于春宇 姜盼盼 孫智勇,* 楊江濤 辜清泉 吳莉萍 毛久忠

1.朝陽市婦幼保健計劃生育服務中心 (北京 122000)

2.深圳愛灣醫(yī)學檢驗實驗室 (廣東 深圳 518000)

3.深圳罕見病代謝組學精準醫(yī)學工程研究中心 (廣東 深圳 518000)

短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(short-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，SCADD)是由于短鏈酰基輔酶A脫氫酶(short-chain acyl-CoA dehydrogenase，SCAD或ACADS)基因缺陷造成的一種脂肪酸氧化代謝障礙疾病[1]。近年來隨著串聯(lián)質譜新生兒疾病篩查的廣泛開展，大部分無臨床癥狀SCADD嬰幼兒通過新生兒篩查被發(fā)現(xiàn)[2-3]?；蚍矫妫珹CADS突變檢測是確診SCADD的金標準。生化方面，血液中丁酰肉堿(butyrylcarnitine，C4)和尿液中乙基丙二酸(ethylmalonic acid，EMA)升高是本病的主要特點[3]。C4與EMA可通過新生兒篩查干血片氨基酸及?；鈮A和尿有機酸譜檢測，但尿中乙基丙二酸升高并非SCADD的特異性改變，也會出現(xiàn)在戊二酸血癥II型和線粒體病種[4]。因此，通過血串聯(lián)質譜篩查配合尿有機酸檢測和基因測定可以對SCADD精準診斷。

1 對象與方法

1.1 病例對象先證者，女，二胎，孕37周剖腹產, 出生體重2800g，出生后母乳喂養(yǎng)，有時吐奶，大便正常，因黃疸和嚴重病毒性感染來院治療。家族史：父母非近親婚配，身體健康，同胞哥哥，9歲，身體健康；家族中無類似疾病病史，否認家族遺傳性疾病病史。體格檢查：患兒2個月6天時，體格檢查顯示精神反應好，可豎頭片刻；體重5公斤，頭圍39.5厘米，身長60厘米；面色發(fā)黃，哭鬧時皮膚發(fā)花，下肢及背部散在片狀青斑；余項檢查無明顯異常。

1.2 檢測方法

1.2.1 常規(guī)檢測 新生兒篩查常規(guī)三項(PKU，CH，CAH)，血常規(guī)，血生化，血氨及超聲檢測。

1.2.2 氨基酸及?；鈮A譜檢測 采集足跟血制備的干血斑濾紙片，送深圳愛灣醫(yī)學檢驗實驗室通過串聯(lián)質譜法(LC-MS/MS)進行氨基酸及?；鈮A譜檢測，并對可疑患者進行復查確認。

1.2.3 尿有機酸檢測 可疑患兒留取新鮮尿液制備尿濾紙片，送深圳愛灣醫(yī)學檢驗實驗室通過氣相色譜-質譜(GC-MS)檢測尿液中有機酸水平，并進行復查確認。

1.2.4 基因檢測 經醫(yī)學倫理審核以及患兒法定監(jiān)護人知情同意，采集可疑患兒及父母和同胞哥哥外周血2mL，運用外顯子捕獲測序技術對先癥者及家庭成員的進行基因檢測，按照ACMG遺傳變異解讀規(guī)范進行篩選和注釋可疑的突變，尋求證據(jù)，得出突變的致病性結論。

1.3 治療與隨訪患兒至北京大學第一醫(yī)院門診進行復診，行藥物及飲食干預，間隔2～3月門診隨訪。

2 結 果

2.1 可疑患兒常規(guī)檢測醫(yī)院行血常規(guī)檢測顯示中性粒細胞數(shù)、中性粒細胞比率、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降，淋巴細胞數(shù)、淋巴細胞比率、單核細胞數(shù)、單核細胞比率和紅細胞體積分布寬均升高，見表1。血生化檢測顯示血清總蛋白、球蛋白和血鈉偏低，γ-谷氨?；D肽酶、白/球比例、總膽紅素、直接膽紅素、直接膽紅素、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶和血鉀均偏高，見表2。血氨檢測38.00(9～47μmol/L)，顯示正常。新生兒疾病篩查常規(guī)三項(PKU、CH、CAH)結果正常，超聲心動圖顯示房間隔缺損。

表1 血常規(guī)報告異常指標

表2 血生化檢測異常指標

2.4 基因檢測在患兒ACADS基因發(fā)現(xiàn)c.164C>T/c.431C>T復合雜合突變，其中c.164C>T為已知致病突變，c.431C>T為意義未明突變。在父親ACADS基因檢測到c.164C>T雜合突變以及UGT1A1基因c.211G>A雜合突變(Crigler- Najjar綜合征)，父親是c.164C>T突變攜帶者。在母親和哥哥ACADS基因檢測到c.431C>T雜合突變，是c.431C>T突變攜帶者，見表5。至此，家系遺傳模式確定，見圖1，c.431C>T突變等級也從意義未明升級為疑似致病突變，父母雙方均為ACADS基因致病突變攜帶者，導致患兒在ACADS基因形成復合雜合突變，確診為短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥。

