馮延平 袁亞敏 李 莉 何佩娜 楊 梅

1.平頂山學院醫(yī)學院，河南平頂山 467000；2.平頂山學院第一附屬醫(yī)院，河南平頂山 467000

2017年7月，國務院辦公廳發(fā)布《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，明確了附屬醫(yī)院的臨床教學主體職能[1]，提出要醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展[2]。2020年9月，國務院辦公廳發(fā)布《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》，進一步提出夯實高校附屬醫(yī)院人才培養(yǎng)主陣地，教育、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門要醫(yī)教協(xié)同加強和規(guī)范高校附屬醫(yī)院管理[3]。醫(yī)教協(xié)同概念重啟，標志著醫(yī)學教育回歸本質(zhì)，是國家進行醫(yī)療體制改革的重要舉措[4-5]。本研究聚焦醫(yī)教協(xié)同視角，對高校附屬醫(yī)院建設現(xiàn)狀、支持政策等進行整體分析，探討其建設和運行中存在的問題，研究發(fā)展對策。

1 從醫(yī)學教育的內(nèi)涵要求和國內(nèi)外醫(yī)教協(xié)同實踐成效兩個視角對醫(yī)教協(xié)同概念再認識

1.1 醫(yī)教協(xié)同是醫(yī)學實踐特性的內(nèi)在要求

醫(yī)學是一門實踐性和應用性很強的學科，要確保合格醫(yī)學人才走向臨床崗位，醫(yī)學的性質(zhì)要求醫(yī)學人才培養(yǎng)必須以崗位勝任力為導向，做好基礎與臨床的結合、理論與實踐的結合，將臨床教育貫穿到醫(yī)學院校教育全過程[6]。因此，綜合性大學的醫(yī)學院（部）創(chuàng)辦并發(fā)展附屬醫(yī)院、建設校外臨床基地，是醫(yī)學學科建設的必然要求[7]。

1.2 醫(yī)教協(xié)同是國內(nèi)外醫(yī)學教育改革創(chuàng)新的成功經(jīng)驗

從國際經(jīng)驗看，醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)醫(yī)學人才是國際主流態(tài)勢。以美國為例，其醫(yī)療和醫(yī)學教育水平在全球領先，據(jù)《美國新聞與世界報道》公布的“2021—2022年度美國最佳醫(yī)院排行榜”，全美排名前十的綜合醫(yī)院中，其中八家為醫(yī)學院校的直屬醫(yī)院，查閱其對應醫(yī)學院校在全美的綜合排名，也均在全美前20名，這表明附屬醫(yī)院與醫(yī)學院在實力提升方面相輔相成[8]。

從國內(nèi)醫(yī)教協(xié)同實際效果看，《2021中國醫(yī)院排行榜》（復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布版本）顯示：全國醫(yī)院綜合排名在前20名的，其中19家為高校直屬醫(yī)院；綜合排名前50的醫(yī)院，其中44家為高校直屬醫(yī)院。國內(nèi)醫(yī)教協(xié)同的實踐也同樣表明附屬醫(yī)院與醫(yī)學院在實力提升方面相輔相成[9]。

2 當前高校與其附屬醫(yī)院醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育中存在的問題

聚焦醫(yī)教協(xié)同視角，本研究認為作為人才培養(yǎng)主陣地的附屬醫(yī)院，在校院醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展中仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)和問題。

2.1 協(xié)調(diào)機制和管理體制問題

高校附屬醫(yī)院的科學運行和建設發(fā)展是醫(yī)教協(xié)同的重要內(nèi)涵，也是推動醫(yī)教協(xié)同的現(xiàn)實途徑和重要環(huán)節(jié)[10]，但當前附屬醫(yī)院的布局設置、管理體制和運行調(diào)控同醫(yī)教協(xié)同的本質(zhì)要求契合度仍不夠高。其主要影響因素：①政府層面對附屬醫(yī)院管理宏觀協(xié)調(diào)作用仍需進一步發(fā)揮。省級、市級政府層面，建立了由衛(wèi)生、教育、財政等部門參加的醫(yī)學教育部門協(xié)同聯(lián)動機制，但統(tǒng)籌解決難點問題的功能作用仍需進一步發(fā)揮，尤其對醫(yī)學教育創(chuàng)新改革處于深水區(qū)而醫(yī)學高校自身又無力解決的附屬醫(yī)院合理設置和管理體制理順工作，推動步伐遲緩。②高校對附屬醫(yī)院管理體制不理順的問題仍一定程度存在。目前，非直屬附屬醫(yī)院甚至少數(shù)直屬附屬醫(yī)院與高校沒有隸屬關系，高校對其干部任免參與度低、話語權不高[7，11-13]，導致在實際工作中，高校對這類附屬醫(yī)院管理，在一定程度上執(zhí)行力和執(zhí)行效果得不到保障，對附屬醫(yī)院的優(yōu)勢教學資源優(yōu)化整合難度較大，附屬醫(yī)院臨床各學科與大學基礎醫(yī)學學科之間交叉融合不夠[14]。③具有醫(yī)學教育的高校章程中大學對附屬醫(yī)院管理范圍和權限模糊。收集全國83所具有醫(yī)學教育的綜合性大學章程進行分析，對附屬醫(yī)院的管理建設僅有中山大學章程中有單獨章節(jié)表述，其余大學僅有極為簡單的表述或未涉及[11]。這表明高校和附屬醫(yī)院管理權限和范圍不夠明確，相互支持促進、醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展尚缺乏管理制度體系支撐。

