張慧慧 梁 媛 楊 東 伍建林

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 (遼寧 大連 116001)

原發(fā)性鼻腔鼻竇血管肉瘤(sinonasal angiosarcomas，SNA)十分少見，惡性程度極高，占所有鼻竇道惡性腫瘤的0.1%，在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上均無特異性，早期不易診斷多誤診。截至2015年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道該腫瘤不足20例，本文報告1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男性，60歲，2021年1月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性左側(cè)鼻塞，不伴流涕、鼻出血等。自按“鼻炎”服抗炎藥無明顯緩解。同年3月患者自覺左側(cè)鼻塞加重呈持續(xù)性，伴膿涕、鼻出血，略感頭痛、頭暈，左側(cè)上頜竇區(qū)面部腫脹并按壓疼痛，左上區(qū)牙齦間斷腫痛。同年6月入住我院進(jìn)一步診治，?？茩z查(見圖1)：左側(cè)上頜竇區(qū)面部腫脹，局部皮膚顏色加深，呈暗紫色，壓痛，左上區(qū)牙齦腫痛。鼻中隔向右側(cè)偏曲，雙側(cè)中鼻道見荔枝樣新生物，左側(cè)中鼻道見少許血跡，左側(cè)下鼻道見灰褐色新生物。既往史，自述睡眠打鼾近30年，無憋氣、憋醒，晨起有口干，嗅覺下降5年余。

圖1 查體見左側(cè)上頜竇區(qū)面部腫脹，局部皮膚顏色加深，呈暗紫色，上區(qū)牙齦腫痛。圖2 CT骨窗示左側(cè)上頜竇各壁骨質(zhì)不同程度侵蝕破壞，病灶局部向外突出。圖3 MR增強(qiáng)示左側(cè)上頜竇-中鼻道內(nèi)病灶增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，并向外突破竇壁結(jié)構(gòu)。圖4 HE鏡下（x100）示腫瘤由不同程度異型性的內(nèi)皮細(xì)胞形成不規(guī)則的互相吻合的血管腔。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué) CT診斷：應(yīng)用 SomatomDefinionAS64排CT機(jī)，患者取仰臥位，行鼻竇 CT 掃描，掃描參數(shù)：120kV，35mA，矩陣512mm×512mm，層厚0.6mm，螺距0.8，通過骨窗及軟組織窗進(jìn)行觀察，獲取鼻竇軸位、矢狀及冠狀位CT圖像。

MRI檢查：應(yīng)用西門子Verio 3.0T磁共振掃描儀，設(shè)置T1WI序列的掃描參數(shù)(TR：700ms；TE：9.8ms；間隔：0.3mm；層厚：3.0mm)、T2WI 序列(TR：3000ms；TE：41ms；間隔：0.3mm；層厚：3.0mm)，獲取軸位、冠狀及矢狀位MR圖像。在此基礎(chǔ)上，靜脈注射釓雙胺注射液(0.1mL/kg，2.5mL/s)，行T1WI 序列的增強(qiáng)掃描，獲取軸位和冠狀位圖像。

1.2.2 病理學(xué)檢查 組織學(xué)：標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,取材，脫水、包埋、切片及HE染色，最后通過光鏡觀察。

免疫組化：采用全自動免疫組化儀EnVision兩步法所用抗體Ki-67購于Roche公司，CD31、CD34、CK、vimentin、SMA抗體均購于中杉金橋公司。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)鼻竇CT顯示(見圖2)，左側(cè)上頜竇-中鼻道內(nèi)見密度增高影，界限不清，左側(cè)上頜竇各壁骨質(zhì)不同程度侵蝕破壞，病灶局部向外突出。MRI平掃與增強(qiáng)(見圖3)，左側(cè)上頜竇-中鼻道內(nèi)見團(tuán)塊狀T1WI稍低、T2WI等、稍高信號影，DWI呈高低混雜信號影，病灶內(nèi)見斑片狀T1WI高信號影，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，大小約4.2cm×4.4cm×6.6cm，并向外突破竇壁結(jié)構(gòu)，鄰近硬腭、軟腭可見條狀明顯強(qiáng)化影。

PET-CT(外院)：右側(cè)顱骨、肩胛骨，第7胸椎及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。放射性核素分布增強(qiáng)，考慮轉(zhuǎn)移所致。故經(jīng)影像及臨床專家會診，決定行活檢及介入治療。

