張新慶 史志剛

(衡水市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，河北 衡水 053000)

食管癌(Esophageal carcinoma)是原發(fā)于食管上皮組織的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見，其發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)。食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，我國已經(jīng)成為全世界食管癌發(fā)病率最高的國家之一[1]，2012年，我國食管癌的發(fā)病率約為21.17/10萬[2]。我國食管癌高發(fā)與飲食習(xí)慣關(guān)系密切，北方人發(fā)病較南方人多見，這與北方人多食用腌制咸菜有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)2015年食管癌居全國惡性腫瘤發(fā)病順位的第6位。大多數(shù)患者確診時已屬中晚期，其主要治療方法為放療和化療，但不良反應(yīng)較多，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。大量研究表明，中醫(yī)療法在改善中晚期食管癌患者生活質(zhì)量、降低化療引起的毒副反應(yīng)以及保護(hù)肝腎功能方面等有良好效果。

1 病因病機(jī)分析

食管癌主要癥狀表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎、吞咽困難，屬于中醫(yī)“噎膈”的范疇，古代對于噎膈的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“三陽結(jié)謂之膈”“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。后世醫(yī)家進(jìn)一步對“噎”“膈”的病因病機(jī)、癥狀、分類、辨證論治等進(jìn)行詳細(xì)闡述。“噎膈”一詞第一次出現(xiàn)在《濟(jì)生方·噎膈》，“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞……陰陽平勻，氣順痰下，膈噎之疾，無由作矣”[3]。

食管癌主要的病因病機(jī)為情志不暢，痰氣交阻，痰瘀互結(jié)；或年老體衰、臟腑虛衰、血竭津枯致食道窄隘、澀滯、噎塞不通，噎膈乃成。《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》論述本病時指出:“酒面炙煿，黏滑難化之物，滯于中宮，損傷脾胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈反胃”，《醫(yī)門法律》謂：“過飲滾酒，多成膈證，人皆知之”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)食管癌的病因相一致。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)食物粗糙、飲食過快、熱食、飲酒、常食含亞硝胺的食品如酸菜等，均與食管癌的發(fā)病有關(guān)。其病位在食道，屬胃氣所主，又與肝、脾、腎密切相關(guān)。

2 中醫(yī)針刺治療及辨證論治

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)了外治法治療噎膈的記載，清代醫(yī)學(xué)家吳師機(jī)認(rèn)為：“草木之菁英……變湯液為薄貼，由毫孔以入之內(nèi)，亦取其氣而已”“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。針灸穴位有類似中藥的作用。每個穴位相當(dāng)于一味中藥。外治法的特點為：簡、便、驗、廉。

辨證針刺主要依據(jù)切脈辨證，隨證調(diào)整針刺穴位?！鹅`樞·九針十二原》言：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”之旨。切脈可以通過掌握脈象的改變來掌握臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等變化，及時調(diào)整針刺取穴及針刺手法，可顯著提高療效。

古代醫(yī)家認(rèn)為食管癌可分為4個證候：痰氣阻膈證、瘀血阻膈證、氣虛陽微證、陰虛熱結(jié)證。史志剛名中醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)食管癌位于任脈走行之處，以局部選穴為原則，故多選用任脈上的穴位: 如巨闕、上脘、中脘、下脘穴。此外他還認(rèn)為天鼎穴對于緩解噎膈癥狀效果較佳。天鼎穴屬于手陽明大腸經(jīng)，《針灸甲乙經(jīng)》中記載其主“飲食不下”，可理氣化痰，緩解食道癌患者進(jìn)食困難，惡心嘔吐等癥狀。 而針對不同證型，針刺所選穴位也存在一定差異。

2.1 痰氣阻膈型 選穴以具有化痰理氣功能的穴位為主。可選：期門、太沖、陽陵泉、支溝、中脘、豐隆、胃俞、足三里穴。手法：毫針刺，平補平瀉法，每日1次。

2.2 痰氣阻膈型 選穴以脾經(jīng)、活血通絡(luò)功能穴位為主：內(nèi)關(guān)、膈俞、中脘、血海、氣海、脾俞、肝俞穴，手法：毫針刺，平補平瀉法，每日1次。

2.3 氣虛陽微證 多選用以補氣功能為主的穴位：氣海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、陽陵泉、膻中、關(guān)元穴，手法：毫針刺，補法，配合灸法。

