陳廷洪

作者單位：213000 江蘇常州，常州市新北區(qū)三井人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

糖尿病是以高血糖為特征的臨床常見慢性代謝性疾病，多見于中老年群體，持續(xù)高血糖狀態(tài)可損傷腎臟、心臟、眼部、血管等組織器官，引發(fā)一系列并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康造成不利影響［1］。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）為糖尿病常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要原因之一，臨床特征主要為腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎小球硬化、尿白蛋白排泄增加等［2］。DN 具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)腎損傷并及時(shí)給予治療對(duì)改善預(yù)后有重要意義，可使患者病情穩(wěn)定于早期，延緩腎病進(jìn)展，因此尋找早期診斷DN 的標(biāo)志物對(duì)疾病防治意義重大［3］。持續(xù)微量白蛋白尿?yàn)樵缙贒N 的顯著特征，尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）可直接反映腎小球早期損傷，檢測(cè)mALB 可有效預(yù)測(cè)和評(píng)估DN 并發(fā)癥及死亡［4］。有研究表明，血液高凝狀態(tài)、脂代謝異常等在糖尿病血管病變的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）、三酰甘油（triglycerides，TG）有助于早期識(shí)別DN 風(fēng)險(xiǎn)因素［5］。本研究將HbAlc、TG、mALB 應(yīng)用于2020 年2 月—2022 年3 月本院收治的36 例DN 患者早期檢測(cè)中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇2020 年2 月—2022 年3 月本院收治的70 例糖尿病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)24 h 尿清蛋白排泄率（24 hour urinary albumin excretion rate，UAER）分為單純糖尿病組（DM 組；34 例，UAER＜30 mg/24 h）、DN 組（36 例，30 mg/24 h≤UAER≤300 mg/24 h）；另外選擇同期30 名健康體檢者作為對(duì)照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 糖尿病患者均符合2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)制定并發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：空腹/餐后血糖≥7.0/11.1 mmol/L，HbAlc＞0.065；②DN 組患者根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最終確診；③ 患者均無(wú)精神、意識(shí)、神志、言語(yǔ)等方面功能障礙，可較好進(jìn)行溝通和交流；④ 均簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并高血壓疾病者；② 合并全身嚴(yán)重感染者；③ 合并高血壓性腎病、先天性腎病等其他腎臟疾病者；④ 近2 周應(yīng)用腎毒性藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；⑤ 精神、智力、視聽語(yǔ)等功能異常，影響溝通交流者；⑥ 臨床資料不完善者；⑦ 有檢測(cè)禁忌證者；⑧ 中途退出研究者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理審批（審批號(hào)：20220830），所有檢測(cè)和治療均獲得過(guò)患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象均行HbAlc、TG、mALB 檢測(cè)，囑受檢者禁食12 h，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，于次日清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 管靜脈血，1 管置入含生化促進(jìn)分離膠的真空管內(nèi)，以3 400 r/min（離心半徑為11 cm）離心10 min，應(yīng)用東芝TBA120 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TG 水平，另1 管置入乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetra-acetic acid，EDTA）抗凝管內(nèi)，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀及高效液相色譜法檢測(cè)HbAlc 水平。囑患者排空晨尿，并飲水300 mL，收集24 h 尿液，采用甲苯作為防腐劑，以3 000 r/min（離心半徑為11 cm）離心10 min，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀和免疫比濁法檢測(cè)mALB。

1.3 觀察指標(biāo) ① 比較DM 組、DN 組、對(duì)照組的HbAlc、TG、mALB 水平差異。各指標(biāo)正常參考值范圍：TG為0.56～1.69 mmol/L，mALB為0～20 mg/24 h，HbAlc 為0.045～0.063，各項(xiàng)指標(biāo)超過(guò)正常參考值范圍上限即判定為陽(yáng)性。② 繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）并計(jì)算ROC 曲線下面積（area under ROC curve，AUC）以及HbAlc、TG、mALB 單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DN 組和DM 組患者病程比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 各組的一般資料比較