2.2 介入治療及病理所見患者入院1周后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流血不止，轉(zhuǎn)介入科行鼻出血動脈栓塞+左側(cè)上頜竇腫物穿刺活檢術(shù)。病理HE染色(見圖4)：腫瘤由不同程度異型性的內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，形成不規(guī)則的互相吻合的血管腔，形成乳頭狀或彌漫浸潤；內(nèi)皮細(xì)胞較大，呈梭形、立方形或不規(guī)則形，胞漿較少。免疫組化：CD31(+)、CD34(+)、Ki-67 index 30%、CK(-)、vimentin(+)、SMA(-)。最終病理診斷：左側(cè)鼻腔鼻竇血管肉瘤(病理號202117295)。

3 討 論

3.1 臨床及影像學(xué)特點(diǎn)血管肉瘤是源自血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的罕見惡性腫瘤，僅占所有軟組織肉瘤的1%～2%，是軟組織肉瘤中侵襲力最強(qiáng)的亞型之一[1]。它分為繼發(fā)性和原發(fā)性，前者主要包括放療誘導(dǎo)的血管肉瘤、局部淋巴水腫相關(guān)的血管腫瘤等，后者病因不明確，少數(shù)與遺傳疾病相關(guān)[2]，目前大多學(xué)者認(rèn)為血管肉瘤與化學(xué)輻射物質(zhì)接觸、外傷慢性感染等有關(guān)[1-2]。血管肉瘤可發(fā)生任何部位，如頭頸部、心臟、骨、乳腺、肝及其他臟器等，其中以頭面部皮膚最常受累[1,3-4]。雖然鼻腔鼻竇血管較豐富，但原發(fā)性SNA僅占所有鼻竇道惡性腫瘤0.1%[5]。SNA可發(fā)生于任何年齡，以男性中老年人多見，常單側(cè)發(fā)病，發(fā)生于鼻竇者以上頜竇為主[6]。本例患者為60歲男性，主要發(fā)生于左側(cè)上頜竇，但病灶范圍廣泛并延伸侵及多個部位。

人體中鼻腔鼻竇解剖學(xué)位置隱蔽，患者早期臨床癥狀不明顯或無特異性，主要為鼻塞、流涕、頭痛等普通癥狀，隨著診疾病進(jìn)展和病變增大并侵及周圍軟組織及骨質(zhì)，患者臨床癥狀加重并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。本例患者早期僅表現(xiàn)間斷鼻塞，自行服藥無緩解，后病情進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞、頭暈、面部腫脹、牙齦腫痛等癥狀而入院就診，經(jīng)?？茩z查考慮為腫瘤性改變。

CT和MRI檢查可很好顯示病灶位置及范圍，鄰近骨質(zhì)破壞及鄰近其他結(jié)構(gòu)的受侵程度等，增強(qiáng)時病灶顯著不均勻強(qiáng)化。SNA臨床及影像表現(xiàn)并沒有特異性，故術(shù)前不易診斷。本例為左側(cè)上頜竇-中鼻道惡性占位，伴鄰近結(jié)構(gòu)受侵，骨質(zhì)呈溶骨性破壞或侵蝕性破壞，病灶侵及范圍大，腫瘤經(jīng)左側(cè)鼻竇、上頜竇向下侵犯硬軟腭、向前侵犯面部皮下軟組織等，增強(qiáng)見病灶顯著不均勻強(qiáng)化，初步考慮為血管源性惡性腫瘤。

3.2 病理特點(diǎn)病理學(xué)與免疫組學(xué)檢查是診斷鼻腔鼻竇血管肉瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理學(xué)檢查多是通過鼻內(nèi)窺鏡檢查和活檢來完成，由于SNA系血管源性腫瘤，大體上柔軟、易碎，手術(shù)易造成大出血等并發(fā)癥[5]，加之多數(shù)確診較晚，因此手術(shù)切除難度很大。病理HE染色顯示腫瘤細(xì)胞多是不同程度異型性的內(nèi)皮細(xì)胞，可表現(xiàn)為從分化很好到分化很差，需要與黑色素瘤、癌及其他類型的肉瘤鑒別。血管肉瘤常由非典型內(nèi)皮細(xì)胞排列的分支和吻合的乳頭狀血管腔和伴有壞死和鐵血纖維素沉積的纖維間質(zhì)組成[7]；免疫組化上，腫瘤細(xì)胞對波形蛋白、CD34、CD31、Fli-1和FVIII-RA呈陽性反應(yīng)，且Ki-67>10%表明具有較高的增殖活性[5-6]。波形蛋白陽性有利于肉瘤和癌的鑒別，CD31、CD34分別是血管內(nèi)皮分化、間葉組織來源的標(biāo)志，90%血管肉瘤CD31表達(dá)陽性[5-6]。本報告患者的免疫組化為CD31(+)、CD34(+)、Ki-67 index 30%均支持診斷為鼻腔鼻竇血管肉瘤。