2.4 陰虛熱結(jié)證 多選用以養(yǎng)陰泄熱功能為主的穴位：大椎、尺澤、太溪、曲池、厥陰俞、膈俞、脾俞穴，手法：毫針刺，平補平瀉法，每日1次。

3 驗案舉隅

患者石某，男，64歲，農(nóng)民，河北省衡水市人。因間斷進(jìn)食哽噎10月余入院?；颊哂?0個月前間斷進(jìn)食哽噎,尤以進(jìn)食偏硬食物為重,后就診于河北省故城縣醫(yī)院查肺CT(2020年1月21日 河北省故城縣醫(yī)院):支氣管炎-雙肺氣腫;冠狀動脈及主動脈粥樣硬化;雙側(cè)胸膜肥厚、鈣化、心包鈣化；右下肺動脈內(nèi)充盈缺損，考慮栓塞，右肺下葉條柱狀高密度影，定期復(fù)查。肝內(nèi)低密度灶，建議強化；食管中下段占位伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)鎖骨下腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移？全腹部CT(2020年1月21日 河北省故城縣醫(yī)院)：肝內(nèi)多發(fā)低密度影，建議進(jìn)一步檢查；右側(cè)腎盂結(jié)石；膀胱充盈欠佳，壁輕度增厚，必要時進(jìn)一步檢查；掃描范圍內(nèi)食管中下段占位，建議結(jié)合病理；雙側(cè)胸膜肥厚、鈣化，心包鈣化。電子胃鏡(2020年1月19日 河北省故城縣醫(yī)院)：食管癌。病理報告(2020年1月20日 河北省故城縣醫(yī)院)：食管鱗癌。完善檢查后，建議予以患者行放療治療，遂自2020年1月27日，患者行放療治療，總共28次，化療過程順利?；颊呷赃M(jìn)食哽噎，為求進(jìn)一步治療，入住衡水市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科。分別于2020年3月20日、2020年4月13日、2020年5月—8日、 2020年6月1日、2020年6月25日、2020年7月16日，予患者行化療治療，予以多西他賽注射液(80 mg d1)+氟尿嘧啶注射液(泵96H 2.5 mL/h)(1g)+注射用順鉑(凍干型)(40 mg d1～2),患者化療周期結(jié)束出院?；颊哂?020年8月20日行規(guī)律復(fù)查后，療效評價： 疾病穩(wěn)定?，F(xiàn)患者主因進(jìn)食哽噎癥狀加重入院，現(xiàn)主癥：進(jìn)食哽噎，胸部正中堵悶不適，納差。查體：舌質(zhì)淡白、苔白膩、有瘀斑，脈弦滑。心肺查體未見明顯異常,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,雙下肢無水腫。中醫(yī)診斷:噎膈病(瘀血阻膈證)西醫(yī)診斷:食管鱗癌放療后(食管中下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，入院予患者西藥對癥治療同時，予以中醫(yī)針刺外治療法以改善噎膈癥狀，選取具有活血化瘀功效的穴位為主，主穴：天突、天鼎、內(nèi)關(guān)、膈俞、上脘、中脘、下脘、血海、氣海、膻中、乳根、承滿、膏肓、肺俞、心俞、身柱、足三里穴，配穴：脾俞、肝俞穴，手法：毫針刺，平補平瀉法，每日1次；予患者治療14 d后，患者訴胸部正中堵悶癥狀緩解，可少量進(jìn)食半流食。繼續(xù)予患者針刺治療14 d后，于上述穴位中加以期門、梁門、肝俞、腎俞穴，患者訴胸部堵悶癥狀消失，偶可進(jìn)食包子等食物。經(jīng)治療28 d后，患者癥狀緩解出院。

俞云教授根據(jù)多年經(jīng)驗及對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論研究，認(rèn)為頸段可取天窗、人迎、扶突、氣舍、大杼、風(fēng)門、大椎、身柱、中府穴;中段可取膻中、乳根、承滿、膏肓、肺俞、心俞穴;下段可取期門、梁門、肝俞、腎俞[4]穴。天突穴距離食管較近，針刺天突穴可使患者吐出大量痰涎黏液。而食管癌患者出現(xiàn)進(jìn)食哽噎癥狀一是由于腫瘤本身使食管變窄，二是由于食管黏液分泌增多，稽留于食管，影響進(jìn)食。天突穴可有效促進(jìn)食管黏液排出，減少黏液分泌，從而改善噎膈狀態(tài)。采用上腹部的巨闕、上脘、中脘、梁門等穴，可改善消化系統(tǒng)功能，同時采用增強機(jī)體免疫能力的穴位，如大椎、身柱、足三里、血海穴，提高機(jī)體的抗癌能力，促進(jìn)食管蠕動功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

綜上所述，通過辨證選穴針刺治療食管癌所致的噎膈，癥狀可得到一定程度緩解，這只是中醫(yī)治療食管癌噎膈的一種方法，還有很多方法值得去探究。隨著時代的變化，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，這些頑疾也會逐漸得到有效的控制，中醫(yī)治療技術(shù)也會得到越來越廣泛的應(yīng)用，將會取得越來越耀眼的成績。