杜金霞 鄭艷美 黃 殷 趙 霞 劉曉莉▲

1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核四科，四川成都 610066；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心護(hù)理部，四川成都 610066

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuripsy，TBP）是由結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物經(jīng)血液或淋巴傳至胸膜腔或結(jié)核病灶對(duì)胸膜的直接侵犯所引起[1]。表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、乏力、厭食、胸痛以及呼吸困難等癥狀。研究顯示[2]，30.0%的肺結(jié)核患者易合并發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，其發(fā)生率在肺外結(jié)核病中僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。若結(jié)核性胸膜炎治療不及時(shí)易致使臟層胸膜吸收能力下降，引發(fā)胸膜粘連、肥厚等，也可導(dǎo)致結(jié)核性膿胸，是造成患者胸痛、呼吸功能降低、呼吸困難等癥狀的主要原因[3]。目前結(jié)核性胸膜炎主要的治療方法是在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行尿激酶、胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流等輔助治療。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)這類輔助治療后，常會(huì)出現(xiàn)呼吸相關(guān)臨床癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生活能力影響較嚴(yán)重，長(zhǎng)此以往患者易出現(xiàn)焦慮、憂思等癥狀，造成患者病情出現(xiàn)反復(fù)，不利于其康復(fù)[4]。肺康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者呼吸癥狀，提高呼吸功能，改善肺功能、活動(dòng)耐力和心理狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量，并有助于改善患者的臨床癥狀和焦慮狀況，促進(jìn)患者康復(fù)[5-7]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)肺康復(fù)訓(xùn)練能改善TBP患者預(yù)后，但對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練方式、療效、有效性及安全性進(jìn)行總結(jié)闡述較少。本研究的目的是對(duì)各種促進(jìn)肺功能恢復(fù)方式及臨床效果進(jìn)行綜述，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員安全、有效地開(kāi)展肺康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1 肺康復(fù)訓(xùn)練概述

肺康復(fù)是全面評(píng)估患者和實(shí)施個(gè)體化治療的一種綜合干預(yù)方法，是指通過(guò)長(zhǎng)期的健康指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉及行為干預(yù)等，使肺部疾病患者的身體健康狀況和心理狀態(tài)發(fā)生改變，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)[8]。其目的是減輕臨床癥狀，增加患者機(jī)體活力和功能，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)性的臨床表現(xiàn)。肺康復(fù)不僅能有效改善肺功能，亦可幫助患者增加疾病治療依從性，改善預(yù)后等。不但在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和其他肺部疾病管理的國(guó)際指南中運(yùn)用良好，而且在結(jié)核病指南中也被推薦使用[9]。

2 肺康復(fù)訓(xùn)練方法

2.1 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1 縮唇呼吸鍛煉法[10]患者呈坐姿或站姿，調(diào)整好呼吸節(jié)奏后，選擇胸式或腹式呼吸，用鼻緩慢深吸氣，做吹笛式呼氣。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，時(shí)間為10 min，3～4 次/d。此法可使等壓點(diǎn)向大氣道移動(dòng)，增加小氣道壓力，預(yù)防小氣道出現(xiàn)塌陷而閉塞，利于肺泡殘氣排出，改善換氣。

2.1.2 腹式呼吸鍛煉法[10]患者呈臥位或坐位，囑患者放松全身，用鼻吸氣，用嘴呼氣，一只手放在腹部，一只手放在胸前，吸氣時(shí)使腹部盡量挺起，或在腹部用手加壓，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，將氣盡量呼出。吸氣時(shí)間2 s，呼氣時(shí)間4～6 s，吸氣與呼氣之間時(shí)間比為1∶2或1∶3，呼吸速度為7～8 次/min，剛開(kāi)始練習(xí)時(shí)每日2次，5 min/次，患者熟練后可調(diào)整呼吸速度為10～15 min/次，2～3次/d?；颊哒莆諜M膈吸氣后，可進(jìn)行橫膈肌阻力訓(xùn)練，在其上腹部放置12 kg的沙袋。腹式呼吸鍛煉法可降低呼吸功能消耗，增加肺泡通氣能力，緩解氣促癥狀。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

