劉淑芬 張萍 胡秀華 張鳳華

作者單位：201318 上海，上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院檢驗科

膽道感染包括膽囊炎和膽管炎，是臨床常見的腹腔內(nèi)感染性疾病，如果治療不當，可能危及生命。目前臨床主要通過外科手術(shù)解除膽道梗阻，同時聯(lián)合抗菌藥物治療［1］?？咕幬锏脑缙诟深A(yù)對膽道感染的治療具有重要作用，但是由于抗菌藥物的不規(guī)范使用容易導致治療失敗，因此明確致病微生物種類及性質(zhì)對合理應(yīng)用抗菌藥物有指導作用［2］。本研究通過回顧并分析上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院2018 年1 月—2021 年12 月收治的膽道感染患者的臨床特征、細菌分布及藥敏試驗結(jié)果，旨在為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院2018 年1 月—2021 年12 月收治的131 例確診膽道感染患者作為研究對象，根據(jù)年齡將患者分為中青年組（≤60 歲，29 例）和老年組（＞60 歲，102 例）。剔除同一患者細菌培養(yǎng)重復結(jié)果，真菌培養(yǎng)未納入本研究分析。

1.1.1 納入標準 膽道感染膽汁培養(yǎng)陽性患者，膽道感染診斷標準符合2021 版急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。① 癥狀：右上腹包塊、疼痛和（或）壓痛；② 體征：發(fā)熱和（或）寒顫、黃疸，伴或不伴Murphy 征陽性；③ 實驗室檢查：炎癥指標異常，如白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）升高或降低、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、肝功能異常（膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高）；④ 影像學檢查：膽囊影像學異常表現(xiàn)，膽管擴張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等。上述癥狀和體征滿足至少兩項聯(lián)合實驗室檢查與影像學檢查即可診斷。

1.1.2 排除標準 膽道定植患者即單純膽汁培養(yǎng)陽性，但不符合以上診斷標準。

1.1.3 倫理學 本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)本院倫理審批（20220930）。

1.2 儀器與試劑 Bact/Alert 3D 全自動細菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)和VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)以及配套試劑均購自法國生物梅里埃公司；藥敏紙片購自英國Oxoid 公司；哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基以及麥康凱培養(yǎng)基由上海伊華公司生產(chǎn)。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》［3］操作。抽取所有研究對象膽汁3～5 mL，立即置入無菌培養(yǎng)管或直接注入血培養(yǎng)瓶，送至檢驗科進行細菌培養(yǎng)。接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板后，在35 ℃、5～10% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)或Bact/Alert 3D全自動細菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)培養(yǎng),陽性報警后轉(zhuǎn)種。多種細菌感染時，對每種分離細菌進行鑒定及藥敏試驗。質(zhì)量控制菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923 及ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC35218 及ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，由上海市臨床檢驗中心提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示。檢驗水準為α＝0.05。采用WHONET 5.6 軟件進行病原菌分布與藥敏結(jié)果分析統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入膽道感染患者131 例，其中男性50 例，女性81 例；平均年齡（69.2±13.6）歲。老年組102 例，占77.9%，平均年齡（75.2±2.8）歲；中青年組29 例，占22.1%，平均年齡（51.6±8.3）歲。131 例膽汁培養(yǎng)陽性患者中有膽結(jié)石伴膽道感染患者82 例，非膽結(jié)石伴膽道感染患者18 例，惡性腫瘤（膽囊癌、胰腺癌、膽道癌）患者15 例，其他（糖尿病、急性胰腺炎等）患者16 例。

2.2 膽汁培養(yǎng)菌種分離鑒定 131 例膽道感染患者中共分離出159 株細菌，其中128 例患者為單種細菌感染（占97.7%），2 例患者為2 種細菌混合感染（占1.5%），1 例患者為3 種及以上細菌混合感染（占0.8%）。159 株分離細菌中革蘭陰性（Gram negative，G-）菌91 株（占57.2%），革蘭陽性（Gram positive，G+）菌68株（占42.8%）。G-桿菌中以腸桿菌目細菌為主，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌及弗氏枸櫞酸桿菌，占G-桿菌的69.2%；G+菌中以腸球菌屬為主，主要以糞腸球菌、屎腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌多見，占G+菌的82.4%。病原菌分布及構(gòu)成見表1。

表1 159 株膽汁分離患者病原菌的分布及構(gòu)成

2.3 藥敏試驗結(jié)果分析

2.3.1 G-桿菌耐藥性分析 主要分離細菌大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率較高（53.3%），對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率分別為30.0%、30.0%、20.0%；肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率較高，耐藥率均低于20.0%；陰溝腸桿菌對二代、三代頭孢菌素的耐藥率均高于40.0%。其中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大腸埃希菌檢出9 株，檢出率為30.0%，產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌檢出1 株，檢出率為12.5%；耐碳青霉烯類腸桿菌目占比1.3%，均為大腸埃希菌。見表2。