2.2 各組HbAlc、TG、mALB 水平比較 DN 組的HbAlc、TG、mALB 水平均明顯高于DM 組和對(duì)照組，各組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 各組HbAlc、TG、mALB 水平比較（±s）

表2 各組HbAlc、TG、mALB 水平比較（±s）

注：HbA1c 為糖化血紅蛋白，TG 為三酰甘油，mALB 為尿微量白蛋白，DN 為糖尿病腎病，DM 為單純糖尿?。慌cDM 組比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)（例） HbAlc TG（mmol/L）mALB（mg/24 h）DN 組 36 0.095±0.020 ab 2.51±0.73 ab 53.69±6.78 ab DM 組 34 0.073±0.017 b 1.26±0.46 b 13.25±3.51 b對(duì)照組 30 0.059±0.013 0.76±0.11 9.25±2.04 F 值 15.326 18.145 21.514 P 值 0.001 0.001 0.002

2.3 HbAlc、TG、mALB 單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN的診斷效能 HbAlc、TG、mALB 聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.905〔95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）為0.357～3.458〕，對(duì)早期DN 診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為92.15%、90.35%、91.07%，均明顯高于單獨(dú)檢測(cè)（均P＜0.05）。見表3。

表3 HbAlc、TG、mALB 單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN 的診斷效能

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率不斷上升，現(xiàn)已成為影響人類健康的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。DN 為糖尿病的一種常見微血管并發(fā)癥，也是ESRD 的第二大誘因，具有較高的致殘率和病死率，給患者家庭和社會(huì)均帶來(lái)嚴(yán)重危害。糖尿病患者持續(xù)高血糖可造成腎臟代謝異常，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而引發(fā)腎損傷，若不及時(shí)診斷治療，隨病情進(jìn)展可引發(fā)尿毒癥、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。因此尋找敏感的標(biāo)志物用于早期診斷是防治DN 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

DN 早期多表現(xiàn)為腎小球損傷，可對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率造成一定影響，因此臨床多通過(guò)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)判斷患者的腎損傷程度。目前臨床多應(yīng)用血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者腎小球?yàn)V過(guò)率，但上述指標(biāo)可受較多因素影響，即使腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常值的50%，BUN、SCr 水平仍可能處于正常參考值范圍內(nèi)，因此常規(guī)腎功能檢查難以對(duì)早期腎損傷的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

mALB 為一種小分子蛋白質(zhì)，可有效反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，為評(píng)價(jià)早期腎損傷的敏感指標(biāo)，也是衡量機(jī)體腎功能的常規(guī)指標(biāo)［7］。健康人群體內(nèi)，腎小球?yàn)V過(guò)膜可濾過(guò)大部分蛋白質(zhì)，mALB 可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，因此尿液中的白蛋白含量極低，通常不超過(guò)20 mg/L。而糖尿病患者由于長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，非酶糖?；俾试黾?，血液黏度上升，導(dǎo)致缺氧，造成腎血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變［8］。同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素等物質(zhì)，改變腎小球毛細(xì)血管張力，使其處于高濾過(guò)狀態(tài)，損傷腎小球?yàn)V過(guò)膜，對(duì)其濾過(guò)功能造成一定影響，導(dǎo)致白蛋白濾過(guò)量逐漸增多，隨病情發(fā)展可形成蛋白尿，引發(fā)腎損傷［9］。本研究結(jié)果顯示，DN 組的mALB 水平與DM 組和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，mALB 對(duì)早期DN 的診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為71.36%、70.65%、71.08%，與以往研究結(jié)果基本一致［10-11］。因此檢測(cè)患者的mALB 水平對(duì)評(píng)價(jià)腎小球損傷程度有一定價(jià)值，可為臨床早期DN 診斷提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