圖1 遺傳模式。圖2 SCADD診斷流程。

2.2 氨基酸及?；鈮A譜檢測血串聯(lián)測定結果顯示丁酰肉堿(C4)及丁酰肉堿/乙酰肉堿(C4/C2)，丁酰肉堿/丙酰肉堿(C4/C3)比值升高，見表3；提示可能為短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥，異丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥或乙基丙二酸尿癥，建議尿液有機酸分析，必要時基因分析進一步病因檢查。

表3 酰基肉堿譜檢測

2.3 尿有機酸檢測串聯(lián)質譜結果顯示乙基丙二酸-2特異性指標倍數(shù)偏高，見表4?？紤]短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥或乙基丙二酸腦??；建議聯(lián)系家長進行基因分析，進一步確認病因。

表4 尿有機酸譜檢測

表5 家系基因檢測結果

2.5 治療與隨訪患兒予以左卡尼汀(0.5g/d)、伊可新(1粒/d)、復合維生素B(1粒/d)、維生素B2(10mg/d)、整腸生(0.25g/d)等對癥支持治療治療，正常喂養(yǎng)。母親予以愛樂維或金施爾康(1粒/d)和左卡尼汀(0.5g/d)口服。3個月后復診，患兒智力、運動正常，肌張力正常，但有營養(yǎng)不良、貧血、缺鐵等情況，另外給患兒和母親予以蛋白琥珀酸鐵補充用于改善相應，囑其定期對方復查。至此，使用貫穿組學技術對患兒實現(xiàn)精準診療并獲得到及時干預和良好預后，疾病診斷流程，見圖2。

3 討 論

短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(SCADD)臨床癥狀缺乏特異性，從嬰兒期的致命失代償性代謝性酸中毒到無癥狀個體均存在，嚴重程度不一。目前已報道患者中，有癥狀和無癥狀病例各占50%左右。對于有癥狀患者，不同發(fā)病年齡會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。新生兒期SCADD以肌張力低下和黃疸異常為主要共同特征；早發(fā)型患者的臨床癥狀比較復雜，包括發(fā)育遲滯、肌張力下降、癲癇、低血糖、喂養(yǎng)困難、嘔吐等各種癥狀；晚發(fā)型SCADD患者通常出現(xiàn)在兒童期或青少年期，大多伴有神經系統(tǒng)癥狀，包括發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、畸形和自閉癥等。隨訪中發(fā)現(xiàn)，與無癥狀患者相比，有癥狀患者的預后情況較差，其中約40%表現(xiàn)出語言、運動技能遲緩和智力發(fā)育障礙[5-7]。本例患兒出生臨床表現(xiàn)正常，但在遺傳代謝性疾病篩查過程中發(fā)現(xiàn)?；鈮A譜(C4、C4/C2、C4/C3)指標異常，臨床懷疑存在遺傳代謝病的可能性，隨即對其進行病因診斷。

在我國僅有部分地區(qū)將此病列入新生兒疾病常規(guī)篩查項目，篩查指標沒有完全涵蓋血?；鈮A和尿有機酸及基因測定。新生兒遺傳代謝病篩查檢測到C4 ，C4/C3，C4/C2指標異常，這3個指標異常會提示至少3種疾病，分別為異丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥，乙基丙二酸腦病，短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥[16]。通過進一步行尿液有機酸譜測定乙基丙二酸指標異常才能排除異丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥。至此，對患者再行ACADS 基因測定，完成短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥精準診斷。但美國也曾報道過 1例SCADD 患兒血C4和尿乙基丙二酸含量均在正常范圍內，通過基因分析檢測到c.625G>A/c.511 C>T復合雜合突變，進而確診為SCADD[8]。如果在新生兒篩查階段進行氨基酸及?；鈮A譜和基因聯(lián)合篩查，可以降低漏篩，漏診的情況。

短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(SCADD)治療尚無統(tǒng)一共識，目前文獻報道中大部分病例治療的主要通過改善臨床癥狀，低脂飲食，可適當補充肉堿或維生素B2(核黃素)，避免長時間禁食[9-12]。急性發(fā)作期，可靜脈給予10%葡萄糖溶液，速率為8～10mg/(kg·min)或者口服葡萄糖液一直分解代謝[13]。對于補充肉堿治療一直存在爭議，通過攝入左旋肉堿增加C4代謝，減少尿EMA排出的可行性及有效性仍需被證實[14]。本例患兒由于處在新生兒哺乳期，因此在治療中不僅針對患兒采取了補充肉堿、核黃素等方式，還給予母親肉堿等補充用以改善患兒的癥狀，取得了較好的效果。