2.2 院校協(xié)同問題

當前校院醫(yī)教協(xié)同仍面臨著多方面的困難。①高校與附屬醫(yī)院目標差異成為醫(yī)教協(xié)同的內(nèi)在阻力。大學的首要目標是培養(yǎng)人才，而醫(yī)院的目標主要是救死扶傷、治療保健，二者目標差異易造成醫(yī)院決策者平衡醫(yī)、教、研三者關系時出現(xiàn)搖擺，成為校院高效協(xié)同內(nèi)在的阻力。②高?；A醫(yī)學教學與附屬醫(yī)院臨床教學尚沒有做到無縫銜接和有機融合。不少地方高校對基礎醫(yī)學與臨床教學的統(tǒng)籌管理存在較多掣肘因素[15-17]，臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的緊密聯(lián)系被分解，醫(yī)學院與各臨床學院間關系離散，大大削弱了醫(yī)教協(xié)同的效果。③大學與附屬醫(yī)院學科建設和科研合作關系不夠緊密。高校同其附屬醫(yī)院的關系，主要是一種以學科建設、科研合作為基礎的學科指導協(xié)作關系[18]，但受管理體制影響，大學學科建設理念在附屬醫(yī)院滲透執(zhí)行不夠，科研合作有效溝通不暢，校院之間教學理念、方式、模式方面融合度仍存在一些問題，優(yōu)勢互補效應不夠明顯[10]。

2.3 附屬醫(yī)院設置以及建設中存在的問題

目前我國醫(yī)學院校附屬醫(yī)院管理模式多樣，水平參差不齊，建設中存在諸多問題，成為制約培養(yǎng)高水平醫(yī)學人才的瓶頸。①直屬附屬醫(yī)院數(shù)量不足。實踐表明，直屬醫(yī)院模式是目前醫(yī)學院校與附屬醫(yī)院最優(yōu)管理模式，在此模式下，附屬醫(yī)院是大學的組成機構，由高校垂直管理，但是目前不少地方醫(yī)學院校直屬附屬醫(yī)院數(shù)量不足，甚至有極少數(shù)沒有真正的直屬附屬醫(yī)院[19]。比較典型的如首都醫(yī)科大學只有一家直屬附屬醫(yī)院[19]，又如云南省有醫(yī)學類專業(yè)招生的高校18所，附屬醫(yī)院56所，其中僅有9所是直屬附屬醫(yī)院，其余47所都是非直屬附屬醫(yī)院[17]。②高校對附屬醫(yī)院的設置存在數(shù)量不足與數(shù)量過多并存的結構性矛盾。目前，教育部尚未就高校辦多少家附屬醫(yī)院做出明確規(guī)定，導致一方面，1999年教育部公布《面向21世紀教育振興行動計劃》后，應用型醫(yī)學院校迅速擴招，這部分高校隨招生規(guī)模擴大，附屬醫(yī)院數(shù)量不足，難以滿足臨床教學需要[20]；而另一方面一些高校濫掛附屬醫(yī)院牌子，數(shù)量配置超出教學需要，管理不嚴格，出現(xiàn)一些亂象。③部分附屬醫(yī)院教學意識、師資隊伍薄弱。醫(yī)院層面存在重醫(yī)療、輕教學的傾向。一些地方高校附屬醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院、教學部、教研室三級教學管理體系，但教學質(zhì)量控制機制不健全[17]，“執(zhí)行-監(jiān)督-改進-跟蹤”持續(xù)改進機制缺失。同時，也存在部分醫(yī)院臨床教師總量不足，臨床教師對現(xiàn)代醫(yī)學教育理念和方法的掌握十分有限[21]。

3 對策建議

針對當前醫(yī)教協(xié)同中存在的問題，一方面，政府層面要聚焦目標，為醫(yī)教協(xié)同發(fā)展創(chuàng)造良好的政策和制度環(huán)境。另一方面醫(yī)學高校應積極作為，將醫(yī)教協(xié)同推向更高水平。