2.2.1 上肢肌力鍛煉[10-11]患者可使用上肢拉力器做上舉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，拉力器重量0.5～2 kg，第1個(gè)循環(huán)練習(xí)時(shí)，雙手上舉時(shí)吸氣，雙手放下時(shí)呼氣，2～3 min/次，2 次/d，循環(huán)10～20 次。第2個(gè)循環(huán)練習(xí)時(shí)，雙手放于身體兩側(cè)，由上而下滑動(dòng)，上移雙手時(shí)吸氣，下滑雙手時(shí)呼氣，循環(huán)10～20次。第3個(gè)循環(huán)練習(xí)時(shí)，使雙肘屈曲握拳，向斜前方出拳，出拳時(shí)吸氣，收拳時(shí)呼氣，循環(huán)10～20次；第4個(gè)循環(huán)練習(xí)時(shí)，放松全身，慢深呼吸，使呼吸氣之間時(shí)間延長(zhǎng)。訓(xùn)練時(shí)配合呼吸，放松時(shí)吸氣，拉起時(shí)呼氣。因個(gè)體差異，訓(xùn)練需評(píng)估自身承受能力。老年人應(yīng)間歇訓(xùn)練，完成一組訓(xùn)練后，可休息5 min，再進(jìn)行下一項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)后測(cè)心率，在100 次/min以內(nèi)為宜。

2.2.2 下肢訓(xùn)練[12]評(píng)估患者下肢活動(dòng)情況后，為患者制訂最佳訓(xùn)練方案，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)需在空氣清新的室內(nèi)或室外環(huán)境，可從最基礎(chǔ)的散步、爬樓梯過(guò)渡至快走、騎車，隨之過(guò)渡為跑步等活動(dòng)20～60 min/次，3～5次/周，需持續(xù)6～8周。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要由家屬或相關(guān)人員幫助患者做下肢活動(dòng)。

2.2.3 胸腔訓(xùn)練[13]患者呈坐位，吸氣時(shí)向左緩慢轉(zhuǎn)腰，呼氣時(shí)緩慢恢復(fù)原位，吸氣時(shí)緩慢向右轉(zhuǎn)腰，呼氣時(shí)緩慢恢復(fù)原狀，左右各1次為1組，10組/次。

2.3 肺康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)

由于患者病情程度不一，對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的耐受程度強(qiáng)弱各異，需要結(jié)合患者臨床狀況，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、身體狀態(tài)等多種因素，制訂個(gè)體化方案。方案需循序漸進(jìn)，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保證患者安全，出現(xiàn)不適時(shí)立即停止[14]。肺康復(fù)訓(xùn)練給患者帶來(lái)的呼吸功能的調(diào)節(jié)較為短暫，因此出院后需長(zhǎng)期堅(jiān)持。

3 營(yíng)養(yǎng)支持

有研究報(bào)道[15]，營(yíng)養(yǎng)不良是引起結(jié)核病的主要因素之一，且發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高于營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?7.5倍，對(duì)患者肺防御功能和機(jī)體免疫功能影響嚴(yán)重，易使感染不受控制，發(fā)生藥物不良反應(yīng)、疾病復(fù)發(fā)和增加病死風(fēng)險(xiǎn)。合理飲食不僅能增強(qiáng)患者免疫能力，促進(jìn)胸膜組織恢復(fù)，還能調(diào)節(jié)患者情緒和行為，減少并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到臨床治愈目的[16-17]。王志華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療前、后血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CH50等變化明顯，胸腔積液吸收加快，免疫功能增強(qiáng)且肝功能受損發(fā)生率明顯降低，提高了患者治療依從性，可見(jiàn)其重要性。