表2 膽汁培養(yǎng)主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性比較

2.3.2 G+球菌耐藥性分析 屎腸球菌對氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率均高于糞腸球菌，糞腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率高于屎腸球菌；鶉雞腸球菌對左氧氟沙星和氨芐西林的耐藥率均為12.5%，鉛黃腸球菌對抗菌藥物的敏感率較高（100.0%）。除鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌外，未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株。見表3。

表3 膽汁標本主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

3 討論

生理性膽汁的產(chǎn)生、分泌、儲存和消耗通過人體膽道系統(tǒng)完成，通常是無菌的。當出現(xiàn)膽道結(jié)石或狹窄等病理改變時，致病菌在膽道內(nèi)生長繁殖引起感染，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎甚至危及生命的膽管炎［4］。李松財?shù)龋?］研究表明，年齡增加、既往膽道手術(shù)史、惡性膽道疾病均為發(fā)生膽道感染的危險因素。本研究結(jié)果顯示，年齡增長會增加膽道感染的風險，患者集中在60～80 歲年齡段，臨床可針對膽道感染的危險因素進行有效干預(yù)，重視老年膽道疾病患者的基礎(chǔ)護理及專科護理，以控制和降低感染的發(fā)生。

明確致病性微生物是治療膽道感染的關(guān)鍵，疑似患者在經(jīng)皮手術(shù)或內(nèi)鏡等治療措施實施前，應(yīng)常規(guī)進行膽汁培養(yǎng)，定期分析和了解病原菌譜對指導膽道感染的早期經(jīng)驗性用藥至關(guān)重要［6-7］。本研究結(jié)果顯示，本院檢出導致膽道系統(tǒng)感染的病原菌中，G-菌占比為57.2%，G+菌占比為42.8%，檢出率為前5 位的細菌依次為大腸埃希菌（18.9%）、糞腸球菌（13.8%）、屎腸球菌（12.0%）、肺炎克雷伯菌（10.1%）、陰溝腸桿菌（5.7%）。與國內(nèi)外相關(guān)研究報道的菌種分布具有一定差異［8-12］。本研究也顯示，膽道感染患者中存在2.3%的混合感染，類似研究表明，同一樣本中存在多種微生物生長并不少見，在膽管炎患者中表現(xiàn)尤為明顯［13-14］，膽汁培養(yǎng)的微生物多樣性可能與研究對象的選擇、納入和排除標準的差異以及微生物實驗室厭氧菌培養(yǎng)條件有關(guān)［15］。本研究由于送檢及培養(yǎng)條件受限等因素影響厭氧菌檢出，后續(xù)將進一步增加對厭氧菌膽道感染的研究。

本研究中連續(xù)4 年的藥敏試驗結(jié)果可見，本院膽汁分離的G-桿菌除對常用廣譜青霉素、頭孢菌素（除四代外）的耐藥率較高外，對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星均具有可接受的耐藥率，對亞胺培南、美羅培南、慶大霉素和阿米卡星的敏感率均在80.0%以上。近年來耐碳青霉烯類的腸桿菌目細菌呈快速上升趨勢，本研究中引起膽道感染的耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌檢出比例為1.3%，均分離于腫瘤科，與患者長期使用抗菌藥物有關(guān)。其他G-桿菌對抗菌藥物的耐藥率均低于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的2014—2019 年膽汁標本藥敏試驗數(shù)據(jù)［10］，與本院臨床抗菌藥物管理有效相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，膽汁標本分離G+菌主要為糞腸球菌和屎腸球菌，兩者合計占所有細菌的25.8%，且均對利奈唑胺和萬古霉素敏感。值得關(guān)注的是，鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌的檢出率分別為5.0%、4.4%，對萬古霉素存在Van C 基因［16］，具有低水平萬古霉素耐藥特性，在菌種鑒定和藥敏試驗過程中應(yīng)反復確認，避免操作錯誤。相關(guān)研究表明，在參照抗菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物的同時，還應(yīng)注意依據(jù)抗菌藥物代謝及藥效動力學特點，關(guān)注具有良好膽道穿透特性的抗菌藥物在膽道感染治療中能否轉(zhuǎn)化臨床療效［17］，選擇氟喹諾酮類藥物作為高入膽藥物時，應(yīng)考慮左氧氟沙星，我們依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）最新版本的腸球菌屬U 組判讀折點，對于膽汁標本是否適用有待進一步探討。

有研究表明，對疑似膿毒性休克或高度可能為膿毒癥者，應(yīng)立即輸注抗菌藥物，最好在識別后1 h內(nèi)完成，因此參照本地區(qū)病原譜和耐藥現(xiàn)狀選擇抗菌藥物尤為重要［17］?？咕幬镞x擇還應(yīng)注意依據(jù)藥物代謝及效應(yīng)動力學特點，關(guān)注具有良好膽道穿透特性的抗菌藥物在膽道感染治療中的能否轉(zhuǎn)化臨床療效［18］，特別對具有顯著個體間和個體內(nèi)藥代動力學差異的危重患者，應(yīng)以治療藥物監(jiān)測為導向確定抗菌藥物劑量，達到治療性抗菌藥物暴露［19］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突