3.3 鑒別診斷及治療SNA在臨床上罕見，且臨床和影像表現(xiàn)缺乏特異性，容易和鼻腔鼻竇血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮增生、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽部血管纖維瘤、毛細(xì)血管瘤、組織血腫、上皮樣血管瘤、惡性黑色素瘤等相鑒別[8-9]。如：(1)鼻竇鼻腔血管內(nèi)皮乳頭狀增生：也是罕見的血管源性腫瘤，傾向侵犯鄰近骨組織，影像特征不典型，MRI呈團(tuán)塊狀混雜T2WI高信號影，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。病理診斷是其明確診斷金標(biāo)準(zhǔn)，顯微鏡下示血管內(nèi)皮肥大、乳頭狀增生類似與血管肉瘤的鏡下表現(xiàn)，但是血管內(nèi)皮乳頭狀增生局限于血管間隙，且乳頭狀結(jié)構(gòu)與血栓相關(guān)，無壞死和實(shí)性區(qū)域等[8]。后者屬良性腫瘤，準(zhǔn)確診斷有助于避免過度治療。(2)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：好發(fā)于中年男人，生長速度快、具有局部破壞性趨勢、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，但組織學(xué)上屬于上皮源性良性腫瘤。CT上多表現(xiàn)鄰近骨受壓移位、骨質(zhì)吸收變薄或增生硬化，腫物內(nèi)可出現(xiàn)典型“氣泡”征等，MRI增強(qiáng)可出現(xiàn)柵欄狀和腦回征中等不均勻強(qiáng)化[9]，雖屬良性腫瘤，但手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)、惡變，因此術(shù)中務(wù)必做到一次性徹底切除病灶。(3)鼻咽部血管纖維瘤[10-11]：亦稱為青春期鼻咽纖維血管瘤，好發(fā)于10～25歲青春期男性，多生長在腭孔的上方、延伸到周圍的組織，早期表現(xiàn)單側(cè)鼻塞和鼻出血，繼而頭痛、雙側(cè)鼻塞及視力改變，發(fā)病機(jī)制不明確，大多學(xué)者認(rèn)為與腫瘤的雄性激素依賴性相關(guān)。影像表現(xiàn)為腫瘤實(shí)性成分呈明顯較均勻強(qiáng)化，大者內(nèi)可見出血、壞死、囊性及鈣化，小者可呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，未見典型流空效應(yīng)。首先方法是手術(shù)，目前主流方法為鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)，術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥為大出血，因此禁忌取活檢。(4)毛細(xì)血管瘤[12]：是鼻竇區(qū)常見的血管源性腫瘤，任何年齡均可發(fā)病，最常見的組織類型為小葉毛細(xì)血管瘤，病變由叢狀或小葉狀分布的毛細(xì)血管簇和周圍肉芽組織、慢性炎性細(xì)胞組成，與具有侵襲性血管腫瘤有重疊的組織學(xué)和免疫表型。不典型的毛細(xì)血管瘤的血管腔隙周圍SMA陽性的肌周皮細(xì)胞圍繞是與鼻腔鼻竇惡性腫瘤的重要鑒別點(diǎn)。(5)鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤：來源于鼻腔呼吸黏膜的樹狀突黑色素細(xì)胞的一種惡性腫瘤，占所有黑色素瘤不到1%，占所有鼻竇道惡性腫瘤4%～8%，惡性及侵襲力高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期臨床癥狀不典型，晚期可出現(xiàn)復(fù)視和視力下降等。MRI診斷準(zhǔn)確性、特異性高，表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號。免疫組化中S-100具敏感性高，HMB45具特異性高[13-14]。但是對于不典型黑色素瘤，MRI影像表現(xiàn)為T1WI等、低信號，T2WI稍高、高信號，需要與其它惡性腫瘤鑒別，如血管肉瘤等。

SNA惡性程度高，易早期發(fā)生血流、淋巴轉(zhuǎn)移，盡早擴(kuò)大根治切除手術(shù)聯(lián)合放療是血管肉瘤首選方法，但是由于鼻腔鼻竇病變部位深及周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，完全徹底切除腫瘤并獲得陰性切緣比較困難，放療對血管肉瘤敏感[15]，根據(jù)患者是否轉(zhuǎn)移及身體指征，也可以聯(lián)合化療。除了常規(guī)的手術(shù)、放化療外，靶向治療和免疫治療的相關(guān)研究也在進(jìn)行中，并取得不錯的進(jìn)展。