3.1 政府層面創(chuàng)新體制機制為醫(yī)教協(xié)同創(chuàng)造良好的政策和制度環(huán)境

3.1.1 強化省、市級醫(yī)學教育宏觀協(xié)調(diào)機制，發(fā)揮其綜合統(tǒng)籌、制度設計和推進難點問題解決的重要功能作用 醫(yī)學教育涉及醫(yī)療、教育兩個領域，全面實現(xiàn)新時期國務院提出的醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展目標，必須加強醫(yī)、教兩個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)配合，同時對制度構建也有極高要求，沒有政府參與其中，難以實現(xiàn)醫(yī)改、教改的良性互動。這就迫切需要進一步強化衛(wèi)生、教育、組織、財政等多部門參加的省、市政府醫(yī)學教育多部門協(xié)同聯(lián)動機制，定期召開會議，共同研究完善重大政策，督促實施重要工作，推動解決好提升醫(yī)教協(xié)同工作效率和質(zhì)量中的資金、標準、監(jiān)管等重點難點問題。當前，最為急迫的任務是就高校附屬醫(yī)院的布局設置、管理體制、運行調(diào)控機制、教育教學資源達標以及教學設施建設資金投入作出頂層安排。

3.1.2 理順體制機制 推進醫(yī)學院校和附屬醫(yī)院體制改革，是新一輪醫(yī)學教育創(chuàng)新亟須解決的難點問題，必然涉及部門利益調(diào)整，需要中央政府、地方政府政策的配套支持。改革的重點是通過進一步理順高校與附屬醫(yī)院尤其是直屬附屬醫(yī)院管理關系，加強高校對附屬醫(yī)院的領導，理順附屬醫(yī)院與高校醫(yī)學院的關系，確保雙方權力地位相對協(xié)調(diào)均衡[15，22]。建議適度調(diào)整高校附屬醫(yī)院領導班子的任用機制，適當提升高校對附屬醫(yī)院人事任免的參與權、話語權，適度將附屬醫(yī)院的財、物等權限下放給醫(yī)學高校，使醫(yī)學高校在校院協(xié)同融合發(fā)展中更好發(fā)揮作用，提升高校對附屬醫(yī)院醫(yī)學教育資源優(yōu)化配置能力，將大學的學科建設和教育理念更好地滲透到醫(yī)院各個層面，全面提升校院融合度。在實際操作層面，附屬醫(yī)院領導班子配備征求高校的意見；選拔配備附屬臨床學院班子，由學校選派教學和學生管理經(jīng)驗豐富的同志擔任副院長，負責臨床學院學生和教學管理工作等[23]。通過領導體制改革，有效提升醫(yī)院對教學、科研工作的關注度和推進力度。

3.1.3 建立完善高校和附屬醫(yī)院運行和監(jiān)管制度 一方面，要完善修訂臨床教學基地管理和建設相關制度，加快組織修訂《普通高等醫(yī)學教育臨床教學基地管理暫行規(guī)定》步伐。該規(guī)定于1992年制定發(fā)布，許多條款需調(diào)整優(yōu)化，建議教育、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門按照應國務院關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的要求，對有關內(nèi)容系統(tǒng)修訂，進一步規(guī)范高校附屬醫(yī)院的職責、義務、管理和認定，明確準入標準、準予設置的數(shù)量標準、臨床教學基地建設標準，建立預警、淘汰機制，形成能進能出動態(tài)管理機制，有效激發(fā)附屬醫(yī)院在醫(yī)學人才培養(yǎng)中的主陣地職能[17]。同時，為進一步強化附屬醫(yī)院對臨床教學的主陣地責任，建立配套制度，將醫(yī)學人才培養(yǎng)的質(zhì)量指標納入臨床教學績效考核，并作為衛(wèi)生專業(yè)技術人員醫(yī)療衛(wèi)生職稱晉升評價的重要衡量指標，將臨床基地建設成效與三級醫(yī)院評審與掛鉤。另一方面，教育、衛(wèi)生部門醫(yī)教協(xié)同構建高校臨床教學基地建設監(jiān)管制度，強化對臨床教學基地認定審核、動態(tài)管理和分類評估；有序加快醫(yī)學教育專業(yè)認證工作，通過專業(yè)認證制度，倒逼醫(yī)學院校及其附屬醫(yī)院對照標準，持續(xù)改進，不斷提升臨床實踐教學質(zhì)量。

3.2 加強高校自身建設，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量

3.2.1 加強內(nèi)涵建設，建立完善院校內(nèi)涵發(fā)展的保障體系 高校要牢固樹立內(nèi)涵發(fā)展的鮮明導向，按照《普通高等學校本科專業(yè)類教學質(zhì)量國家標準》要求，全面加強學校內(nèi)涵建設，優(yōu)化配置各種優(yōu)勢教學資源，走實內(nèi)涵發(fā)展之路。以教育質(zhì)量評估認證為重要抓手，對照認證標準，逐條對標改進提升，持續(xù)推動醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量全面提升。切實加強學科建設，圍繞學科定位、學科遠期規(guī)劃、學科體系，在人才培養(yǎng)、科學研究等方面強化內(nèi)涵建設，努力提升核心競爭力。

