醫(yī)療市場混亂的社會現(xiàn)象。