HbAlc 為血紅蛋白內(nèi)具有特殊結(jié)構(gòu)分子和葡萄糖非酶化結(jié)合形成的一種物質(zhì)，其形成過(guò)程較緩慢，結(jié)合量與人體內(nèi)葡萄糖含量呈正相關(guān)，且結(jié)合后性質(zhì)較穩(wěn)定，不容易發(fā)生解離，基本不會(huì)受到短期內(nèi)血糖波動(dòng)的影響，因此可特異性反映機(jī)體近1～2 個(gè)月的血糖水平［12-13］。若HbAlc 水平過(guò)高，則提示患者近期處于持續(xù)的高血糖狀態(tài)，可對(duì)血液輸氧能力造成一定影響，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟缺氧缺血，增加腎小球?yàn)V過(guò)壓力，從而提高DN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。此外，當(dāng)機(jī)體處于持續(xù)的高血糖環(huán)境下，大量蛋白質(zhì)可因非酶糖基化反應(yīng)速率升高而加速轉(zhuǎn)變，使蛋白質(zhì)出現(xiàn)不可逆糖化，糖化后蛋白質(zhì)功能異常，在糖尿病患者器官損傷中發(fā)揮重要作用。HbAlc 不僅能反映糖尿病患者的糖代謝狀態(tài)，還可有效反映其腎損傷嚴(yán)重程度，HbAlc 水平升高可使血液內(nèi)氧化血紅蛋白減少，加重腎臟缺氧缺血狀態(tài)，由于微血管灌注不足，可使腎臟周邊血流減少，增加腎小球?yàn)V過(guò)壓及濾過(guò)膜的通透性，促使mALB 漏出率升高［15］。本研究結(jié)果顯示，DN 組HbAlc 水平較DM 組和對(duì)照組高，對(duì)早期DN 診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為65.32%、64.12%、64.78%，提示HbAlc 在早期DN 診斷中有一定價(jià)值，可有效反映機(jī)體腎損傷嚴(yán)重程度。

DN 患者多存在血脂異常，長(zhǎng)時(shí)間高血糖可造成脂蛋白脂肪酶功能下降，導(dǎo)致TG 水平上升，繼而引起血管壁損傷，通過(guò)改變腎小球基底膜磷酸酯成分，可促使基底膜通透性增加，導(dǎo)致腎小球硬化［16］。有研究表明，脂質(zhì)代謝紊亂可引發(fā)機(jī)體腎損傷，且血脂異常在DN 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，尤其在DN 早期多出現(xiàn)高血脂［17］。本研究結(jié)果顯示，DN 組患者的TG 水平明顯高于DM 組和對(duì)照組，TG 對(duì)早期DN 診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為62.15%、60.85%、61.34%，提示TG 在早期腎損傷監(jiān)測(cè)中有一定意義，可作為DN 早期預(yù)警的參考指標(biāo)。HbAlc、mALB、TG 均為檢測(cè)腎損傷的標(biāo)志物，可在一定程度上反映腎損傷嚴(yán)重程度，但單獨(dú)應(yīng)用的敏感度和特異度不高，且容易受到感染、血壓等因素影響，造成檢測(cè)準(zhǔn)確度較低。本研究結(jié)果顯示，HbAlc、TG、mALB 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN 診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度均較單項(xiàng)檢測(cè)高，提示上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)利于提高對(duì)早期DN 的診斷效能，可更好地判斷糖尿病患者腎損傷嚴(yán)重程度，為后續(xù)干預(yù)提供可靠依據(jù)，臨床可聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，以減少漏診和誤診，獲得更高的診斷效能。

綜上所述，HbAlc、TG、mALB 在早期DN 檢測(cè)中均有一定價(jià)值，3 種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有利于提高對(duì)早期DN 的診斷效能，便于臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎損傷及判斷病情嚴(yán)重程度，為臨床制定治療方案提供指導(dǎo)意見。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突