3.2.2 理順高校院校協(xié)同發(fā)展的附屬醫(yī)院體系和內(nèi)部管理機制 進一步健全完善附屬醫(yī)院體系，根據(jù)人才培養(yǎng)規(guī)模、科學研究和臨床實踐教學需求，積極向上級有關部門匯報，爭取政策支持，大力加強投入，建立科學、合理的附屬醫(yī)院體系，并適度增加直屬附屬醫(yī)院數(shù)量。加強高校對醫(yī)學教育統(tǒng)籌管理，以實化醫(yī)學院（部）職能為改革方向，以保障醫(yī)學教育完整性為目標，建立科學、高效的高校、醫(yī)學部（院）、附屬醫(yī)院醫(yī)學教育管理運行機制，全面提升醫(yī)教協(xié)同契合度和運行效率。修訂大學章程中涉及附屬醫(yī)院管理的內(nèi)容，根據(jù)國家法律法規(guī)和本校章程的基本規(guī)定，補充完善對附屬醫(yī)院的明確要求，修訂完善大學章程，清晰界定高校和附屬醫(yī)院的管理權限和范圍，全面提升協(xié)同能力。

3.2.3 加強高校對附屬醫(yī)院的管理 以打造附屬醫(yī)院醫(yī)學人才培養(yǎng)主陣地為目標，開展攻堅工程，把附屬醫(yī)院臨床教學和科研工作建設納入高校整體發(fā)展規(guī)劃，以目標考核激勵附屬醫(yī)院強化臨床教學功能為重要導向，修訂完善附屬醫(yī)院績效考核和目標考評機制，將教學工作量和人才培養(yǎng)質(zhì)量作為綜合考評的重要內(nèi)容，與臨床教學人員的績效掛鉤，與院長任期目標掛鉤，激活附屬醫(yī)院提升臨床教學、學科建設和科學研究能力和水平的內(nèi)生動力。以提升臨床教學能力為重點，校院協(xié)同，合理設置臨床教學機構、合力打造高水平教學管理隊伍、建立健全教學質(zhì)量閉環(huán)管控體系。

3.3 構建醫(yī)教協(xié)同新機制

3.3.1 理順醫(yī)教協(xié)同管理體系，構建更加規(guī)范化、更遵循醫(yī)學發(fā)展規(guī)律的醫(yī)教協(xié)同管理新模式 高校與醫(yī)院共同履責，共建臨床教學基地，協(xié)同育人，才能確保醫(yī)教協(xié)同產(chǎn)生效益[24]。因此，要以彌合校院目標差異、消除校院“兩張皮”、緊密大學與附屬醫(yī)院關系為重點，在堅持高校統(tǒng)一領導的框架內(nèi)，可適度賦予醫(yī)學院人財物方面相對獨立的管理權，以充分發(fā)揮醫(yī)學院在臨床教學、學科建設、科研工作等方面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和管理醫(yī)學教育的功能，增強基礎醫(yī)學教學和附屬醫(yī)院臨床教學的整體性、系統(tǒng)性聯(lián)系，緊密醫(yī)學院與各臨床學院間關系，全面增強醫(yī)教協(xié)同的協(xié)調(diào)度，為醫(yī)教協(xié)同提供機制保障。

3.3.2 以學科內(nèi)涵建設為紐帶，推動大學基礎醫(yī)學學科與醫(yī)院臨床學科之間交叉融合協(xié)同發(fā)展 實踐證明，大學的學科建設滲透到醫(yī)院的各個層面，可能是目前大學與醫(yī)院的最優(yōu)組合模式[19]。因此，醫(yī)學院校應強化醫(yī)學學科建設辦公室的職能，對校院醫(yī)學學科建設進行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理，圍繞校院學科建設，謀劃學科布局，凝聚校院雙方力量，同心同向推進學科交叉融合和協(xié)同創(chuàng)新。通過兩者在學科建設方面的深度合作，獲得“雙贏”[25]。

3.3.3 高校與附屬醫(yī)院協(xié)同規(guī)范管理，強化臨床教學 統(tǒng)一教學模式，共同參與研究制訂一套科學、合理、規(guī)范的臨床基地教學模式。統(tǒng)一教學過程考核，將臨床基地的教學考評納入學校自身教學考評系統(tǒng)內(nèi)，加強考核結果應用，制訂問題整改方案，抓好整改落實。統(tǒng)一建立臨床師資隊伍，校院共同建立臨床教學師資人才資源庫，制訂嚴格限制標準，嚴格遴選，動態(tài)建庫，打造高質(zhì)量師資隊伍。