4 心理治療

由于結(jié)核性胸膜炎患者病程較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行適當(dāng)心理干預(yù)，向患者耐心講解結(jié)核性胸膜炎的治療方案，減輕患者顧慮，保證患者自身情緒和疾病穩(wěn)定，進(jìn)而有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)治療，最終達(dá)到臨床康復(fù)治療的效果[19]。研究結(jié)果顯示[20]，患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)后相比對(duì)照組的57.14%，觀察組優(yōu)良率提高至78.57%，說(shuō)明影響慢性肺疾病患者的主觀感受是其心理狀態(tài)，心理護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善患者負(fù)性情緒及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，可提高患者自我效能和社會(huì)功能。

5 肺康復(fù)訓(xùn)練在結(jié)核性胸膜炎患者肺功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果

5.1 肺康復(fù)訓(xùn)練可幫助結(jié)核性胸膜炎患者肺功能恢復(fù)

肺康復(fù)訓(xùn)練能增加肺活量和吸氧量，有效改善患者呼吸肌功能，并通過(guò)影響循環(huán)和消化系統(tǒng)的功能改善患者健康情況。研究顯示[11]，進(jìn)行正確肺康復(fù)訓(xùn)練，患者呼吸癥狀得到改善，SPO2由住院前的平均87%提高至96%，自覺(jué)呼吸功能障礙明顯改善者占93.3%。肺康復(fù)訓(xùn)練不但能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，保持或改善胸廓的活動(dòng)度，有效增加橫膈肌的活動(dòng)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[21]。還能通暢呼吸道，提高患者的心肺功能和身體素質(zhì)，預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

5.2 肺康復(fù)訓(xùn)練可改善結(jié)核性胸膜炎患者生存質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能

趙皓等[23]研究發(fā)現(xiàn)，早期肺康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)臨床癥狀、日常生活能力下降的危重呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的一項(xiàng)非藥物治療方法，對(duì)呼吸危重的患者康復(fù)過(guò)程具有重要作用，且操作簡(jiǎn)單，安全性高。肺康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者呼吸困難、乏力等癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，改善其運(yùn)動(dòng)耐力，且治療效果可持續(xù)6個(gè)月以上[5]?；颊呱眢w狀態(tài)改善后，心情得以平復(fù)，生活質(zhì)量得到提高[24-25]。

6 肺康復(fù)訓(xùn)練在結(jié)核性胸膜炎患者肺功能恢復(fù)中的有效性及安全性

漆沄等[3]研究發(fā)現(xiàn)，患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV等在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的肺康復(fù)訓(xùn)練治療后，相比治療前均顯著增高。研究顯示[26]，在實(shí)施一項(xiàng)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中，患者突發(fā)房顫，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師檢查與治療，在適當(dāng)休息后，患者恢復(fù)正常并完成了肺康復(fù)。Lu等[27]也通過(guò)對(duì)82例老年COPD急性加重期患者研究，檢測(cè)了早期肺康復(fù)有效性及安全性。研究顯示[3，28]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練都可輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，提高肺部通氣，增強(qiáng)呼吸肌功能，防止呼吸肌過(guò)度疲勞，提高呼吸有效性，在一定程度上減輕呼吸困難，從而促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。多項(xiàng)研究結(jié)果[6，29-32]也證實(shí)了肺康復(fù)可改善患者呼吸困難、改善骨骼肌功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少患者焦慮和抑郁等。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎患者在進(jìn)行藥物治療同時(shí)，可配合肺康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善患者肺功能，改善胸膜厚度等情況，且操作簡(jiǎn)單，而且安全性較高，不會(huì)增加患者的疼痛，更易于日常護(hù)理工作的展開(kāi)。

7 展望

近年來(lái)，肺康復(fù)在結(jié)核性胸膜炎患者的運(yùn)用中逐漸受到重視，積極開(kāi)展肺康復(fù)不僅有利于患者疾病恢復(fù)，還可減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用，提高出院后的社會(huì)適應(yīng)能力和生活能力。目前結(jié)核性胸膜炎患者實(shí)施肺康復(fù)尚有爭(zhēng)議，需要更多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行推廣，使肺康復(fù)訓(xùn)練成為更具科學(xué)性的體系，廣泛應(yīng)用于臨床。